Hirsutismo é o crescimento excessivo de pelos grossos e negros em mulheres em localizações que são mais típicas do homem (p. ex., bigode, barba, região mediotorácica, ombros, abdome inferior, dorso e face lateral interna das coxas). A quantidade de crescimento dos pelos que é considerada excessivca depende da etnia e interpretação cultural.
Hipertricose é uma condição distinta. Representa simplesmente o crescimento aumentado de pelos em qualquer área do corpo. A hipertricose pode ser localizada ou generalizada.
Em homens a quantidade de pelos no corpo varia significantemente, alguns têm muitos pelos, mas raramente procuram avaliação médica.
Fisiopatologia do hirsutismo e hipertricose
O crescimento de pelos depende do equilíbrio entre androgênios (p. ex., testosterona, sulfato de desidroepiandrosterona [DHEAS], di-hidrotestosterona [DHT]) e estrogênios. Andrógenos promovem o crescimento espesso e escuro dos fios de cabelo. A testosterona estimula o crescimento de pelos na região pubiana e nas axilas. A di-hidrotestosterona estimula o crescimento dos pelos da barba e regulam a perda dos pelos no couro cabeludo.
Hirsutismo pode ocorrer por causa de
Aumento dos níveis de androgênio na circulação
Resposta aumentada do órgão final aos andrógenos
O hirsutismo tipicamente resulta de níveis anormalmente altos dos androgênios pelo aumento de produção central de androgênios (p. ex., decorrente de doenças ovarianas ou das suprarrenais) ou aumento da conversão periférica da testosterona para a DHT pela 5-alfa-redutase. Os níveis livres de androgênios também podem aumentar, como resultado da diminuição da produção de hormônios sexuais ligados à globulina, que pode ocorrer em uma variedade de condições, incluindo hiperinsulinemia, hiperprolactinemia e no excesso do próprio androgênio. Todavia, a gravidade do hirsutismo não se correlaciona com o nível de androgênios circulantes devido às diferenças da sensibilidade dos androgênios do folículo piloso.
Hirsutismo também pode resultar de maior resposta do órgão final a níveis plasmáticos normais dos androgênios e se manifesta como um fenômeno familiar em pessoas com ancestrais do Mediterrâneo, sul da Ásia ou Oriente Médio. Hirsutismo na gestação e menopausa ocorre por causa de flutuações temporárias e fisiológicas nos níveis de androgênios.
Quando causado pelo aumento dos níveis de androgênio, o hirsutismo geralmente é acompanhado por virilização, que se manifesta como diminuição da menstruação, aumento da massa muscular, engrossamento da voz, acne, alopecia androgênica e clitoromegalia.
Hipertricose envolve o crescimento capilar não androgênico.
Etiologia do hirsutismo e hipertricose
Há algumas causas do hirsutismo (ver tabela Algumas causas de hirsutismo).
Em geral, a causa mais comum é
Hipertricose é normalmente causada por fármaco, doença sistêmica (ver tabela Causas da hipertricose) ou síndrome paraneoplásica. Também ocorre em distúrbios hereditários raros, chamada hipertricose congênita.
Avaliação do hirsutismo e hipertricose
História
A história da doença atual deve pesquisar a extensão, local e acuidade do crescimento dos pelos assim como a idade de início.
A revisão dos sistemas deve procurar sintomas de virilização e rever a história menstrual e de fertilidade. Deve-se buscar os sintomas das doenças causativas, incluindo poliuria (diabetes), transtornos alimentares, perda ponderal e febres (câncer).
A história clínica deve pesquisar especificamente doenças endocrinológicas, das suprarrenais, ovarianas e câncer.
A história familiar deve inquirir a respeito de excessivo crescimento de pelos em familiares.
Rever a história de uso de medicamentos de todos os medicamentos prescritos e indagar especificamente sobre o uso ilícito de esteroides anabolizantes.
Exame físico
Deve-se avaliar a presença de pelos grossos e escuros nas diversas localizações, inclusive face, tórax, abdome inferior, dorso, glúteos e face interna das coxas. Deve-se buscar sinais de virilização, incluindo
Calvície do tipo feminino (isto é, alopecia androgenética em mulheres)
Acne
Aumento da massa muscular
Atrofia da mama
Clitoromegalia
O exame físico geral deve observar sinais de doenças potencialmente causativas:
O aspecto geral deve ser observado quanto à distribuição do tecido adiposo (particularmente face arredondada e acúmulo de gordura na base da nuca).
Na pele, examinar se há aveludamento, pigmentação escurecida nas axilas, no pescoço e inframamárias (acantose nigricante) e estrias.
Os olhos devem ser examinados quanto aos movimentos extraoculares e campo visual.
Examinar as mamas para verificar se há galactorreia.
O abdome (incluindo a região pélvica) deve ser examinado para descartar presença de massas.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Virilização
Aparecimento abrupto e rápido de crescimento excessivo de pelos
Massas pélvicas ou abdominais
Interpretação dos achados
O excessivo crescimento de pelos iniciando-se após o uso de esteroides anabolizantes ou outros fármacos causadores (ver tabela Causas da hipertricose), em uma mulher de outro modo sadia é provavelmente devida a esse fármaco.
Às vezes, sinais e sintomas apontam para outro diagnóstico subjacente (ver tabela Interpretação dos achados no hirsutismo).
