O câncer pancreático, principalmente o adenocarcinoma ductal, representa cerca de 64.050 casos e 50.550 mortes nos Estados Unidos todos os anos (1). Os sintomas incluem perda ponderal, dor abdominal e icterícia. O diagnóstico é por TC ou RM/CPRM e então ultrassonografia endoscópica com biópsia. O tratamento é uma combinação de ressecção cirúrgica e quimioterapia. Em alguns casos, utiliza-se também a radioterapia. O prognóstico é precário porque a doença geralmenteé avançada quando é feito o diagnóstico.
Muitos cânceres pancreáticos são tumores exócrinos que se desenvolvem das células ductais ou acinares. Tumores endócrinos pancreáticos são discutidos em outros lugares.
Os adenocarcinomas do pâncreas exócrino crescem a partir de células ductais com fre- quência 9 vezes maior do que de células acinares; 80% ocorrem na cabeça pancreática. Os adenocarcinomas têm seu pico aos 55 anos de idade e ocorrem 1,5 a 2 vezes mais frequentemente em homens. O carcinoma de células acinares é uma causa rara de câncer pancreático. Seu prognóstico é melhor que o adenocarcinoma ductal tradicional.
Os fatores de risco proeminentes para câncer de pâncreas incluem tabagismo, história de pancreatite crônica, obesidade e exposições químicas (por exemplo, beta-naftilamina, benzidina, amianto, benzeno, hidrocarbonetos clorados). Álcool e cafeína não parecem ser fatores de risco.
A hereditariedade é importante; 10% dos cânceres pancreáticos estão associados a um componente genético subjacente. Atualmente, os exames genéticos tornaram-se rotina para todos os pacientes diagnosticados com câncer de pâncreas.
Referência geral
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Sinais e sintomas do câncer pancreático
Os sintomas do câncer de pâncreas como dor e perda ponderal são inespecíficos, levando a um diagnóstico tardio depois que a doença se disseminou. No momento do diagnóstico, 90% dos pacientes têm tumores avançados localmente e que envolvem estruturas retroperitoneais, disseminação para linfonodos regionais ou metástases para fígado ou pulmão.
Vários pacientes apresentam dor intensa no abdome superior, que geralmentese irradia para as costas. A perda ponderal é comum. Os adenocarcinomas da cabeça pancreática provocam icterícia obstrutiva (que pode causar prurido) em 80 a 90% dos pacientes. O câncer de corpo e cauda pode provocar obstrução da veia esplênica, resultando em esplenectomia, varizes gástricas e esofágicas e hemorragia gastrointestinal.
O câncer pancreático causa diabetes em até metade dos pacientes, produzindo sintomas de intolerância à glicose (p. ex., poliúria e polidipsia). O câncer pancreático também pode interferir na produção de enzimas digestivas pelo pâncreas (insuficiência pancreática exócrina) em alguns pacientes e na capacidade de digerir os alimentos e absorver nutrientes (má absorção). Essa má absorção provoca distensão abdominal e meteorismo, além de diarreia aquosa, gordurosa e/ou com odor ativo, causando perda ponderal e deficiências de vitaminas.
Diagnóstico do câncer pancreático
TC ou ressonância magnética/colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM/CP RM), seguida de ultrassonografia endoscópica com biópsia por punção aspirativa por agulha fina (USE/PAAF)
Antígeno associado ao pâncreas CA 19-9 para seguimento (não para triagem)
Os testes preferidos são TC helicoidal abdominal utilizando a técnica pancreática (protocolo trifásico, imagens seccionais ≤ 5 mm) ou RM/CPRM; esses são seguidos por ultrassonografia endoscópica com biópsia por punção aspirativa por agulha fina (USE/PAAF) para o diagnóstico tecidual e para avaliar a possibilidade de ressecção cirúrgica. TC ou RM/CPRM é tipicamente escolhida com base na disponibilidade e experiência dos profissionais locais. Mesmo que esses exames de imagem mostrem doença aparente irressecável ou metastática, realiza-se a USE/PAAF ou aspiração percutânea com agulha de uma lesão acessível para obter um diagnóstico tecidual. Se a TC mostrar tumor potencialmente ressecável ou nenhum tumor, RM/CPRM ou ultrassonografia endoscópica podem ser utilizadas para o estadiamento da doença ou para detectar pequenos tumores não visíveis na TC.
Os pacientes com icterícia obstrutiva podem ser submetidos à coloangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) como primeiro procedimento diagnóstico. Na CPRE, muitas vezes coloca-se um stent para aliviar a obstrução biliar e permitir a administração de quaisquer tratamentos pré-operatórios.
