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심부정맥 혈전증(DVT)

(심부 정맥 혈전증)

작성자:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

최근 전체 검토/개정 2019년 10월 23일| 최근 내용 수정일 2019년 10월 25일
주제 참고 자료

심부정맥 혈전증은 심부정맥 안에 혈전(피떡)이 형성되는 것으로, 일반적으로 다리에 형성됩니다.

  • 정맥이 손상되거나, 장애 때문에 혈액이 엉기거나, 어떤 이유로 혈액이 심장으로 복귀하는 것이 느려지면, 정맥 안에 혈전이 형성될 수 있습니다.

  • 혈전은 다리나 팔의 부기를 유발할 수 있습니다.

  • 혈전은 떨어져 나와 돌아다니다가 폐로 흘러갈 수 있는데 이것을 폐색전증이라고 합니다.

  • 심부정맥 혈전증을 탐지하는 데는 도플러 초음파촬영과 혈액검사가 사용됩니다.

  • 혈전이 커지는 것을 예방하고 폐색전증을 방지하기 위해 항응고제가 투여됩니다.

(또한 정맥계의 개요 참조)

혈전(피떡)이 심부정맥 안에 생기는 것을 심부정맥 혈전증(DVT), 표재성 정맥 안에 생기는 것을 표재성 정맥 혈전증이라고 합니다. 또한 표재성 정맥은 보통 염증이 있으나 응고(또는 혈전증)은 없으며, 이러한 응고 및 염증의 조합을 표재성 혈전정맥염이라고 합니다.

정맥 혈전색전증(VTE)은 정맥에서 시작된 후 자유롭게 순환하여 보통 폐로 이동하는(폐색전증) 혈전을 말합니다. 거의 모든 혈전(혈전)은 떨어져 나와 색전증이 될 수 있으므로, 의사는 때때로 DVT를 “혈전색전성 질환”이라고 합니다.

심부정맥 혈전증은 다리나 골반에 가장 흔히 생기지만 간혹 팔에서도 발생할 수 있습니다.

원인들

심부정맥 혈전증에 기여하는 주요 인자 3가지:

  • 정맥 내층의 손상

  • 혈액이 엉기는 성향의 증가

  • 혈류속도 저하

정맥의 손상

정맥은 수술 시 또는 팔이나 다리 부상 시, 자극성 물질의 주사, 염증, 또는 폐쇄성 혈전혈관염 같은 특정 장애에 의해 손상될 수 있습니다. 정맥은 혈전에 의해서도 손상될 수 있는데 그러면 2차 혈전의 형성 가능성이 높아집니다.

혈전 경향 증가

암이나 특정 유전성 혈전 장애 같은 일부 장애는 혈액이 응고되지 말아야 할 때 응고되게 합니다. 일부 약, 이를테면 경구 피임제, 에스트로겐 요법, 또는 에스트로겐 유사 작용을 하는 약(예: 타목시펜, 라록시펜) 등은 혈액이 더 쉽게 응고하게 만들 수 있습니다. 흡연도 위험 인자입니다. 때때로 혈액은 출산이나 수술 후에 더 쉽게 응고합니다. 노인들에서, 탈수는 혈액 응고를 더 쉽게 유발하고 따라서 심부정맥 혈전증에 기여할 수 있습니다.

혈류속도 저하

장기 침상안정을 하는 경우와 다리가 정상적으로 움직이지 않는 기타 경우(다리 수술이나 뇌졸중 후 같은)에는, 종아리 근육이 수축하지 않아 혈액을 심장 쪽으로 밀어내지 않기 때문에 혈류가 느립니다. 예컨대 심부정맥 혈전증은 심장마비 또는 다른 중대한 장애(예: 심부전, 만성 폐색성 폐질환[COPD], 또는 뇌졸중)를 겪고 병상에 며칠 간 누워지내고 다리를 충분히 움직이지 않은 사람 또는 다리와 하반신이 마비된 사람(하반신마비)에게 발생할 수 있습니다. 심부정맥 혈전증은 대수술, 특히 골반, 고관절, 또는 무릎 수술 후에 발생할 수 있습니다. 혈전증은 장시간 앉아 있는 건강한 사람에게도 예컨대 장시간 운전이나 비행 시에 발생할 수 있지만 혈전증은 이런 상황에서는 극히 흔치 않고 대개는 다른 위험 인자가 있는 사람들에게 발생합니다.

알고 계십니까?

  • 흔한 경우는 아니지만 혈전증은 장시간 운전이나 비행 같은 장시간 앉아 있는 건강한 사람에게도 발생할 수 있습니다.

합병증

심부정맥 혈전증은 불편하긴 하지만 주로 우려되는 것은 다음과 같은 합병증입니다.

