Chronischer weit verbreiteter (zentralisierter) Schmerz (oder noziplastischer Schmerz) ist ein Schmerz, der > 3 Monate persistiert oder rezidiviert, > 1 Monat nach Abheilung einer akuten Gewebeverletzung persistiert oder mit einer nicht heilenden Läsion einhergeht. Zu den Ursachen zählen chronische Erkrankungen (z. B. Krebs, Arthritis, Diabetes), Verletzungen (z. B. Bandscheibenvorfall, Bänderriss) und viele primäre Schmerzstörungen (z. B. neuropathischer Schmerz, Fibromyalgie, chronischer Kopfschmerz). Es werden verschiedene Arzneimittel und psychologische Behandlungsverfahren eingesetzt.
(Siehe auch Fibromyalgie und Schmerz im Überblick.)
Ungelöste, lang anhaltende Schmerzstörungen können nach Ätiologie (z. B. Krebs, rheumatoide Arthritis, Bandscheibenvorfall) oder nach pathophysiologischem Mechanismus (z. B. nozizeptiv, neuropathisch, noziplastisch) klassifiziert werden. Die meisten chronischen Schmerzzustände sind wahrscheinlich ein Mischzustand. So kann beispielsweise eine Verletzung eines peripheren Nervs, die neuropathische Schmerzen verursacht, zu Veränderungen im ZNS führen, die noziplastische Schmerzen verursachen. Alternativ kann eine Verletzung, selbst wenn sie leicht ist, zu langanhaltenden Veränderungen (Sensibilisierung) im Nervensystem führen – von peripheren Rezeptoren bis hin zum zerebralen Kortex – die persistierende Schmerzen auch ohne fortbestehende nozizeptive Reize verursachen können. Bei Sensibilisierung und noziplastischen Schmerzen wird ein Unbehagen, das durch eine nahezu abgeklungene Störung verursacht wird und ansonsten als mild oder unbedeutend empfunden würde, stattdessen als erheblicher Schmerz wahrgenommen.
In einigen Fällen (z. B. chronischer Rückenschmerz nach Verletzungen) ist der originäre Schmerzauslöser offensichtlich; bei anderen (z. B. chronischer Kopfschmerz, atypischer Gesichtsschmerz, chronischer abdominaler Schmerz) ist der Auslöser vage, oder er bleibt gänzlich unklar. Bei den meisten chronischen Schmerzzuständen ist es jedoch schwierig, Anzeichen für anhaltende Schäden oder Verletzungen zu erkennen oder ein eindeutiges Heilmittel zu identifizieren.
Chronische Schmerzen können eine psychische Belastung auslösen, aber auch bereits vorhandene psychologische Faktoren können die Schmerzerfahrung insgesamt erheblich beeinflussen. Chronischer Schmerz führt häufig zu psychischen Problemen oder verschärft diese (z. B. Depression, Angst). Die Unterscheidung zwischen psychischer Ursache und Wirkung ist oft schwierig.
Menschen (z. B. Familienmitglieder, Freunde) und verschiedene andere Faktoren in der Umgebung des Patienten können Verhaltensweisen verstärken, die chronische Schmerzen aufrechterhalten. Bestimmte Risikofaktoren, einschließlich negativer Ereignisse in der Kindheit (körperlicher, emotionaler, verbaler und sexueller Missbrauch), erhöhen nachweislich das Risiko, im Erwachsenenalter chronische Schmerzen zu entwickeln.
Fibromyalgie
Die Fibromyalgie gehört zu den häufigsten chronischen, weit verbreiteten Schmerzsyndromen und ist ein repräsentatives Beispiel für eine noziplastische Schmerzerkrankung. Wie die meisten chronischen Schmerzsyndrome ist sie häufiger bei Frauen; jedoch werden seit der Aktualisierung der Diagnosekriterien im Jahr 2016 mehr Männer mit Fibromyalgie diagnostiziert als früher, und der Geschlechterunterschied hat sich verringert.
Die Pathophysiologie ist nicht bekannt, aber es könnte sich um ein zentrales Sensibilisierungssyndrom mit einer Beeinträchtigung der Schmerzregulation handeln, bei dem die nozizeptiven Bahnen und Verarbeitungszentren sensibilisiert und überreaktiv auf Reize sind.