Testes laboratoriais de rotina devem ser feitos. A elevação da fosfatase alcalina e da bilirrubina sugere obstrução biliar ou metástases hepáticas. Pode-se utilizar o antígeno CA 19-9, marcador tumoral primariamene do câncer de pâncreas, para monitorar os pacientes com diagnóstico de carcinoma pancreático e rastrear os pacientes de alto risco (p. ex., com pancreatite hereditária; ≥ 2 familiares de primeiro grau com câncer de pâncreas, com síndrome de Peutz-Jeghers ou com mutações BRCA2 ou HNPCC). Contudo, este teste não é sensível ou específico o suficiente para ser utilizado para rastreamento populacional, o nível de CA 19-9 nem sempre é elevado em pacientes com câncer de pâncreas comprovado (ou seja, não produtores). Níveis elevados devem cair com tratamento bem-sucedido; aumentos subsequentes indicam progressão. Os níveis de amilase e lipase geralmente são normais.
Tratamento do câncer pancreático
Procedimento de Whipple (pancreatoduodenectomia)
Quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia combinada e radioterapia (quimiorradiação)
Controle dos sintomas
Cerca de 80 a 90% dos cânceres são considerados cirurgicamente não ressecáveis, pois há metástase ou invasão de grandes vasos.
Nos pacientes submetidos à cirurgia resectiva, a localização do tumor no pâncreas determina o tipo de procedimento a ser realizado. Tumores na cabeça do pâncreas são removidos com o procedimento de Whipple. Tumores no pescoço, corpo ou cauda são geralmente removidos com pancreatectomia distal, na qual a cabeça do pâncreas é deixada in situ.
O uso de quimioterapia ou quimiorradioterapia neoadjuvante (pré-operatória) tem se tornado cada vez mais popular por causa da natureza agressiva dessa doença e por causa da dificuldade do paciente em tolerar a quimioterapia após a cirurgia pancreática. Dados de um estudo recente sugerem que a quimioterapia neoadjuvante mostrou um benefício à sobrevida em pacientes com tumores ressecáveis limítrofes (1). Em outro estudo, o esquema FOLFIRINOX (fluorouracila, oxaliplatina, leucovorina e irinotecano) resultou em sobrevida média geral de 54 meses após a ressecção cirúrgica e estabeleceu o novo padrão para quimioterapia entre pacientes altamente selecionados com câncer pancreático (2). Um segundo regime comum é a gencitabina combinada com nab-paclitaxel (paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina); outro estudo mostrou que este esquema é similarmente eficaz ao regime FOLFIRINOX quando utilizado no perioperatório (sobrevida global média de 23,2 meses do FOLFIRINOX em comparação com 23,6 meses do esquema gencitabina e nab-paclitaxel) (3).
Se durante a cirurgia for encontrado um tumor inoperável e se uma obstrução do ducto biliar ou gastroduodenal estiver presente ou quase acontecendo, uma cirurgia de desvio gástrico e biliar duplo geralmente é feita para aliviar a obstrução. Em pacientes com lesões inoperáveis e icterícia, a colocação endoscópica de uma prótese biliar alivia a icterícia. Costuma-se colocar endoprótese expansível duodenal. No entanto, o desvio cirúrgico deve ser considerado em pacientes com lesões irressecáveis se a expectativa de vida for > 6 a 7 meses, por causa das complicações relacionadas às proteses.
Tratamento sintomático
Analgésicos, normalmente opioides
Às vezes, procedimentos para manter a patência biliar
Às vezes, suplementação com enzimas pancreáticas
Finalmente, nos estádios mais avançados, os pacientes se queixam de dor e morrem. Portanto, o tratamento sintomático é tão importante quanto o controle da doença. A assistência terminal deve ser discutida (ver também O paciente terminal).
Pacientes com dores moderadas a intensas devem receber opioides orais em doses adequadas para que o alívio sintomático seja alcançado. Preocupações com a dependência não devem se tornar barreiras para o tratamento eficaz da dor. Para a dor crônica, preparações de ação prolongada (p. ex., fentanila, oxicodona, oximorfona transdérmica) geralmentesão melhores. Bloqueios percutâneos ou cirúrgicos esplâncnicos (celíacos) são eficazes no controle da dor em alguns pacientes. Nos casos de dor intolerável, opioides administrados por via subcutânea ou IV e infusões de anestésicos por vias epidural ou intratecal parecem ser eficazes.
Caso falhe a cirurgia paliativa ou a colocação endoscópica de stent biliar, nos casos de prurido secundário à icterícia obstrutiva, pode-se tratar o prurido com colestiramina (4 g, por via oral, 1 a 4 vezes ao dia).
A insuficiência pancreática exócrina é tratada com cápsulas de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipase). Há alguns produtos comerciais disponíveis e a quantidade de enzima por cápsula varia. A dosagem necessária varia com base nos sintomas do paciente, grau de esteatorreia e teor de gordura da dieta. O pH intraluminal ideal para as enzimas é 8; assim, alguns médicos administram um inibidor da bomba de prótons ou bloqueador de H2 duas vezes ao dia.
O diabetes mellitus deve ser monitorado e controlado cuidadosamente.
