Dor monoarticular e periarticular

A história da doença atual deve focalizar o local da dor, manifestação (p. ex., abrupta, gradual), se o problema é novo ou recorrente e se houve dor em outras articulações no passado. Padrões temporais (p. ex., persistente versus intermitente), sintomas associados (p. ex., edema) e fatores exacerbados e atenuantes (p. ex., atividade) e qualquer trauma passado ou recente na articulação deve ser considerado. Deve-se perguntar aos pacientes sobre contato sexual sem proteção (indicando risco de doenças sexualmente transmissíveis), doença prévia de Lyme e possível picada de carrapatos em áreas onde a doença de Lyme é endêmica.

A revisão dos sistemas pode fornecer pistas de doenças sistêmicas. A revisão dos sistemas deve procurar sintomas extra-articulares das doenças originais, incluindo febre (infecção, algumas vezes artrite induzida por cristais), uretrite (artrite gonocócica ou artrite reativa), exantema ou eritema conjuntival (artrite, espondilite, vasculite, reativa ou psoriática), história de dor abdominal e diarreia (doença inflamatória intestinal) e diarreia recente ou lesões genitais (artrite reativa).

A história clínica ajuda mais se a dor for crônica ou recorrente. A história clínica deve identificar doenças articulares conhecidas (particularmente gota e osteoartrite), doenças que podem causar ou predispor a dor monoarticular (p. ex., discrasias sanguíneas, bursite, tendinite) e doenças que podem predispor a doença articular (p. ex., doença falciforme ou uso regular de corticoides predispondo à osteonecrose). Deve-se revisar a história, especialmente quanto ao uso de anticoagulantes, antibióticos quinolonas (tendinite) ou diuréticos (gota). Também deve-se obter a história familiar (algumas espondiloartropatias).

Realiza-se um exame físico completo. Todos os principais sistemas de órgãos (p. ex., pele e unhas, olhos, genitais, mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, pescoço, linfonodos, sistema neurológico) devem ser examinados, bem como o sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre. O exame da cabeça, pescoço e pele deve ser feito para verificar sinais de conjuntivite, placas psoriáticas, tofos ou equimoses. Durante o exame genital deve-se observar se há secreção ou outros resultados sugerindo infecções sexualmente transmissíveis.

Como o comprometimento de outras articulações pode ser um indício de poliartrite e doença sistêmica, todas as articulações devem ser examinadas em termos de sensibilidade, deformidades, eritema e edema.

A palpação ajuda a determinar o local da sensibilidade. A palpação também ajuda a detectar derrame articular, calor e hipertrofia óssea. A articulação também pode ser apalpada sem ser flexionada ou estendida. A amplitude do movimento é avaliada ativa e passivamente, com atenção para a presença de crepitação e se a dor é desencadeada por movimento articular (passivo, bem como ativo). Para lesões, a articulação é pressionada com várias manobras (como tolerado) para identificar a ruptura da cartilagem ou dos ligamentos (p. ex., no joelho, testes valgo e varo, testes da gaveta anterior e posterior, teste de Lachman e teste de McMurray). Os achados devem ser comparados com aqueles na articulação contralateral não afetada para ajudar a detectar mudanças mais sutis. Observar se a dor à palpação está localizada diretamente na linha articular ou adjacente a ela, ou em outro lugar é particularmente útil para determinar se a dor (particularmente quando o joelho é atingido) é articular ou periarticular.

Grandes derrames no joelho normalmente são aparentes. O examinador pode verificar pequenos derrames empurrando a bolsa suprapatelar para baixo e então pressionando medialmente a lateral da patela com o joelho estendido. Essa manobra faz o edema aparecer (ou ser palpável) no lado medial. Grandes derrames articulares no joelho de pacientes obesos são mais bem detectados com balotamento da patela. Nessa técnica, o examinador utiliza as duas mãos para empurrar na direção do centro do joelho a partir dos quatro quadrantes e então utiliza 2 ou 3 dedos para empurrar a patela para baixo para a ranhura troclear e a solta. Um estalo ou uma sensação de que a patela está flutuando sugere derrame.

