Como fazer toracostomia por tubo e catéter

• Pneumotórax que é recorrente, persistente, traumático, grande, sob tensão ou bilateral

• Pneumotórax em um paciente sob ventilação com pressão positiva

• Grande derrame pleural sintomático ou recorrente

• Enfisema ou derrame parapneumônico complicado

• Hemotórax

• Quilotórax

Contraindicações absolutas

• Nenhum

Contraindicações relativas

• Coagulopatia ou distúrbio hemorrágico (pode requerer hemoprodutos ou fatores de coagulação)

• Infecção cutânea ou de partes moles no local (se possível, deve-se utilizar um local diferente, livre de infecção)

• Posicionamento incorreto do tubo no parênquima pulmonar, na fissura lobar, sob o diafragma ou no tecido subcutâneo

• Bloqueio do tubo devido a coágulos sanguíneos, detritos ou dobramento

• Deslocamento do tubo, exigindo substituição

• Edema pulmonar por reexpansão

• Enfisema subcutâneo

• Infecção do líquido pleural residual ou derrame recorrente

• Laceração pulmonar ou diafragmática

• Neuralgia intercostal devida a lesão do feixe neurovascular abaixo de um arco costal

• Sangramento

• Raramente, perfuração de outras estruturas no tórax ou abdome

• A inserção eletiva de dreno de tórax é mais bem efetuada por um médico treinado no procedimento. Outros médicos podem aliviar o pneumotórax hipertensivo com toracostomia com agulha.

• A colocação do dreno de tórax é um procedimento ambulatorial. Se feita no departamento de emergência, o paciente é então internado.

• A toracostomia por catéter é cada vez mais utilizada para pneumotórax ou derrames de fluxo livre; como os catéteres de menor diâmetro obstruem-se e dobram-se mais facilmente, são preferíveis tubos de maior diâmetro para derrames purulentos e hemotórax. As principais vantagens dos catéteres de menor diâmetro é que são menos dolorosos e não são necessárias suturas após a remoção do catéter.

• Os feixes neurovasculares estão localizados na borda inferior de cada arco costal. Portanto, o tubo deve ser colocado sobre a borda superior do arco costal para evitar danos ao feixe neurovascular.

Anatomia do arco costal

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• Em um paciente respirando espontaneamente, a cabeceira do leito é elevada em 30 a 60° para limitar a elevação do diafragma que ocorre durante a expiração e, assim, diminuir o risco de colocação inadvertida do tubo intra-abdominal.

• O membro superior do lado afetado também pode ser colocado em uma posição sobre a cabeça do paciente ou, do contrário, abduzido.

• A mão pode ser posicionada atrás da cabeça.

Como fazer toracostomia com dr...

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• Preencher o frasco do dreno em selo de água com água estéril e conectá-lo a uma fonte de sucção. Normalmente, utiliza-se um aparelho comercialmente disponível que é conectado à sucção da parede e ao tubo de toracostomia com conectores de plástico.

• O local de inserção pode variar com base no ar ou líquido a ser drenado. Para pneumotórax, normalmente insere-se o tubo no 4º espaço intercostal e, para outras indicações, no 5º espaço intercostal, na linha axilar média ou linha axilar anterior.

• Marcar o local de inserção.

• Preparar a área em e em torno do local de inserção utilizando uma solução antisséptica como clorexidina.

• Cobrir a área com um campo estéril.

• Injetar um anestésico local como lidocaína a 1% na pele, tecido subcutâneo, periósteo do arco costal (do arco costal abaixo do local de inserção) e pleura parietal. Injetar uma grande quantidade de anestésico local em torno do periósteo altamente sensível à dor e pleura parietal. Aspirar com a seringa antes de injetar lidocaína para evitar a injeção em um vaso sanguíneo. Confirma-se o local apropriado pelo retorno de ar ou líquido na seringa anestésica ao entrar no espaço pleural.

• Estimar a profundidade da inserção do tubo de modo que todos os orifícios do tubo estejam dentro do espaço pleural, levando em conta todo o tecido subcutâneo e adiposo, particularmente em pacientes obesos. Anotar ou registrar a marca no tubo que deve então estar visível na pele.

Para inserção de tubo torácico ( ≥ 16 Fr):

• Fazer uma incisão na pele de 1,5 a 2 cm e, então, dissecar o tecido mole intercostal até a pleura, avançando com uma pinça hemostática ou com uma pinça Kelly e abrindo-o. Identificar o arco costal abaixo do local de inserção e mover-se sobre o arco costal para encontrar o espaço pleural acima do arco costal. Em seguida, perfurar a pleura com o instrumento fechado (geralmente indicado por um estalo e/ou diminuição repentina na resistência) e abrir da mesma maneira.

• Usar um dedo para ampliar o trato e confirmar a entrada no espaço pleural e a ausência de aderências.

• Prender o dreno de tórax na extremidade externa.

• Inserir o dreno de tórax, com outra pinça prendendo a ponta, através do trato e direcioná-lo de modo inferoposterior para derrames, ou apicalmente para o pneumotórax, até que os orifícios do tubo estejam dentro da parede torácica.