Referências sobre o tratamento
1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233
2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al: Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 7(3):421-427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Clarification and additional information. JAMA Oncol 23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278
Prognóstico para câncer pancreático
O prognóstico para câncer do pâncreas varia de acordo com o estágio, mas geralmente é ruim (sobrevida de 5 anos: < 2%), já que muitos pacientes têm doença avançada no momento do diagnóstico.
Pontos-chave
O câncer pancreático é altamente letal, normalmente porque é diagnosticado em um estágio tardio.
Fatores de risco proeminentes incluem tabagismo e história de pancreatite crônica.
O diagnóstico envolve exames de imagem por TC ou ressonância magnética/colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM/CP RM) e ultrassonografia endoscópica com biópsia; os níveis de amilase e lipase geralmente são normais, e o antígeno CA 19-9 não é sensível nem específico o suficiente para ser utilizado para rastreamento populacional.
Cerca de 80 a 90% dos cânceres são considerados cirurgicamente não ressecáveis, pois há metástase ou invasão de grandes vasos.
A combinação de cirurgia e quimioterapia oferece os melhores desfechos oncológicos para pacientes candidatos à cirurgia de ressecção.
Controle os sintomas com analgesia adequada, desvio gástrico e/ou biliar para aliviar os sintomas da obstrução e, às vezes, suplementos de enzimas pancreáticas.
Cistoadenocarcinoma
O cistoadenocarcinoma é um câncer pancreático raro que surge como degeneração maligna de um cistoadenoma mucoso e se apresenta com dor na porção superior do abdome e massa abdominal palpável.
O diagnóstico do cistoadenocarcinoma é feito por TC ou RM abdominal, que geralmente mostra uma massa cística contendo detritos; a massa pode ser mal interpretada como adenocarcinoma necrótico ou pseudocisto pancreático.
Diferentemente do adenocarcinoma ductal, o cistoadenocarcinoma tem prognóstico relativamente bom. Apenas 20% dos pacientes apresentam metástases no momento da cirurgia; a excisão completa do tumor por pancreatectomia total ou distal ou por procedimento de Whipple resulta em 65% de sobrevida em 5 anos.
Neoplasias mucinosopapilares intraductais
Neoplasias papilares-mucinosas intraductais (NPMIs) são neoplasias císticas que resultam em hipersecreção de muco e obstrução ductal. A histologia pode ser benigna, no limite ou maligna. A maioria dos tumores (80%) ocorre em mulheres e na cauda do pâncreas (66%).
As NPMIs são basicamente classificadas em três tipos: ducto principal, ducto ramificado e tipo misto.
A NPMI do ducto principal é diagnosticada quando o tumor envolve o ducto pancreático principal. Em geral, resulta em dilatação do ducto principal (frequentemente> 10 mm), bem como extrusão de mucina através do esfíncter da ampola hepatopancreática. A NPMI do ducto principal tem alto risco de câncer subjacente; os pacientes são rotineiramente submetidos a ressecção cirúrgica quando diagnosticados.
A NPMI do ducto ramificado é o resultado do envolvimento neoplásico de um ducto lateral ao ducto pancreático principal. Esses tumores não ocasionam dilatação do ducto pancreático principal. Diferentemente da NPMI do ducto principal, a NPMI de ductos ramificados tem risco variável de câncer, e a decisão de operar ou monitorar o tumor baseia-se em uma série de exames de imagem e endoscópicos (frequentemente com biópsia e análise do líquido cístico). Se for oferecida vigilância, esta geralmente é feita com uma combinação de exames de imagem e ultrassonografia endoscópica.
A NPMIdo tipo misto tem características tanto da NPMI do ducto principal como de ductos ramificados, resultando em dilatação do ducto principal e de seus ductos ramificados associados. A NPMI do tipo misto abrigam o mesmo perfil de risco de neoplasia que a NPMI do ducto principal e são tratados de modo semelhante com ressecção cirúrgica.
Os sintomas de NPMI consistem em dor ou episódios recorrentes de pancreatite. Muitas vezes, são vistos incidentalmente em exames de imagem seccionais que são feitos por outros motivos.
O diagnóstico da IPMN é feito por exames de imagem seccionais (TC ou RM). Muitas vezes, realiza-se também ultrassonografia endoscópica com aspiração e citologia para ajudar a esclarecer o diagnóstico. Um achado clássico na endoscopia que indica NPMI do ducto principal é a aparência de boca de peixe causada pela extrusão de mucina a partir da ampola hepatopancreática.
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para pacientes com NPMI com displasia de alto grau que progrediram para carcinoma invasivo ou que apresentam características que sugerem alto risco de desenvolver câncer. Para pacientes com câncer subjacente, a terapia sistêmica pós-operatória é semelhante à do adenocarcinoma pancreático.
Com a cirurgia, a sobrevida em 5 anos é > 95% para casos benignos ou no limite, mas é de 50 a 75% para casos malignos.
