Visão geral do sangramento gastrointestinal

História da doença atual deve tentar verificar a quantidade e frequência de passagem de sangue. No entanto, a quantidade pode ser difícil de avaliar, porque mesmo pequenas quantidades (5 a 10 mL) de sangue tingem de vermelho-opaco a água do vaso sanitário e pequenas quantidades de sangue vomitado parecem enormes para um paciente ansioso. Contudo, a maioria consegue diferenciar entre traços de sangue, poucos vestígios e coágulos de sangue.

Deve-se perguntar aos pacientes com hematêmese se o sangue passou no início do vômito ou somente depois de uma êmese inicial (ou várias) sem sangue. Além disso, o médico deve fazer perguntas específicas para distinguir entre hematêmese e hemoptise, porque os pacientes podem confundir os dois sintomas.

Deve-se perguntar aos pacientes com sangramento retal se houve passagem de sangue puro, se ele estava misturado com fezes, pus ou muco, ou se o sangue simplesmente revestia as fezes ou papel higiênico. Indivíduos com diarreia sanguinolenta devem ser questionados sobre viagens ou outras possíveis exposições a patógenos gastrointestinais.

A revisão dos sintomas deve incluir desconforto abdominal, perda ponderal, sangramento fácil ou hematomas, resultados de colonoscopias ou endoscopias anteriores e sintomas de anemia (p. ex., fraqueza, cansaço fácil, tonturas).

A história clínica pregressa deve questionar a respeito de sangramento gastrointestinal anterior (diagnosticada ou não diagnosticada); doença inflamatória intestinal, diátese hemorrágica e doença hepática conhecida; e uso de quaisquer fármacos o drogas ilícitas que aumentam o risco de sangramento ou doença hepática crônica (p. ex., álcool).

O exame geral foca nos sinais vitais e outros indicadores de choque ou hipovolemia (p. ex., taquicardia, taquipneia, palidez, sudorese, oligúria, confusão mental) e anemia (p. ex., palidez, sudorese). Os pacientes com sangramentos menores podem simplesmente ter taquicardia leve (frequência cardíaca > 100) ou simplesmente nenhum sinal.

Alterações ortostática no pulso (uma mudança > 10 bpm) ou pressão arterial (queda ≥ 10 mmHg) desenvolvem-se frequentemente após a perda aguda de ≥ 2 unidades de sangue. Entretanto, as medidas ortostáticas são imprudentes em pacientes com sangramento grave porque podem causar síncope e geralmente não têm sensibilidade e especificidade como medida do volume intravascular, especialmente em idosos.

Procuram-se estigmas externos de distúrbios hemorrágicos (p. ex., petéquias, equimoses), assim como sinais de doença hepática crônica (p. ex., aranha vascular, ascite, eritema palmar) e hipertensão portal (p. ex., esplenomegalia, dilatação das veias da parede abdominal).

Um exame de toque retal é necessário para analisar a cor das fezes, massas e fissuras. Realiza-se anuscopia para diagnosticar hemorroidas. Testes químicos de sangue oculto em uma amostra de fezes completam o exame, se não houver sangue em grande quantidade.

Diversos achados sugerem hipovolemia ou choque hemorrágico:

• Síncope

• Hipotensão

• Palidez

• Diaforese

• Taquicardia

• Oligúria

A história e o exame físico sugerem uma origem do sangramento em cerca de 50% dos casos, mas exames confirmatórios são necessários.

A dor epigástrica que melhora com alimentação ou antiácidos sugere doença ulcerosa péptica. Entretanto, muitos pacientes com úlceras sangrantes não apresentam história de dor.

Perda ponderal e anorexia sugerem processo maligno do trato digestório.

Antecedentes de cirrose ou hepatite crônica sugerem varizes esofagianas. Disfagia geralmentesugere câncer ou estenose esofágicos. Vômitos e ânsia antes do sangramento sugerem lesão de Mallory-Weiss no esôfago, embora cerca de 50% dos pacientes com lesões de Mallory-Weiss não apresentem essa história.

Antecedentes de sangramento (p. ex., púrpura, equimoses, hematúria) podem indicar presença de diástase hemorrágica (p. ex., hemofilia, insuficiência hepática).

Diarreia com sangue, febre e dor abdominal sugere colite isquêmica, doença inflamatória intestinal (p. ex., colite ulcerativa, doença de Crohn) ou colite infecciosa (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebíase).