Estruturas periarticulares também devem ser examinadas para investigar sensibilidade pontual, como na inserção de um tendão (entesite) ao longo do tendão (tendinite) ou ao longo da bursa (bursite). Em alguns tipos de bursite (p. ex., no olécrano ou pré-patelar), o edema e, algumas vezes, o eritema podem estar localizados na bursa.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Eritema, calor, derrame, sensibilidade na cápsula articular e diminuição da amplitude do movimento

• Febre com dor articular aguda

• Dor articular aguda em jovens sexualmente ativos

• A pele se rompe com sinais de celulite adjacente à articulação afetada

• Doença de sangramento subjacente ou uso de anticoagulantes

• Sintomas sistêmicos ou extra-articulares

Trauma recente significativo sugere que uma lesão é a causa (p. ex., fratura, ruptura do menisco ou hemartrose). Entretanto, o trauma não exclui outras causas, e os pacientes muitas vezes atribuem erroneamente uma dor não traumática de aparecimento recente a uma lesão. Costuma ser necessário fazer exames complementares a fim de excluir causas graves e firmar o diagnóstico.

O início agudo é uma característica muito importante. A dor articular grave que se desenvolve após horas sugere artrite induzida por cristais ou, com menos frequência, artrite infecciosa. Crises anteriores de monoartrite de início rápido sugerem recorrência de artrite induzida por cristais, particularmente se esse diagnóstico foi confirmado anteriormente. O início gradual da dor articular é mais típico de artrite reumatoide ou artrite não infecciosa. Início gradual, embora incomum na artrite infecciosa bacteriana, pode ocorrer em certas artrites infecciosas (p. ex., microbacteriana ou fúngica).

Se a dor for intra-articular, periarticular, ou ambas (p. ex., na gota, que pode comprometer as estruturas intra e extra-articulares) e se houver inflamação são determinações importantes, principalmente no exame físico. Dor ao repouso ou ao iniciar uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com o movimento e que melhora significativamente com o repouso sugere doenças mecânicas ou não inflamatórias (p. ex., osteoartrite). Dor que piora com o movimento articular passivo e também com o movimento articular ativo ao exame, e que restringe o movimento da articulação, geralmente indica inflamação. Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses resultados são frequentemente insensíveis, assim sua ausência não exclui inflamação.

Dor que piora ao movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite ou bursite, bem como a sensibilidade e o edema localizado sobre a bursa ou local de inserção do tendão. Sensibilidade ou edema em um lado da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-articular (p. ex., tendões ou bursas); sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da articulação sugerem uma causa intra-articular. Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite.

O comprometimento da primeira articulação metatarsofalângica (podagra) sugere gota, mas também pode resultar de artrite infecciosa, artrite reativa ou artrite psoriática.

Sintomas que indicam envolvimento dermatológico, cardíaco ou pulmonar sugerem doenças que são sistêmicas e mais comumente resultam em dor poliarticular.

A aspiração do líquido articular (artrocentese) para exame do líquido sinovial deve ser feita nos pacientes com derrame articular (ver Como fazer artrocentese). O exame do líquido sinovial inclui a leucometria com diferencial, coloração de Gram e culturas, e exame microscópico para cristais utilizando luz polarizada. A presença de cristais no líquido sinovial confirma a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta. Um líquido sinovial não inflamatório (p. ex., contagem de leucócitos < 1000/mcL [< 1 × 10⁹/L]) é mais indicativo de osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é sugestivo de hemartrose. A leucometria no líquido sinovial pode ser muito alta (p. ex., leucócitos > 50.000/mcL [> 50 × 10⁹/L]) tanto na artrite infecciosa como na artrite induzida por cristais. Às vezes utilizam-se técnicas moleculares, como a reação em cadeia da polimerase, para detectar a presença de microrganismos.

Para alguns pacientes com diagnóstico prévio de artrite gotosa, um episódio recorrente pode não exigir nenhum teste. Mas se a infecção for uma possibilidade razoável, ou se os sintomas não desaparecerem rapidamente após o tratamento apropriado da artrite gotosa, a artrocentese deve ser feita.

As radiografias raramente alteram o diagnóstico na monoartrite aguda, a menos que haja suspeita de fratura. Radiografias podem revelar sinais de lesões articulares em pacientes com longa história de artrite recorrente. Outros exames de imagem (p. ex., TC, cintilografia óssea, mas mais frequentemente RM) raramente são necessários nos quadros agudos, porém podem ser indicados para o diagnóstico de certas doenças específicas [p. ex. osteonecrose, tumor (ver tabela Algumas causas de dor articular e periarticular em uma única articulação), fratura oculta, sinovite vilonodular pigmentada].

Testes sanguíneos (p. ex., velocidade de hemossedimentação (VHS), fator reumatoide, anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos [anti-CCP]) podem ajudar a suportar um diagnóstico clinicamente suspeito de uma doença inflamatória sistêmica (p. ex., artrite reumatoide) mas não são específicos. O nível sérico de ácido úrico não deve ser utilizado para diagnosticar a gota porque não é sensível nem específico e não necessariamente reflete a presença de depósitos intra-articulares de ácido úrico.