Urticária

A história da doença atual deve incluir um detalhado relato a respeito dos episódios de urticária, incluindo distribuição, tamanho e aparência das lesões; frequência dos surtos, duração de lesões individuais e qualquer outro episódio anterior. É preciso observar se houve atividade física imediatamente antes, durante ou nas 24 horas anteriores ao surgimento da urticária. Os médicos devem questionar especificamente a respeito dos exercícios físicos; exposição a alérgenos potenciais ( see table Algumas causas de urticária), insetos ou animais; novos sabonetes e detergentes para limpeza de roupas, novos alimentos; infecções recentes ou eventos emocionais estressantes. Os pacientes devem ser interrogados acerca da duração entre o fator desencadeante e o aparecimento da urticária e quais fatores poderiam ser suspeitados. Os sintomas importantes associados são: prurido, rinorreia, edema da face e língua e dispneia.

A revisão dos sistemas deve procurar doenças ou sintomas que possam causar incluindo febre, fadiga, dor abdominal e diarreia (infecção), intolerância ao calor ou frio, tremor ou alteração do peso (tireoidite autoimune), dores articulares (crioglobulinemia, lúpus eritematoso sistêmico [SLE]), exantema malar (lúpus eritematoso sistêmico), olhos e boca seca (síndrome de Sjögren), ulceras cutâneas e lesões hiperpigmentadas após a regressão da urticária (vasculite-urticária), pequenas pápulas pigmentadas (mastocitose), linfadenopatia (doenças virais, câncer, doença do soro), diarreia aguda ou crônica (enterocolite viral ou parasitária), febre, sudorese noturna e perda ponderal (câncer).

A história clínica deve incluir detalhes da alergia, como as condições conhecidas de atopia (p. ex., alergias, asma, eczema) e conhecimento de possíveis causas (p. ex., doenças autoimunes, câncer). Todos os fármacos devem ser revistos, inclusive as não prescritas pelos médicos, como produtos fitoterápicos, especificamente qualquer agente associado em particular à urticária ( see table Algumas causas de urticária). Na história familiar, deve-se interrogar a respeito de doenças reumáticas, doenças autoimunes ou câncer. Pesquisar a história social quanto a viagens e qualquer fator de risco de transmissão de doenças infecciosas (p. ex., hepatite, HIV).

Em sinais vitais pode-se notar a presença de bradicardia ou taquicardia e taquipneia. O exame geral deve procurar imediatamente qualquer sinal de alterações respiratórias e também observar caquexia, icterícia ou agitação.

No exame da cabeça deve-se observar qualquer edema de face, lábios ou língua; icterícia nas escleras, eritema malar, tireoide aumentada e amolecida, linfadenopatia, xeroftalmia e boca seca. A orofaringe deve ser inspecionada e os seios da face palpados e, com transiluminação, procurar sinais de infecção oculta (p. ex., sinusite, abscesso dentário).

Ao exame abdominal pesquisar massas, hepato e esplenomegalia ou abdome flácido. Ao exame neurológico, verificar tremores ou hiper-reflexia ou hiporreflexia. No sistema musculoesquelético observar se há articulações inflamadas ou deformadas.

Ao exame dermatológico, notar se há lesões de urticária na pele, sua distribuição e ulcerações, hiperpigmentação, pequenas pápulas ou icterícia. As lesões de urticária costumam aparecer como edemas transitórios, bem delimitados, acometendo a derme. Estes edemas são tipicamente eritematosos e seu tamanho varia de um mínimo alfinete até grandes áreas. Algumas lesões podem ser extremamente expandidas. Em outros casos, pequenas lesões de urticária se tornam confluentes. Entretanto, as lesões cutâneas podem não ser visíveis no momento da consulta médica. Manobras para tentar desencadear a urticária física podem ser feitas durante o exame, incluindo a exposição à vibração (com diapasão), calor (diapasão colocado em água quente), frio (estetoscópio ou diapasão frio), água ou pressão (escoriar levemente a pele em área não afetada com a unha).