Hematoquezia sugere diverticulose ou angiodisplasia. Sangue vivo no papel higiênico ou na superfície de fezes formadas indica hemorroidas internas ou fissuras; sangue misturado às fezes indica fonte mais proximal. Sangue oculto nas fezes pode ser o primeiro sinal de câncer de colo ou um pólipo, especialmente em pacientes com > 45 anos.

Sangue no nariz ou gotejando posteriormente na faringe sugere causa nasofaríngea.

A presença de angiomas em aranha, hepatoesplenomegalia ou ascite é compatível com hepatopatia crônica e aumenta a possibilidade de varizes esofágicas. Malformações arteriovenosas, em especial de mucosas, indicam telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Telangiectasias de leito ungueal e trato digestório podem indicar esclerodermia ou doença mista do tecido conjuntivo.

Vários testes são feitos para ajudar a confirmar a suspeita diagnóstica;

• Hemograma completo, perfil de coagulação e frequentemente outros testes laboratoriais

• Sonda nasogástrica para todos, exceto aqueles com sangramento retal mínimo

• Endoscopia digestiva alta na suspeita de sangramento digestório

• Colonoscopia para sangramento gastrointestinal inferior (a menos que claramente causado por hemorroidas)

• Às vezes, angiografia para sangramento GI superior e inferior

Deve-se obter o hemograma completo em pacientes com perda sanguínea oculta ou de grande volume. Pacientes com sangramento mais significativo também exigem estudos de coagulação [p. ex., contagem de plaquetas, tempo de protrombina, (TP), tempo de tromboplastina parcial (TPP) e exames de função hepática [p. ex., bilirrubina, fosfatase alcalina, albumina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT)]. Tipagem sanguínea e prova cruzada são feitas se o sangramento for contínuo. A hemoglobina e o hematócrito podem ser repetidos até cada 6 horas em pacientes com sangramento mais significativo.

Lavagem e aspiração nasogástrica devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de sangramento digestivo alto (p. ex., hematêmese, vômitos em “borra de café”, melena, sangramento retal de grande monta). Aspirado nasogástrico sanguinolento indica sangramento alto em atividade, mas cerca de 10% dos pacientes com sangramento digestivo alto não apresentam sangue no aspirado nasogástrico. Presença de material em “borra de café” indica sangramento lento ou que já cessou. Se não houver qualquer sinal de sangramento e houver retorno de bile, a sonda nasogástrica pode ser removida, caso contrário, pode ser mantida em posição para monitorar continuamente eventual retorno do sangramento. O material não bilioso e não sanguinolento é considerado um aspirado não diagnóstico.

Endoscopia digestiva alta (exame de esôfago, estômago e duodeno) deve ser realizada na suspeita de sangramento alto. Já que a endoscopia pode ser terapêutica e também diagnóstica, deve-se realizá-la rapidamente para sangramentos significativos, mas pode ser adiada por até 24 horas, caso o sangramento pare ou seja mínimo. Exames contrastados do trato digestório superior com bário não têm um papel no sangramento agudo; o contraste utilizado pode obscurecer angiografias subsequentes.

Podem ser agudamente necessárias apenas sigmoidoscopia flexível e anuscopia rígida para pacientes com sintomas típicos de sangramento hemorroidário. Todos os outros pacientes com hematoquezia devem ser submetidos à colonoscopia, a qual pode ser realizada eletivamente depois do preparo de rotina, a menos que exista sangramento ativo e contínuo. Nesses pacientes, um preparo rápido (5 a 6 L de solução de polietilenoglicol ministrada via sonda nasogástrica ou pela boca em 3 a 4 horas) geralmente permite visualização adequada.

Angiografia pode ser utilizada para localizar a fonte se não puder ser visualizada com colonoscopia e o sangramento contínuo for suficientemente rápido (> 0,5 a 1 mL/minuto). Alguns angiografistas realizam inicialmente um exame cintilográfico para focar o exame angiográfico, pois a angiografia é menos sensível que a cintilografia. A angiografia é útil no diagnóstico de sangramento digestivo tanto superior como inferior e permite certas manobras terapêuticas (p. ex., embolização, infusão de vasoconstritor). As diretrizes atualizadas de 2023 sobre o tratamento de pacientes com sangramento GI inferior agudo do American Journal of Gastroenterology sugerem angiografia por TC como o teste diagnóstico inicial em pacientes com hematoquezia hemodinamicamente significativa. A decisão de continuar com endoscopia ou angiografia como diagnóstico inicial ou teste terapêutico deve basear-se no estado clínico do paciente e na experiência e infra-estrutura disponíveis no hospital de tratamento.

