Considerações gerais sobre a hepatite crônica

As causas mais comuns de hepatite crônica são

• Vírus da hepatite C

• Vírus da hepatite B

• Fígado gorduroso não devido ao consumo de álcool (esteato-hepatite não alcoólica)

• Doença hepática relacionada ao álcool

O vírus da hepatite C causa cerca de 60% a 70% dos casos de hepatite crônica e pelo menos 75% dos casos de hepatite C aguda se tornam crônicos.

Cerca de 5% a 10% dos casos de hepatite B em adultos se tornam crônicos, às vezes com infecção simultânea por hepatite D. (A hepatite D não ocorre isoladamente. Ela ocorre apenas como uma coinfecção da hepatite B.) A hepatite B aguda se torna crônica em até 90% dos recém-nascidos infectados e em 25% a 50% das crianças pequenas.

Raramente o vírus da hepatite E causa hepatite crônica em pessoas com um sistema imunológico enfraquecido, como naquelas tomando medicamentos que suprimem o sistema imunológico após um transplante de órgão, que estão tomando medicamentos para tratar câncer ou que têm infecção pelo HIV.

O vírus da hepatite A não causa hepatite crônica.

Esteato-hepatite não alcoólica (um tipo de inflamação crônica do fígado) costuma ocorrer em pessoas com peso corporal em excesso (obesidade), diabetes e/ou níveis anormais de colesterol e de outras gorduras (lipídios) no sangue. Todos esses quadros clínicos fazem com que o corpo sintetize mais gordura ou processe (metabolize) e excrete a gordura mais lentamente. Como resultado, a gordura se acumula e é, em seguida, armazenada dentro dos hepatócitos (chamado fígado gorduroso). O fígado gorduroso pode causar inflamação crônica e acabar progredindo para cirrose. (O fígado gorduroso devido a qualquer causa que não seja o consumo de grandes quantidades de álcool é denominado fígado gorduroso não alcoólico.)

O álcool, depois de ser absorvido pelo trato digestivo, é processado (metabolizado) pelo fígado. À medida que o álcool é processado, as substâncias que podem lesionar o fígado são produzidas. Em geral, a doença hepática relacionada ao álcool se desenvolve em pessoas que bebem demais por muitos meses ou anos. A doença hepática relacionada ao álcool é caracterizada por fígado gorduroso e inflamação hepática disseminada que pode resultar na morte das células do fígado. Se a pessoa continuar a beber, pode haver a formação de tecido fibroso no fígado podendo haver, por fim, a substituição de grandes quantidades de tecido hepático normal, resultando em cirrose.

Menos frequentemente, a hepatite crônica resulta de

• Hepatite autoimune

• Medicamentos

• Deficiência de alfa-1 antitripsina (uma doença hereditária)

• Doença celíaca

• Hemocromatose (uma doença hereditária que leva o corpo a absorver ferro em excesso)

• Colangite biliar primária

• Um distúrbio da tireoide

• Em crianças e adultos jovens, doença de Wilson (uma doença hereditária rara envolvendo a retenção anormal de cobre no fígado)

Na hepatite autoimune, a inflamação crônica se assemelha à inflamação provocada a um ataque do organismo contras seus próprios tecidos (uma reação autoimune). Hepatite autoimune é mais comum em mulheres do que em homens.

Determinados medicamentos podem causar hepatite crônica, especialmente quando são tomados por um período prolongado. Eles incluem amiodarona, isoniazida, metotrexato, metildopa, nitrofurantoína, tamoxifeno e, raramente, paracetamol.

Não se sabe ao certo por que razão um vírus ou um determinado medicamento causa hepatite crônica em algumas pessoas e em outras não, nem por qual motivo varia o seu grau de gravidade.

Em cerca de dois terços das pessoas, a hepatite crônica se desenvolve gradualmente, frequentemente sem qualquer sintoma de distúrbio hepático, até a ocorrência de cirrose. No terço restante, ela se desenvolve após uma crise de hepatite viral aguda que persiste ou retorna (frequentemente várias semanas mais tarde).

Com frequência, a hepatite crônica causa sintomas gerais, como uma sensação vaga de mal-estar, falta de apetite e fadiga. Por vezes, a pessoa afetada apresenta também febre baixa e um leve desconforto na parte superior do abdômen. Icterícia (coloração amarela da pele e da parte branca dos olhos causada por depósitos de excesso de bilirrubina) é rara, a menos que se desenvolva insuficiência hepática. Muitas pessoas com hepatite crônica não têm sintomas.

Frequentemente, os primeiros sintomas específicos ocorrem quando a doença hepática progrediu e existem evidências de cirrose. Os sintomas podem incluir:

• Baço aumentado

• Vasos sanguíneos em formato de pequenas aranhas (chamado angioma aracneiforme) visíveis na pele.

• Palmas das mãos avermelhadas

• Acúmulo de líquido dentro do abdômen ascite)

• Tendência para sangrar (coagulopatia)

• Sangramento no trato digestivo devido a varizes esofágicas

• Icterícia

• Deterioração da função cerebral (encefalopatia hepática)

• Câncer hepático

A função do cérebro se deteriora porque o fígado gravemente danificado não consegue remover as substâncias tóxicas do sangue como normalmente faz. Estas substâncias se acumulam no sangue e chegam ao cérebro. O fígado normalmente remove estas substâncias do sangue, as degrada e elimina como subprodutos inócuos na bile (o líquido amarelo-esverdeado que auxilia a digestão) ou no sangue (consulte Funções do fígado). O tratamento da encefalopatia hepática é capaz de impedir que a deterioração da função cerebral se torne permanente.