폐색전증

심부정맥의 혈전은 때때로 떨어져 나와 색전이 될 수 있습니다. 색전은 혈류를 타고 이동하다가 심장을 거쳐 폐에 들어갈 수 있고 그러면 폐의 혈관에 머무르면서 폐의 일부의 혈류를 차단합니다. 이 폐색을 폐색전증이라고 하며 혈전의 크기에 따라 치명적일 수 있습니다. 표재성 정맥 혈전증에서 발생하는 작은 혈전은 대개 색전이 되지 않습니다. 따라서 심부정맥의 색전만 잠재적으로 위험합니다.

종아리 근육의 압착 작용이 심부정맥 안의 혈전을 몰아낼 수 있으니 다리나 골반의 혈전이 팔에 생긴 혈전보다 색전이 될 확률이 더 높습니다.

폐색전증의 결과는 색전의 크기와 개수에 좌우됩니다.

  • 작은 색전은 폐의 소동맥을 차단해 폐 조직의 작은 조각들의 사망(폐경색)을 야기할 수 있습니다.

  • 커다란 폐색전은 심장의 우측으로부터 폐로 이동하는 혈액의 전부 또는 거의 전부를 차단할 수 있어 저혈압, 낮은 산소 수준으로 이어지고 빠르게 사망을 야기할 수 있습니다.

대형 색전은 흔치 않으나, 어떤 경우의 심부정맥 혈전증이 치료되지 않을 때 대형 색전이 될지 예측하기는 불가능합니다.

다중 색전이 발생할 수 있습니다. 다중 색전은 일반적으로 폐의 서로 다른 부분에 들어갑니다. 따라서 의사는 심부정맥 혈전증이 있는 어떤 사람이든 크게 우려합니다.

심장의 좌심방과 우심방 사이에 난원공 개존이라는 비정상 구멍을 가진 사람이 때때로 있습니다. 이 구멍이 있으면 색전이 동맥 순환에 들어가서 신체의 다른 부위 안의 동맥을 차단할 수 있습니다. 예컨대 뇌 안의 동맥에 들어가면 뇌졸중을 유발합니다.

만성 정맥 기능부전

어떤 혈전은 반흔 조직으로 전환됨으로써 치유되는데 이것은 정맥 판막을 손상시킬 수 있습니다. 판막이 손상되면 정맥이 정상적으로 기능하지 못하는데 이것을 만성 정맥 기능부전 또는 정맥염후 증후군이라고 합니다. 이 장애에서는 체액이 축적되고(부종이라 불리는 질환) 발목과 때때로 하지가 붓습니다. 피부에 비늘이 생기고 가렵고 적갈색으로 변할 수 있습니다.

허혈(혈류 부족)

드물게, 다리 안의 아주 큰 혈전이 엄청난 부기를 야기해 다리를 통하는 혈류를 차단합니다. 그 다리는 창백해지거나 파래지고 극심한 통증이 느껴집니다. 혈류가 회복되지 않으면 괴저가 발생할 수 있습니다.

증상

심부정맥 혈전증이 있는 사람들의 약 절반은 증상이 전혀 없습니다. 이런 사람들에서는 폐색전증에 의해 일어난 흉통이나 숨가쁨이 혈전이 존재한다는 최초 암시일 수 있습니다. 다른 사람들에서는 다리 심부정맥에 발생하는 경우, 종아리가 부으며 통증, 압통 및 열이 있을 수 있습니다. 어떤 정맥에 발생하는지에 따라 발목, 발, 또는 허벅지도 부을 수 있습니다. 팔 정맥에 발생하면 팔이 부을 수 있습니다.

진단

  • 도플러 초음파촬영

  • D-이합체를 측정하기 위한 혈액 검사

심부정맥 혈전증은 특히 통증과 부기가 없거나 미미할 때는 의사가 진단하기가 어려울 수 있습니다. 이 장애가 의심될 때는, 도플러 초음파촬영이 진단을 확인해줄 수 있습니다.

때때로 의사는 혈전에서 방출되는 D-이합체라는 물질을 측정하기 위해 혈액검사를 합니다. 혈중 D-이합체의 수치가 상승하지 않는다면 아마도 심부정맥 혈전증이 아닐 것입니다.

폐색전증 증상이 있으면, 폐색전증을 탐지하기 위해 컴퓨터 단층촬영(CT) 혈관조영술이나 드물게는 방사능 지표를 사용한 폐 핵의학 스캔을 실시하고, 다리의 혈전이 있는지 검사하기 위해 도플러 초음파촬영을 합니다. 이러한 절차는 심한 저혈압 또는 매우 낮은 산소 수준으로 인해 환자가 허탈 증상을 보일 때를 제외하고 실시됩니다. 허탈은 대량 폐색전증을 암시하므로 즉각적 치료가 필요합니다.