Angiografia por TC mostrando sangramento gastrointestinal

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O diagnóstico de sangramento oculto pode ser difícil, porque fezes positivas para heme podem ser secundárias a sangramento advindo de qualquer lugar do tubo digestório. Endoscopia é o método preferido, com os sintomas determinando qual segmento (alto ou baixo) deve ser examinado primeiro. Enema opaco com duplo contraste baritado e sigmoidoscopia podem ser utilizados para o trato digestório baixo, quando a colonoscopia não estiver disponível ou o paciente se recusar a ser submetido a ela.

Se os resultados da endoscopia alta e da colonoscopia forem negativos e persistir sangue oculto nas fezes, deve-se considerar seriografia do esôfago, estômago e duodeno com exame completo do intestino delgado, endoscopia do intestino delgado (enteroscopia), enteroscopia capsular (que utiliza uma pequena câmera em forma de pílula que é engolida), exame por coloide marcado com tecnécio ou leucograma e angiografia. A cápsula endoscópica tem valor limitado em um paciente sangrando ativamente.

A principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com sangramento ativo do trato digestório superior é a aspiração de sangue com subsequente comprometimento respiratório. Para sua prevenção, deve-se considerar a entubação endotraqueal nos pacientes com reflexo da tosse prejudicado ou que estejam embotados ou inconscientes, em particular se serão submetidos à endoscopia digestiva alta.

Acesso intravenoso deve ser obtido imediatamente. Catéteres IV curtos de grosso calibre (p. ex., calibre 14 a 16) nas veias antecubitais são preferíveis a um acesso venoso central, a menos que uma bainha grande (8,5 French) seja utilizada. Iniciam-se imediatamente líquidos IV da mesma maneira que para qualquer o paciente com hipovolemia ou choque hemorrágico (ver Reanimação volêmica intravenosa). Adultos saudáveis devem receber soro fisiológico IV em etapas de 500 a 1.000 mL até que os sinais de hipovolemia desapareçam, até o máximo de 2 L (para crianças, 20 mL/kg, podendo-se repetir uma vez).

Pacientes com necessidade de processo contínuo de reposição devem ser transfundidos com concentrados de eritrócitos. As transfusões devem continuar até que o volume intravascular seja restaurado e a partir daí devem ser realizadas para repor o volume de sangue que será perdido. As transfusões em idosos podem ser interrompidas quando o hemoglobina estiver estável ao redor de 8, a menos que o paciente esteja sintomático. Pacientes com sangramento crônico não são geralmente transfundidos, a não ser que o hemoglobina esteja < 7 ou tenham sintomas como dispneia ou isquemia coronariana.

A contagem de plaquetas deve ser monitorada atentamente; a transfusão de plaquetas pode ser necessária quando houver sangramento intenso. Pacientes em uso de fármacos antiagregantes (p. ex., clopidogrel, aspirina) têm disfunção plaquetária, o que com frequência causa aumento do sangramento. A transfusão de plaquetas deve ser considerada quando pacientes em uso desses fármacos tiverem sangramento ativo significativo, embora o fármaco residual circulante (em particular o clopidogrel) possa inativar as plaquetas transfundidas. Se os pacientes estiverem tomando um fármaco antiplaquetário ou um anticoagulante para uma indicação cardiovascular recente, deve-se consultar um cardiologista, se possível, antes da interrupção do fármaco, reverter o fármaco ou fazer uma transfusão de plaquetas.

Se uma transfusão sanguínea significativa for necessária, plaquetas e plasma fresco congelado também devem ser transfundidos juntamente com concentrados de eritrócitos de acordo com os protocolos de transfusão em massa da instituição. Se o paciente tiver coagulopatia, deve-se considerar a correção com plasma fresco congelado ou concentrado de complexo de protrombínico.

