Etiologia
A escabiose é causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, um parasito humano obrigatório que vive em túneis fazendo sulcos na camada córnea. É facilmente transmitida de pessoa a pessoa pelo contato físico; a transmissão por animal e fômites provavelmente também acontece. O risco primário é em condições de aglomerações (como escolas, barracas, abrigos e nas residências); não há uma clara evidência em relação à pouca higiene.
Por motivos não conhecidos, a escabiose crostosa é mais comum em imunossuprimidos (p. ex., infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, neoplasias hematológicas, corticoterapia prolongada ou uso de outros imunossupressores), pacientes com retardo mental e graves deformidades e finalmente em aborígenes australianos. A infestação ocorre mundialmente. Nos climas quentes, desenvolvem-se pequenas pápulas eritematosas com poucos túneis. A gravidade é relacionada ao estado imunitário do paciente, não pela geografia.
Sinais e sintomas
O sintoma primário é prurido intenso, que classicamente piora à noite, embora o momento não é específico para escabiose.
Escabiose clássica
Pápulas eritematosas surgem inicialmente nos espaços entre os dedos das mãos, superfícies flexoras do punho, cotovelos, axilas, região da cintura ou na região inferior dos glúteos. As pápulas podem afetar qualquer área do corpo, incluindo mamas e pênis. A face não é acometida em adultos. Os túneis, normalmente nos pulsos, mãos e pés, são patonogmônicos, manifestando-se como finas linhas sinuosas descamativas de diversos milímetros a 1 cm de comprimento. Uma discreta pápula escura — o ácaro — é frequentemente visível em uma das extremidades. Na escabiose clássica, as pessoas geralmente têm apenas 10 a 12 ácaros. Infecção bacteriana secundária ocorre comumente.
Os sinais da escabiose clássica podem ser atípicos. Nos negros e outros com pele escura, a escabiose pode se manifestar como nódulos granulomatosos. Em crianças, as palmas, plantas, face e couro cabeludo estão acometidos, especialmente nas dobras posteriores das orelhas. Em idosos, há intenso prurido com poucos achados cutâneos, causando um desafio para o diagnóstico. Em pacientes imunossuprimidos, pode haver descamação disseminada não pruriginosa (particularmente nas palmas e nas plantas dos adultos e couro cabeludo nas crianças).
Outras formas
Escabiose crostosa (norueguesa) decorre da alteração da resposta imunitária do hospedeiro, permitindo a proliferação de até milhões de ácaros; manchas eritematosas escamosas frequentemente envolvem as mãos, pés e o couro cabeludo e podem se disseminar.
A escabiose nodular é mais comum em neonatos e crianças e poder ser decorrente da hipersensibilidade a organismos retidos; nódulos normalmente são eritematosos, 5 a 6 mm, e envolvem a virilha, genitais, axilas e glúteos. Nódulos são reações de hipersensibilidade e podem persistir por meses após a erradicação dos ácaros.
Escabiose bolhosa ocorre mais comumente em crianças. No adulto, pode simular o penfigoide bolhoso, retardando assim o diagnóstico.
Escabiose do couro cabeludo ocorre em lactentes e pessoas imunossuprimidas e pode mimetizar dermatite, principalmente dermatite atópica ou dermatite seborreica.
A escabiose incógnita é uma forma disseminada atípica em paciente que usam corticoides tópicos.
Diagnóstico
O diagnóstico é suspeito pelos achados clínicos, especialmente túneis, e prurido desproporcional aos achados físicos e sintomas similares nos contatos domésticos. A confirmação é encontrar ácaros, óvulos ou pelotas fecais no exame microscópico dos raspados nos túneis; não encontrar ácaros é comum e não exclui escabiose. Esses raspados são obtidos colocando-se glicerol, óleo mineral ou óleo de imersão sobre o túnel ou pápula (para prevenir a dispersão de ácaros e materiais durante a raspagem) e removendo o teto com a borda de uma lâmina de bisturi. O material é então colocado em uma lâmina microscópica e recoberto por uma lamínula; o hidróxido de potássio não deve ser usado, pois dissolve as fezes dos ácaros.
Tratamento
O tratamento indicado é com escabicidas de uso tópico ou oral (ver tabela Opções de tratamento para escabiose). A permetrina é o fármaco de escolha.
Em crianças maiores e adultos, deve-se aplicar permetrina ou lindano em todo o corpo, do pescoço para baixo, removendo-os com água após 8 a 14 h. A permetrina é muitas vezes preferível porque o lindano pode ser neurotóxico. Repetir o tratamento em 7 dias.
Em neonatos e crianças menores, a permetrina é aplicada na cabeça e no pescoço, evitando-se as regiões periorbital e perioral. Atenção especial é recomendada em áreas intertriginosas, unhas das mãos, artelhos e umbigo. O uso de luvas em crianças pode manter permetrina fora da boca. Não se recomenda lindano em crianças com < 2 anos e em pacientes com distúrbios epilépticos, devido ao potencial efeito neurotóxico.
O enxofre precipitado 6 a 10% em vaselina, aplicado por 24 h, por 3 dias consecutivos, é efetivo e seguro e costuma ser usado em recém-nascidos com < 2 anos de idade.
A ivermectina é indicada para pacientes que não respondem ao tratamento tópico, não obedecem as orientações locais ou são imunossuprimidos, com sarna norueguesa. Tem sido usada, com sucesso, em epidemias em que há contato íntimo, como em casas de repouso.
Contatos íntimos também devem ser tratados simultaneamente e itens pessoais (toalhas, roupas normais e roupas de cama) devem ser lavados em água quente e colocados na secadora quente ou isolados (p. ex., em um saco plástico fechado) por pelo menos 3 dias.
O prurido é tratado com pomadas de corticoides e/ou anti-histamínicos orais (p. ex.; hidroxizina, 25 mg por via oral qid). Infecção secundária ocorre quando as lesões são exsudativas ou amarelo-crostosas e tratadas com antibióticos tópicos ou sistêmicos antiestafilocócicos e antiestreptocócicos.
Os sinais e sintomas demoram cerca de 3 semanas para desaparecer, apesar de matar os ácaros, tornando o tratamento malsucedido em razão de resistência, pouca penetração, terapia aplicada de maneira incompleta, reinfecção ou escabiose nodular difícil de ser reconhecida. O raspado da pele realizado periodicamente diagnostica a escabiose persistente.
Opções de tratamento para escabiose
Pontos-chave
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Fatores de risco de escabiose incluem situações em que há muita proximidade entre as pessoas e imunossupressão; falta de higiene não é um fator de risco.
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Achados sugestivos incluem túneis em locais característicos, prurido intenso (especialmente à noite) e vários casos entre pessoas que moram juntas.
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Confirmar a escabiose, quando possível, encontrando ácaros, óvulos ou pelotas fecais.
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Tratar a escabiose com permetrina tópica e, quando necessário, ivermectina oral.