Die Diagnose wird klinisch gestellt, und es gibt keine bestätigenden diagnostischen Tests. Mehrere Organisationen haben jedoch spezifische Diagnosekriterien entwickelt (1, 2). Zu den Diagnosekriterien gehören ein Index für weit verbreitete Schmerzen (WPI), der eine weiter verbreitete Verteilung chronischer Schmerzen berücksichtigt, sowie ein Symptomschweregrad (SS), der Symptome wie Müdigkeit, kognitive Beeinträchtigungen, Schlafstörungen und gastrointestinale Symptome berücksichtigt; einige dieser Symptome werden von den Patienten als „Fibro-Nebel“ bezeichnet. Es sind diese späteren, nicht schmerzhaften Symptome, die chronisch verbreitete Schmerzen von noziplastischen Phänotypen unterscheiden.
Literatur zu Fibromyalgie
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA. Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med. 9 (4): 1219, 2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F. Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research. 73 (5): 617–625, 2021.
Behandlung von chronischen weit verbreiteten (zentralisierten) Schmerzen
Häufig multimodale Therapie (z. B. Analgetika, physikalische Methoden, psychologische Behandlungen, interventionelle Behandlungstechniken)
Die Behandlungsstrategien für Fibromyalgie können als Vorlage für die Behandlung vieler noziplastischer Schmerzstörungen oder Komponenten von noziplastischen Schmerzen bei chronischen Schmerzzuständen dienen. Die Grundlage der Behandlung ist eine multimodale Therapie (z. B. Analgetika, Physiotherapie, psychologische Behandlungen und Selbstmanagement).
Medikamente
Analgetika für chronische weit verbreitete Schmerzen umfassen
Gabapentin oder Pregabalin
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) (z. B. Duloxetin, Milnacipran)
Trizyklische Antidepressiva (z. B. Nortriptylin, Amitriptylin, Desipramin)
Niedrig dosiertes Naltrexon (LDN) wird als Off-Label-Behandlung bei Fibromyalgie eingesetzt, wobei seine Fähigkeit genutzt wird, das Immunsystem zu modulieren und Entzündungen zu reduzieren, was zur Linderung von Schmerzen und Müdigkeit beitragen kann. Es wird angenommen, dass LDN durch die vorübergehende Blockierung von Opioidrezeptoren wirkt, was zu einem erneuten Anstieg der Endorphinproduktion führt, die die Schmerzlinderung und die Stimmung verbessern kann. Die Forschung zu LDN bei Fibromyalgie befindet sich zwar noch im Anfangsstadium, aber einige Studien deuten darauf hin, dass LDN bei bestimmten Patienten eine wirksame und gut verträgliche Option zur Behandlung der Symptome sein könnte (1).
Die Verwendung eines oder mehrerer Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (rationale Polypharmazie) ist oft notwendig.
Nichtpharmakologische Behandlungen
Physiotherapie, insbesondere aerobes Training mit geringer Belastung, wirkt sich positiv auf noziplastische Schmerzen aus und bildet den Eckpfeiler des derzeitigen Behandlungsparadigmas für Fibromyalgie (2). Die Physiotherapie bei Fibromyalgie konzentriert sich in der Regel auf die Verbesserung der körperlichen Funktion und die Verringerung der Schmerzen durch maßgeschneiderte Übungsprogramme, die Dehnungs- und Kräftigungsübungen sowie Aerobic-Aktivitäten mit geringer Belastung umfassen. Die Therapeuten können auch Techniken wie manuelle Therapie, Hydrotherapie und die Vermittlung von Schmerzbewältigungsstrategien einsetzen, um die Fähigkeit der Patienten zu verbessern, ihre Symptome zu bewältigen. Mehr körperliche Aktivität und Bewegung sind für Fibromyalgie-Patienten von entscheidender Bedeutung, da sie die körperliche Funktion, den Schlaf, die Schmerzen und die Müdigkeit verbessern können. Die Trainingsprogramme sollten individuell auf die Vorlieben, den körperlichen Zustand und die Begleiterkrankungen des Patienten abgestimmt werden, wobei der Schwerpunkt auf aeroben Aktivitäten mit geringer Belastung und allmählicher Steigerung liegen sollte. Auch wenn sich die Patienten anfangs vielleicht unwohl fühlen, können realistische Erwartungen und ein angemessenes Tempo die Therapietreue und den langfristigen Nutzen verbessern, wobei die Wirksamkeit von Aktivitäten wie Aerobic mit geringer Belastung, Krafttraining und Tai Chi eindeutig belegt ist (3).