O sangue não coagula normalmente porque o fígado danificado não é mais capaz de sintetizar uma quantidade suficiente de proteínas que auxiliam na coagulação.

Algumas pessoas apresentam icterícia, coceira e fezes claras. A icterícia e a coceira se desenvolvem porque o fígado danificado não consegue remover a bilirrubina do sangue como faz normalmente. Em seguida, a bilirrubina se acumula no sangue e é depositada na pele. A bilirrubina é um pigmento amarelo produzido como produto de degradação durante a destruição normal dos glóbulos vermelhos. As fezes ficam claras porque o fluxo de bile saindo do fígado é bloqueado e menos bilirrubina é eliminada nas fezes. É a bilirrubina que dá às fezes sua cor marrom típica.

Hepatite autoimune pode causar outros sintomas envolvendo outros sistemas corporais. Os sintomas podem incluir interrupção dos períodos menstruais, dor e edema articular, perda do apetite e náuseas. Pessoas com hepatite autoimune também podem ter outras doenças autoimunes como diabetes mellitus tipo I, colite ulcerativa, doença celíaca ou doenças autoimunes que causam anemia ou inflamação da tireoide ou dos rins.

Em muitas pessoas, a hepatite crônica não evolui durante anos. Em outras, ela piora gradualmente. O prognóstico depende parcialmente do vírus responsável e se existe tratamento disponível:

• A hepatite C crônica, se não for tratada, causa cirrose em cerca de 20% a 30% dos casos. Contudo, a cirrose pode levar décadas para se desenvolver. O risco de câncer hepático é aumentado apenas na presença de cirrose.

• A hepatite B crônica costuma piorar, ora rapidamente, ora ao longo de décadas, levando à cirrose. A hepatite B crônica também aumenta o risco de câncer hepático independentemente do desenvolvimento de cirrose. (Em pessoas com doença hepática causada por outras causas, geralmente o câncer de fígado é um risco apenas se houver o desenvolvimento de cirrose.) Raramente, a hepatite B crônica se resolve espontaneamente, sem tratamento.

• A infecção crônica por hepatites B e D, se não for tratada, provoca cirrose em até 70% dos casos.

• A hepatite autoimune pode ser tratada com eficácia na maioria das pessoas, mas algumas desenvolvem cirrose.

• A hepatite crônica provocada por um medicamento costuma se resolver completamente uma vez descontinuado o medicamento.

• Exames de sangue

• Ocasionalmente, uma biópsia

Os médicos podem suspeitar de hepatite crônica quando

• As pessoas apresentam sintomas típicos.

• Exames de sangue (feitos por outros motivos) detectam enzimas hepáticas elevadas.

• As pessoas já tiveram hepatite aguda no passado.

Além disso, todas as pessoas a partir de 18 anos de idade, independentemente de terem ou não sintomas, devem ser testadas pelo menos uma vez para hepatite C. Esse teste é recomendado, pois a hepatite C é frequentemente não diagnosticada.

Exames para hepatite crônica geralmente começam com exames de sangue para medir os níveis de enzimas hepáticas e outras substâncias produzidas pelo fígado (testes de função hepática). Esses testes também podem ajudar a estabelecer ou excluir o diagnóstico de hepatite, identificar a causa e determinar a gravidade da lesão hepática.

Exames de sangue também são realizados para ajudar os médicos a identificar se um vírus de hepatite está causando a infecção. Se nenhum vírus for identificado, outros exames de sangue são necessários para verificar outras causas, como a hepatite autoimune.

Às vezes, uma biópsia do fígado é necessária para confirmar o diagnóstico. A biópsia de fígado também permite que o médico:

• Determine a gravidade da inflamação

• Determine se houve o desenvolvimento de cicatrizes (fibrose) ou de cirrose

• Possivelmente, ajuda a identificar a causa da hepatite

No entanto, a biópsia do fígado está sendo feita com menos frequência à medida que novas tecnologias continuam a se desenvolver. Por exemplo, exames feitos para determinar a gravidade da lesão hepática e para verificar a existência de outros problemas hepáticos podem incluir:

• Exames de imagem especializados, como elastografia por ultrassom e elastografia por ressonância magnética

• Exames de sangue para medir substâncias (chamadas marcadores) que indicam se existe fibrose e o quanto está presente

A elastografia por ultrassom e elastografia por ressonância magnética usam ondas sonoras, aplicadas ao abdômen, para determinar a rigidez do tecido hepático.

• Tratamento da causa (como medicamentos antivirais para hepatite B ou C)

• Tratamento das complicações

O tratamento da hepatite crônica foca no tratamento da causa e no manejo das complicações, como ascite e encefalopatia hepática em pessoas com cirrose.

Se o medicamento for a causa, ele é descontinuado. Quando qualquer outro distúrbio for a causa, trate-o. Se a causa for doença hepática relacionada ao álcool, os médicos recomendam alterações no estilo de vida, principalmente abstinência de álcool.