Constipação

A história da doença atual deve determinar ao longo da vida do paciente a frequência de evacuação, consistência das fezes, necessidade de esforço ou uso de manobras perineais (p. ex., empurrar a parede retovaginal, a região glútea ou o períneo) durante a evacuação e satisfação após a defecação, incluindo a frequência e duração do uso de enemas ou laxantes. Alguns pacientes negam história de constipação, mas quando indagados especificamente admitem gastar de 15 a 20 minutos em cada evacuação. A presença, quantidade e duração do sangramento nas fezes também devem ser questionadas.

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas dos distúrbios causadores, incluindo uma mudança no calibre das fezes ou a presença de sangue (sugerindo câncer) nas fezes. Deve-se procurar também sintomas sistêmicos que sugerem doenças crônicas (p. ex., perda ponderal).

A história clínica deve determinar causas conhecidas, incluindo cirurgia abdominal prévia e sintomas de distúrbios metabólicos (p. ex., hipotireoidismo, diabetes mellitus) e neurológicas (p. ex., doença de Parkinson, esclerose múltipla, lesão medular). O uso medicamentos utilizados, com ou sem prescrição médica, deve ser averiguado, com perguntas específicas a respeito de anticolinérgicos ou opioides.

Realiza-se um exame físico geral procurando por doenças sistêmicas, incluindo febre e caquexia. Massas abdominais devem ser examinadas pela palpação. Deve-se realizar toque retal procurando não só por fissuras, estreitamentos, sangue ou massas (incluindo impactação fecal), mas também para avaliar o tônus de repouso do ânus (o puborretal se “eleva” quando o paciente contrai o esfíncter anal), descida perineal durante simulação de evacuação e sensibilidade retal. Os pacientes com distúrbios na defecação podem apresentar tônus retal de repouso aumentado (ou anismo), descida perineal reduzida (isto é, < 2 cm) ou aumentada (isto é, > 4 cm) e/ou contração paradoxal do puborretal durante a simulação de evacuação.

Alguns achados elevam a suspeita de uma etiologia mais séria da constipação crônica:

• Abdome distendido, timpânico à percussão

• Vômitos

• Sangue nas fezes

• Perda ponderal

• Constipação grave de início recente e/ou piorando em idosos

Alguns sintomas (sensação de bloqueio anorretal, evacuação difícil ou prolongada, necessidade de desimpactação digital), particularmente quando associados a alterações do movimento perineal (isto é, aumento ou diminuição) durante a evacuação simulada, sugerem um distúrbio da evacuação. Um abdome tenso, distendido, timpânico à percussão, particularmente quando há náuseas e vômitos, sugere obstrução mecânica.

A constipação crônica com desconforto abdominal leve associada ao uso frequente de laxantes sugere inércia colônica. A constipação aguda coincidente com o uso de medicamentos constipantes em pacientes sem sinais de alerta sugere que a causa seja o fármaco. A constipação de início recente que persiste por semanas ou ocorre intermitentemente com aumento de frequência ou gravidade, na ausência de causas conhecidas, sugere neoplasia colônica ou outras causas de obstrução parcial. O estiramento excessivo ou prolongado ou defecação insatisfatória, com ou sem digitação anal, sugere um distúrbio defecatório. Os pacientes com impactação fecal podem apresentar cólicas e evacuar um material mucoide ou fecal líquido em torno da massa impactada, mimetizando diarreia (diarreia abundante).

Os pacientes com síndrome do intestino irritável normalmente apresentam dor abdominal com alteração nos hábitos intestinais. Os pacientes com constipação crônica que não atendem os critérios de síndrome do intestino irritável podem ter constipação funcional (1).

O teste é guiado pela apresentação clínica e a história de dieta do paciente.

A constipação com etiologia definida (fármacos, trauma, repouso prolongado no leito) deve ser tratada sintomaticamente sem outros exames. Pacientes com sintomas de obstrução intestinal exigem radiografias do abdome (em posição ortostática e supino), possivelmente enema com contraste solúvel em água para avaliar a obstrução colônica e TC ou radiografia contrastada com bário do intestino delgado (ver também Diagnóstico da obstrução intestinal). Muitos pacientes sem uma etiologia evidente devem fazer colonoscopia e avaliação laboratorial (hemograma, hormônio tireoestimulante, glicemia de jejum, eletrólitos e cálcio).

Exames adicionais geralmente são reservados a pacientes com achados anormais nos testes anteriormente mencionados ou que não responderam a tratamento sintomático. A declaração de posição médica sobre constipação de 2013 da American Gastroenterological Association sugere a tentativa de uso de fibras e/ou laxantes de venda livre. Se esse teste falhar, fazer manometria anorretal (teste de expulsão de balão) para identificar distúrbios do assoalho pélvico e defecação dissinérgica (2). Se a manometria for negativa e a queixa primária for evacuação infrequente, os tempos de trânsito colônico devem ser medidos com marcadores radiopacos (marcadores de Sitz), cintilografia ou cápsula de motilidade sem fio. Em pacientes com constipação crônica, é importante distinguir entre a constipação de trânsito lento (estudo radiopaco de marcador de Sitz anormal) e disfunção muscular do assoalho pélvico (marcadores retidos apenas no colo distal). (Ver também the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060

A dieta deve conter fibras suficientes (normalmente 15 a 20 g/dia) para assegurar um bolo fecal adequado. Fibras vegetais, praticamente indigeríveis e inabsorvíveis, aumentam o bolo fecal. Certos componentes das fibras também absorvem líquidos, tornando as fezes mais macias e facilitando sua passagem. Frutas e vegetais são fontes recomendadas, assim como cereais que contenham farelo. A suplementação de fibras é particularmente eficaz no tratamento da constipação de trânsito normal, mas não é muito eficaz na inércia colônica ou distúrbios defecatórios.