Die Patientenaufklärung über noziplastische Schmerzen ist unerlässlich und sollte eine Diskussion über die nicht-entzündliche Natur der Erkrankung, die begrenzte, aber hilfreiche Wirkung der pharmakologischen Therapie und die Bedeutung eines multimodalen Behandlungsansatzes beinhalten. Ärzte sollten den Schwerpunkt auf die Behandlung von Begleiterkrankungen legen, die Patienten über Schlafhygiene aufklären und sie zu verlässlichen Ressourcen führen. Studien belegen, dass Patientenaufklärung, insbesondere in Kombination mit anderen nicht-pharmakologischen Strategien, die Symptome und den Gesamterfolg der Patienten erheblich verbessern kann (4).
Schmerzpsychologie, einschließlich Verhaltenstherapie, kann die Funktionsfähigkeit der Patienten verbessern, selbst ohne eine Schmerzlinderung. Die Patienten sollten ihre täglichen Aktivitäten in einem Tagebuch notieren, um Bereiche, die einer Veränderung zugänglich sein könnten, zu identifizieren. Der behandelnde Arzt sollte spezifische Empfehlungen für eine schrittweise Steigerung der körperlichen Aktivitäten und der sozialen Teilhabe geben. Die empfohlenen Aktivitäten sollten schrittweise zeitlich ausgedehnt werden. Wenn möglich, sollte dem Schmerz nicht erlaubt werden, das Wiedererlangen der Funktionsfähigkeit zu verhindern. Wenn es gelingt, die Aktivität in dieser Weise zu steigern, berichten die Patienten immer weniger über Schmerzen.
Kognitive oder psychologische Therapien wie kognitive Verhaltenstherapie (KVT), achtsamkeitsbasierte Stressreduktion und Entspannungstechniken werden für die meisten Patienten mit noziplastischen Schmerzen empfohlen und sollten auf die individuellen Präferenzen und die Verfügbarkeit von Ressourcen zugeschnitten sein. Diese Therapien, insbesondere die KVT, haben nachweislich zur Verbesserung der körperlichen Funktion, der Schmerzen und der Stimmung beigetragen, wobei neue digitale Optionen den Zugang für Patienten erleichtern.
Das Verhalten von Familienmitgliedern oder Arbeitskollegen, welches das Schmerzverhalten verstärkt (z. B. andauerndes Fragen über den Gesundheitszustand des Patienten oder Drängen, dass der Patient keine Hausarbeit erledigt), sollte möglichst unterbunden werden. Der Arzt sollte vermeiden, das Schmerzverhalten zu verstärken, von unangemessenen Verhaltensweisen abraten, Fortschritte des Patienten loben und eine Schmerzbehandlung anbieten, während gleichzeitig der Schwerpunkt auf das Wiedererlangen eines normalen Funktionsniveaus gelegt wird.
Schmerzrehabilitationsprogramme sind multidisziplinäre Programme für Patienten mit chronischen Schmerzen. Diese Programme umfassen Bildung, kognitive Verhaltenstherapie, physikalische Therapie, Vereinfachung des Arzneimittelregimes und gelegentlich Entgiftung und Ausschleichen von Analgetika. Sie konzentrieren sich auf
Wiederherstellung der Funktion
Verbesserung der Lebensqualität
Patienten helfen, ihr Leben trotz chronischer Schmerzen selbst in die Hand zu nehmen
Die interventionelle Schmerztherapie umfasst verschiedene minimalinvasive Verfahren, die zur Behandlung weit verbreiteter Schmerzen beitragen können, indem sie auf die mögliche Schmerzquelle abzielen.
Literatur zur Behandlung
1. Patten DK, Schultz BG, Berlau DJ. The Safety and Efficacy of Low-Dose Naltrexone in the Management of Chronic Pain and Inflammation in Multiple Sclerosis, Fibromyalgia, Crohn's Disease, and Other Chronic Pain Disorders. Pharmacotherapy. 2018;38(3):382-389. doi:10.1002/phar.2086
2. Arribas-Romano A, Fernández-Carnero J, Molina-Rueda F, Angulo-Diaz-Parreño S, Navarro-Santana MJ. Efficacy of Physical Therapy on Nociceptive Pain Processing Alterations in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(10):2502-2517. doi:10.1093/pm/pnz366
3. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012700. Published 2017 Jun 21. doi:10.1002/14651858.CD012700
4. Saracoglu I, Akin E, Aydin Dincer GB. Efficacy of adding pain neuroscience education to a multimodal treatment in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. Int J Rheum Dis. 2022;25(4):394-404. doi:10.1111/1756-185X.14293