A decisão de reverter a terapia anticoagulação ou antiplaquetária de um paciente deve ser tomada com base no risco de sangramento avaliado em relação ao risco de trombose do paciente. As diretrizes atualmente publicadas são incapazes de fornecer diretrizes para o tratamento com plasma fresco congelado, concentrados de complexos de protrombina, ou outros agentes reversores por causa da escassez de evidências na literatura (ver também o documento 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period da American College of Gastroenterology & Canadian Association of Gastroenterology).

Um inibidor da bomba de prótons (IBP) IV pode ser iniciado nos casos de possível sangramento GI superior e deve ser utilizado se uma úlcera gastroduodenal for confirmada como a fonte do sangramento.

Utiliza-se octreotida (um análogo sintético da somatostatina) em pacientes com suspeita de sangramento por varizes. Administra-se octreotida como um bolus IV de 50 mcg, seguido de infusão contínua de 50 mcg/hora.

O sangramento gastrointestinal cessa de modo espontâneo em cerca de 80% dos pacientes. O restante dos casos requer algum tipo de intervenção. Terapia específica depende do local de sangramento. Intervenção precoce para o controle do sangramento é importante para diminuir a mortalidade, em particular nos indivíduos idosos.

Para úlcera péptica, trata-se o sangramento contínuo ou ressangramento com coagulação endoscópica (com eletrocoagulação bipolar, escleroterapia, sondas térmicas ou clipes) (ver o documento 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding) da American Journal of Gastroenterology. Pode-se utilizar pó hemostático como um agente temporizador, especialmente para úlceras pépticas ou câncer. Vasos visíveis em uma úlcera e que não estejam sangrando também são tratados. Se o tratamento endoscópico não interromper o sangramento, a endoscopia digestiva alta deve ser repetida. Se a reintervenção falhar, pode-se tentar embolização angiográfica do vaso sangrando, ou cirurgia é necessária para cobrir o local do sangramento. A embolização angiográfica tem maior taxa de sangramento recorrente do que a cirurgia, mas tem a vantagem de menor taxa de complicações e menor tempo de internação hospitalar. Se o paciente tiver sido submetido a tratamento medicamentoso contra doença ulcerosa péptica, mas apresentar sangramento recorrente, o cirurgião poderá fazer ao mesmo tempo uma cirurgia de redução de acidez.

Pode-se tratar sangramento varicoso ativo com bandagem endoscópica, escleroterapia ou derivação portossistêmico intra-hepático transjugular (1).

Sangramento gastrointestinal inferior intenso e contínuo causado por divertículos ou angiomas pode ser às vezes controlada colonoscopicamente por clipes, eletrocautério, coagulação com sonda de aquecimento ou injeção com adrenalina diluída (ver the American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline). Se esses métodos não forem efetivos ou não estiverem disponíveis, angiografia com embolização ou infusão de vasopressina podem ser efetivas. Entretanto, visto que a circulação colateral para o intestino é limitada, técnicas angiográficas incorrem em risco significativo de isquemia ou infarto intestinal, a menos que utilizadas técnicas de cateterização seletivas. Na maioria dos estudos, a taxa de complicações é < 5%. A infusão de vasopressina produz um índice de sucesso em torno de 80%, no que diz respeito à interrupção do sangramento, mas este sangramento pode recorrer em cerca de 50% dos pacientes. Existem também riscos de hipertensão e de isquemia coronariana. Além disso, a angiografia pode ser utilizada para localizar a fonte de sangramento de modo mais preciso.

Os pólipos podem ser removidos com alça ou cauterização.

Pacientes com sangramento contínua (requerendo > 6 unidades de transfusão) podem ser submetidos à cirurgia, mas a localização do local de sangramento é muito importante. Se não for possível localizar o sangramento, recomenda-se a realização de uma colectomia subtotal. A hemicolectomia cega (sem identificação pré-operatória do local do sangramento) apresenta taxa de mortalidade muito maior do que a ressecção segmentar dirigida, e pode não remover o local de sangramento; a taxa de ressangramento é 40%. Contudo, a avaliação deve ser rápida para que uma cirurgia não seja desnecessariamente postergada. Em pacientes que receberam > 10 unidades de concentrado de eritrócitos, a taxa de mortalidade é de cerca de 30%.

O sangramento hemorroidário ativo ou crônico cessa espontaneamente em muitos casos. Pacientes com sangramento refratário são tratados via anuscopia com ligadura elástica, injeções, coagulação ou cirurgia.

1. 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023