O início súbito do hirsutismo ou da hipertricose pode indicar um câncer. O início abrupto do hirsutismo pode ser devido a tumores suprarrenais, ovarianos ou hipofisários ou da produção hormonal ectópica de outros tipos de tumores. Hipertricose lanuginosa (baixo maligno) é o crescimento de pelo fino que aparece ao longo de todo o corpo durante curto período de tempo, embora possa ser restrito à face. Pode estar presente em pacientes com vários tipos de cânceres, incluindo linfoma e câncer de pulmão, de mama, uterino, colorretal e vesical. Menos comumente, pode estar presente naqueles com doenças sistêmicas como hipertireoidismo, aids, desnutrição ou que fazem uso de alguns fármacos.
Exames
Exames diagnósticos no homem sem outros sinais de doença não é necessário.
Na mulher, dosar níveis séricos de hormônios, incluindo os seguintes:
Testosterona total e livre
DHEAS
Hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH)
Dependendo dos achados clínicos, os níveis de androstenodiona e/ou prolactina também podem ser medidos.
Níveis elevados de testosterona, acompanhados por níveis anormais de DHEAS indicam que os ovários, não as glândulas suprarrenais, produzem androgênio em excesso. Níveis elevados de testosterona, acompanhados por aumentos moderados nos DHEAS sugerem uma origem suprarrenal do hirsutismo.
Em geral, em mulheres com síndrome do ovário policístico, os níveis de LH estão altos e os de FSH baixos, o que resulta em proporções elevadas de LH/FSH (> 3 é comum para síndrome do ovário policístico).
Exames de imagem
Ultrassonografia pélvica e abdominal e/ou TC ou RM devem ser realizadas para descartar câncer pélvico ou da suprarrenal, particularmente quando há suspeita de massa pélvica, quando o nível de testosterona total for > 150 ng/dL (5,2 nmol/L) ou > 100 ng/dL (3,5 nmol/L) em mulheres pós-menopausa, ou quando o nível de DHEAS for > 700 ng/dL (19 micromol/L) (> 400 mcg/L [10,8 micromol/L]) em mulheres pós-menopausa. Contudo, a maioria das pacientes com níveis elevados de DHEAS tem hiperplasia suprarrenal em vez de um carcinoma.
Pacientes com sinais da síndrome de Cushing ou massa suprarrenal em exames de imagem devem dosar os níveis de cortisol na urina de 24 horas.
Tratamento do hirsutismo e hipertricose
Tratamento da doença subjacente
Tratamentos tópicos
Tratamento hormonal
As doenças de base devem ser tratadas, incluindo suspensão ou mudança dos fármacos.
O tratamento do próprio hirsutismo só é necessário se o paciente achar que o excesso de pelos é cosmeticamente desagradável. Os pacientes com hirsutismo dependente de androgênio exigem uma combinação de remoção física dos pelos e terapia com fármacos antiandrogênicas.
Excesso de crescimento de pelos não dependentes de androgênio, como na hipertricose, é tratado principalmente com métodos físicos para a remoção dos pelos.
Tratamentos tópicos
Há várias técnicas.
As técnicas depilatórias removem os pelos da pele e incluem raspagem dos pelos, cremes depilatórios comuns que contêm sulfato de bário ou tioglicolato de cálcio.
A epilação envolve a remoção dos pelos intactos com suas raízes por meios mecânicos (cera depilatória, extração com pinça e arrancamento) ou o uso de aparelhos de barbear domésticos. As técnicas de epilação permanente incluem eletrólise, termólise e laser, com bons resultados a longo prazo, mas geralmente necessitam de múltiplas sessões terapêuticas.
Uma alternativa, pouco dispendiosa, é a pigmentação quando o hirsutismo não for muito extenso. O clareamento descolore o pelo, tornando-o menos notável. Há vários tipos comerciais desses produtos são à base de peróxido de hidrogênio como ingrediente ativo.
Eflornitina tópica, aplicada duas vezes ao dia, retarda a taxa de crescimento de pelos e, com o uso prolongado, pode aumentar o período de tempo entre os tratamentos de remoção de pelos.
Tratamento hormonal
O hirsutismo resultante do excesso de androgênios geralmente requer tratamento prolongado devido a fonte do excesso de androgênios que raramente é eliminada de modo permanente. Os tratamentos hormonais incluem
Contraceptivos orais
Fármacos antiandrogênicos
Algumas vezes, outros fármacos
Os contraceptivos orais em doses normais são muitas vezes o início do tratamento para o hirsutismo causado por hiperandrogenismo ovariano. Os contraceptivos orais reduzem a secreção dos androgênios ovarianos e aumentam a união da globulina ligada ao hormônio sexual, diminuindo consequentemente os níveis de testosterona livre.
Também usa-se terapia antiandrogênica e pode incluir finasterida (1-5 mg por via oral uma vez ao dia) ou espironolactona (25 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia). Esses fármacos são contraindicadas em mulheres férteis, a menos que contracepção seja utilizada porque esses fármacos podem causar feminização de um feto masculino.
Corticoides são utilizados quando necessário para suprimir a produção de androgênio adrenal. Agonistas dos hormônios liberadores de gonadotropinas (p. ex., acetato de leuprolida, nafarelina, triptorelina) podem ser utilizados nos casos graves de hiperandrogenismo ovariano sob orientação de um endocrinologista ou ginecologista.
Pontos-chave
O hirsutismo pode ser familiar, e o grau de crescimento dos pelos pode variar com a etnia.
Síndrome do ovário policístico é a causa mais frequente de hirsutismo.
A virilização sugere uma doença androgênica necessitando melhor avaliação.
O início súbito do hirsutismo ou hipertricose pode indicar câncer.