Mudanças comportamentais podem ajudar. O paciente deve tentar fazer o intestino funcionar na mesma hora todos os dias, de preferência 15 a 45 minutos após o café-da-manhã, já que a ingestão de alimentos estimula a motilidade colônica. As tentativas iniciais para um funcionamento intestinal regular e tranquilo podem ser ajudadas por supositórios.

Os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo precisam tratar esse transtorno. Os médicos devem explicar que a evacuação diária não é essencial, que é preciso dar uma chance para o intestino funcionar e que o uso frequente de laxantes ou enemas (> 1 vez a cada 3 dias) impede que o intestino tenha essa chance.

Agentes formadores de volume (p. ex., psílio, policarbofila cálcica, metilcelulose) agem suave e lentamente e são os mais seguros para promover a eliminação. Seu uso apropriado é feito pelo aumento progressivo da dose — de preferência 3 vezes ao dia ou 4 vezes ao dia com muito líquido (p. ex., 500 mL/dia de líquido a mais) no intuito de prevenir a impactação — até a formação de uma massa fecal pastosa. A distensão abdominal pode ser aliviada escalonando gradualmente a dose da fibra alimentar até a dose recomendada ou trocando por uma apresentação de fibra sintética, como a metilcelulose.

Agentes osmóticos contêm íons polivalentes pouco absorvidos (p. ex., magnésio, fosfato, sulfato), polímeros (p. ex., polietileno glicol) ou carboidratos (p. ex., lactulose, sorbitol) que permanecem no intestino, aumentando a pressão osmótica intraluminal e, consequentemente, escoando água para o intestino. O volume aumentado estimula o peristaltismo. Essas substâncias geralmente agem em cerca de 3 horas.

Em geral, os laxantes osmóticos são razoavelmente seguros, mesmo quando utilizados regularmente. Entretanto, o fosfato de sódio não deve ser utilizado para limpeza intestinal, porque em casos raros pode causar falência renal, mesmo após um uso único para preparação intestinal. Estes eventos ocorreram principalmente em idosos, em pacientes com história de doença renal ou nos pacientes em uso de medicamentos que influenciam a perfusão ou a função renal (como diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina II). Além disso, magnésio e fosfato são parcialmente absorvidos e podem ser lesivos em determinadas situações (p. ex., insuficiência renal). Sódio (em algumas preparações) pode causar insuficiência cardíaca. Em doses aumentadas ou quando utilizados por longo tempo, podem interferir no equilíbrio hidroeletrolítico. Outra maneira de preparar o colo para os exames diagnósticos ou a cirurgia, ou algumas vezes para a constipação crônica, é pelo uso de grandes volumes de um agente osmótico balanceado (p. ex., polietilenoglicol com eletrólitos) administrado por via oral ou por sonda nasogástrica.

Catárticos estimulantes ou secretórios (p. ex., fenolftaleína, bissacodila, antraquinonas, óleo de rícino) atuam irritando a mucosa intestinal ou estimulando diretamente a submucosa e o plexo mioentérico. Embora a fenolftaleína tenha sido retirada do mercado nos Estados Unidos após estudos com animais sugerirem que o composto é carcinogênico, não há evidências epidemiológicas de que isso ocorra também em humanos. O bisacodil é um fármaco de resgate efetivo para a constipação crônica. As antraquinonas sena, cáscara sagrada, Aloe vera e ruibarbo são constituintes comuns dos laxantes fitoterápicos e de venda livre. Passam sem serem modificados até chegar ao colo, onde o metabolismo bacteriano os converte às suas formas ativas.

Os efeitos adversos incluem reações alérgicas, depleção de eletrólitos, Melanosis coli e colo catártico. Melanosis coli é uma pigmentação colorretal preto-amarronzada de composição desconhecida. Colo catártico se refere a alterações na anatomia do colo observadas no enema de bário em pacientes em uso crônico de laxativos. O colo catártico pode causar constipação que leva ao uso de mais laxantes e, portanto, mais constipação, criando um círculo vicioso. Não está claro se o colo catártico, que é atribuído à destruição dos neurônios do plexo mioentérico pelas antraquinonas, é causado pelos agentes atualmente disponíveis ou outros agentes neurotóxicos (p. ex., podofilina) que não estão mais disponíveis. Não parece haver aumento no risco de câncer de colo com o uso prolongado de antraquinonas.

Enemas podem ser utilizados, incluindo água da torneira e soluções hipertônicas preparadas comercialmente.

Agentes emolientes (p. ex., docusato, óleo mineral) atuam lentamente para amolecer as fezes, facilitando sua passagem. Entretanto, não são potentes estimuladores da evacuação. Docusato é um surfactante, que permite à água entrar no meio da massa fecal para amolecê-la e aumentar o bolo fecal.

Antagonistas de ação periférica do receptor opioide mu (PAMORA; p. ex., metilnaltrexona, naloxegol e naldemmedina) podem ser utilizados para tratar a constipação induzida por opioides que não resolve com outras medidas. O alvimopan é um antagonista do receptor opioide mu que está disponível para uso hospitalar em curto prazo nos pacientes cirúrgicos para o tratamento do íleo paralítico pós-operatório.

A impactação fecal é tratada inicialmente com enemas de água de torneira seguidos por enemas menores (100 mL) de soluções hipertônicas comercialmente preparadas. Se não funcionar, pode ser necessário proceder à fragmentação e desimpactação manual do bolo fecal. Esse procedimento é doloroso, recomendando-se por isso a aplicação de anestésico local intrarretal e perirretal (p. ex., lidocaína a 5% ou dibucaína a 1%). Alguns pacientes necessitam de sedação.