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Angioedema (edema de face, lábios ou língua)

• Estridor, chiado ou outros distúrbios respiratórios

• Lesões hiperpigmentadas, úlceras ou urticária que persistem por > 48 horas

• Sinais ou sintomas de doença sistêmica (p. ex., febre, linfadenopatia, icterícia, caquexia)

A urticária aguda é quase sempre decorrente de uma exposição definida como fármaco, estímulo físico ou doença infecciosa aguda. Entretanto, o fator desencadeante nem sempre é evidenciável a partir da história, particularmente porque a alergia pode se desenvolver sem aviso a uma substância anteriormente tolerada.

A maioria das urticárias crônicas é idiopática. A segunda maior causa é doença autoimune. A doença autoimune causadora às vezes é clinicamente detectável. A vasculite urticária algumas vezes é associada a alterações no tecido conjuntivo (em particular LES ou síndrome de Sjögren). A urticária-vasculite é acompanhada do achado de vasculite cutânea; devendo ser considerada quando a urticária é dolorosa e não pruriginosa, dura > 48 horas, não esmaece ou é acompanhada de vesículas ou púrpura.

Em geral nenhum teste é necessário em um episódio isolado de urticária, a não ser que sinais e sintomas sugiram uma doença específica (p. ex., infecção).

Em recidivas incomuns ou em casos de persistência é necessária uma avaliação mais detalhada. Testes cutâneos alérgicos devem ser realizados, assim como exames laboratoriais, como hemograma completo, bioquímica do sangue, funções hepáticas e TSH. Outros testes devem ser orientados, dependendo dos sinais e sintomas (p. ex., doenças autoimunes) e qualquer anormalidade nos exames (p. ex., sorologia para hepatite e ultrassonografia para os casos de alterações das funções hepáticas; exame protoparasitológico na eosinofilia, dosagem da crioglobulina quando há exames com funções elevadas do fígado, autoanticorpos tireoidianos para TSH anormal).

A biópsia de pele é realizada se houver dúvida diagnóstica ou se as urticas persistirem por > 48 horas (para descartar vasculite-urticária).

Os médicos devem ter cuidado ao recomendar aos pacientes testes empíricos como “tente este agente ou outro novamente para verificar se há reação” porque as reações subsequentes podem ser muito mais graves.

Os anti-histamínicos representam o tratamento de eleição. Precisam ser administrados regularmente e se necessários. Os novos anti-histamínicos são preferidos pela facilidade da dose única ao dia e porque alguns não são sedativos. A escolha apropriada inclui

• Cetirizina 10 mg, 1 vez/dia

• Fexofenadina 180 mg, uma vez/dia

• Desloratadina 5 mg, 1 vez/dia

• Levocetirizina 5 mg, 1 vez/dia

Os anti-histamínicos orais antigos, como hidroxizina 10 a 25 mg, a cada 4 a 6 horas; difenidramida 25 a 50 mg, a cada 6 horas; são sedativos, mas às vezes bem eficazes e de baixo custo.

Os corticoides sistêmicos (p. ex., prednisona 30 a 40 mg por via oral, uma vez/dia) são administrados quando os sintomas são graves, mas não devem ser utilizados por período prolongado. Corticoides ou anti-histamínicos tópicos não são benéficos.

Pacientes com urticária idiopática crônica muitas vezes não respondem aos anti-histamínicos ou outros fármacos comumente utilizados. Omalizumabe, um anticorpo monoclonal que pode suprimir certas reações alérgicas, pode ajudar a aliviar os sintomas, mas há poucos testes sobre esse uso.

Os pacientes com angioedema que acomete a orofaringe ou as vias respiratórias devem ser tratados com adrenalina 0,3 mL de uma solução de 1:1.000 sc e ser hospitalizados. Em seguida, esses pacientes devem ser orientados e treinados para o uso da adrenalina autoinjetável.