Para inserção de catéter torácico (≤ 14 Fr):

• Inserir a agulha ao longo da borda superior do arco costal durante a aspiração e avançá-la até o derrame ou pneumotórax.

• Ao aspirar líquido ou ar, remover a seringa da agulha e passar o fio-guia o suficiente para limpar a agulha.

• Remover a agulha, deixando o fio no lugar.

• Fazer uma incisão na pele utilizando um bisturi.

• Passar o dilatador sobre o fio até o espaço pleural.

• Inserir o catéter e seu trocarte sobre o fio, certificando-se de que o último orifício lateral está dentro do espaço pleural.

• Remover o trocarte e o fio-guia.

Para tubo e catéter torácico, após a inserção:

• Suturar o dreno de tórax na pele da parede torácica utilizando um dos muitos métodos de sutura. Uma maneira é utilizar uma sutura em bolsa. Além disso, colocar uma sutura interrompida ao lado do tubo através da incisão e prender a sutura ao redor do tubo. Outro método é substituir uma segunda sutura interrompida através da incisão no outro lado do tubo pela sutura em bolsa e prender também essa sutura ao tubo.

• Colocar um curativo com gaze estéril a base de petróleo para ajudar a selar a ferida ao longo do local.

• Cortar 2 gazes estéreis absorventes até a metade e inseri-las ao redor do tubo.

• Remover o curativo.

• Usar esparadrapo para prender o curativo no local utilizando curativos de pressão. Para melhorar a estabilidade, considerar o uso de esparadrapo para prender a parte externa do tubo ao curativo ou paciente separadamente.

• Conectar o tubo ao dreno em selo de água para evitar a entrada de ar no tórax através do tubo e para permitir a drenagem com ou sem sucção.

• Deve-se obter uma radiografia torácica anteroposterior no leito para verificar a posição do tubo. Se houver preocupações quanto ao posicionamento ou funcionamento do tubo torácico, deve-se obter radiografias posteroanterior e lateral ou TC de tórax.

• Retira-se o dreno de tórax quando a doença para a qual foi inserido desaparece. Com um pneumotórax, a sucção é interrompida e o tubo é conectado apenas ao frasco coletor com selo de água por várias horas para garantir que o extravasamento de ar foi interrompido e que os pulmões permanecem expandidos. Frequentemente, repete-se a radiografia de tórax em 12 a 24 horas após a última evidência de vazamento de ar antes de remover o tubo. Para derrames pleurais ou hemotórax, normalmente remove-se o tubo quando a drenagem é < 100 a 200 mL/dia de líquido seroso.

• A remoção de um dreno de tórax em pacientes sob ventilação mecânica, especialmente aqueles com altas necessidades de oxigênio, ventilação com pressão positiva, doença pulmonar crônica ou maior risco de pneumotórax recorrente, só deve ser feita após consulta com o pneumologista.

• Para remover o tubo, o paciente deve estar semiereto. Após a remoção das suturas, no momento da remoção, solicita-se que o paciente respire fundo e então exale de maneira forçada; o tubo é removido durante a exalação e o local é coberto com gaze de petróleo, uma sequência que reduz a probabilidade de pneumotórax durante a remoção.

• A sutura em bolsa, se inserida durante a colocação do tubo, é fechada e/ou suturas adicionais podem ser necessárias para fechar a incisão.

• Deve-se repetir a radiografia de tórax várias horas após a remoção do tubo torácico. Se nenhum pneumotórax é observado na radiografia após a remoção do dreno de tórax, não há necessidade de outras radiografias de tórax, exceto como ditado por alterações clínicas na condição do paciente.

• Não utilizar um catéter torácico de pequeno calibre (≤ 14 Fr) se houver derrame sanguíneo porque ele pode ser obstruído por coágulos.

• O aparelho de sucção com vedação em selo de água deve ser mantido 100 cm abaixo do paciente para evitar fluxo retrógrado do líquido ou retorno de ar ao espaço pleural.

• Alguns médicos recomendam drenar não mais que 1,5 L de líquido pleural em 24 horas devido à preocupação de causar edema pulmonar por reexpansão. Mas há poucas evidências de que o risco de edema pulmonar por reexpansão seja diretamente proporcional ao volume de líquido removido (1). Assim, é razoável drenar completamente os derrames no momento da inserção do dreno de tórax em pacientes adequadamente monitorados.

• Se a radiografia de tórax mostrar que o dreno de tórax não está dentro o suficiente do tórax e que os orifícios de aspiração no tubo não estão na cavidade torácica, o dreno de tórax precisará ser substituído. Simplesmente avançar o dreno de tórax pode introduzir uma parte do tubo não estéril no tórax.

• Erros comuns de inserção incluem quantidades inadequadas de anestésico local e uma incisão inicial muito pequena.

• Travar a maca antes de inserir o tubo porque a inserção pode exigir bastante força e mover a maca.

• Pode-se utilizar sedação consciente antes do procedimento nos casos selecionados.

• Ao marcar o ponto de inserção, utilizar uma caneta de marcação de pele ou fazer uma marca com caneta de modo que o preparo da assepsia da pele não remova a marca.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.