예방

심부정맥 혈전증 위험은 완전히 없앨 수는 없지만 몇몇 방법으로 감소시킬 수 있습니다:

  • 부동 방지

  • 항응고제

  • 간헐적인 공압 압박(IPC)

예방책은 환자의 위험 인자와 개인적 특징에 따라 선택합니다.

심부정맥 혈전증 위험이 낮은 사람, 예컨대 항공비행 같이 장시간 동안 일시적으로 신체활동을 하지 말아야 하는 사람, 대수술을 받을 예정이지만 심부정맥 혈전증 위험 인자가 없는 사람 등은 단순 대책을 사용할 수 있습니다. 그런 사람은 장시간 비행 시에 깨어 있는 동안에 다리를 올리고, 30분마다 약 10회씩 발목을 당겼다 늘렸다 해주고, 2시간마다 걸어주고 스트레칭을 해주어야 합니다.

심부정맥 혈전증 위험이 높은 사람은 추가적 예방치료가 필요합니다. 그러한 사람들은 다음을 포함합니다.

  • 심부정맥 혈전증에 대한 특정 위험 요인(예: 암 또는 과도한 혈전)이 있고 경미한 수술을 받는 사람

  • 위험 요인이 없고 큰 수술(특히 정형외과 수술)을 받는 사람

  • 심각한 질병(예: 심장마비 또는 심각한 부상)으로 입원한 사람

이러한 위험이 높은 사람들은 다리를 올린 상태로 유지해야 하며 가능한 한 빨리 움직이고 걷기 시작해야 합니다. 또한, 항응고제(예: 헤파린, 저분자량 헤파린 또는 좀 더 새로운 직접 경구 항응고제)를 사용할 수 있습니다. 이 약들은 혈액의 응고 능력을 감소시킴으로써 심부 정맥 혈전증을 예방해주지만 과도한 출혈을 유발할 약간의 위험이 있습니다.

또는, 간헐적 기압 고탄력(IPC) 레깅스는 고위험 환자, 특히 출혈 위험이 높은 수술을 받을 예정이거나 심각한 부상이 있어 항응고제를 사용해서는 안 되는 사람에게서 혈전을 방지하는 효과적인 방법입니다. 보통은 플라스틱으로 만드는 이 레깅스는 전기펌프에 의해 자동으로 공기가 차고 빠집니다. 그러면서 반복적으로 종아리를 압착하고 정맥을 비워냅니다. 이 레깅스는 수술 전에 착용해서 수술 도중에도 착용하고 수술 후에도 걸을 수 있을 때까지 계속 착용합니다.

고압력 탄성 압박양말(탄성 스타킹)을 계속 착용하면 정맥이 약간 좁아지고 혈류가 급속히 늘어납니다. 그 결과, 응고가 덜 일어날 수 있습니다. 그러나 탄성 압박양말은 심부 정맥 혈전증의 발생을 충분히 방지하지 못합니다. 또한, 가짜 안도감을 줄 수 있어 더 효과적인 예방법을 노력하지 않게 될 수 있습니다. 올바로 착용하지 않으면 뭉쳐서 다리의 혈류를 차단함으로써 문제를 악화시킬 수 있습니다.

치료

  • 항응고제(때로 혈액 희석제라고도 불림)

  • 혈전용해제

심부 정맥 혈전증의 경우, 의사의 주요 목표는 폐색전증을 예방하는 것입니다. 처음에는 입원이 필요할 수도 있지만, 치료법의 발달로 대부분의 심부 정맥 혈전증 환자는 집에서 치료할 수 있습니다. 침상안정은 필요치 않지만 증상 완화에 도움은 됩니다. 환자들은 원하는 만큼 활동할 수 있습니다. 신체 활동은 혈전이 떨어져 나와 폐색전증을 일으킬 위험을 증가시키지 않습니다.

치료는 대개 다음으로 이루어집니다.

  • 항응고제(가장 흔함)

  • 혈전용해제

  • 드물게, 혈전 차단 필터(우산)

알고 계십니까?

  • 심부정맥 혈전증 환자들은 원하는 만큼 활동할 수 있습니다. 신체 활동은 혈전이 떨어져 나와 폐색전증을 일으킬 위험을 증가시키지 않습니다.

항응고제

모든 심부정맥 혈전증 환자들은 항응고제를 투여받습니다. 의사는 일반적으로 피부 아래(피하)에 주사하는 저분자량 헤파린(예: 에녹사파린, 달테파린 또는 틴자파린) 또는 폰다파리눅스를 사용하며, 이와 병용하여 경구로 투여하는 와파린을 사용합니다. 주사제는 즉시 효과를 내지만 와파린은 완전히 효과를 내기까지 며칠 걸립니다. 와파린이 효과를 내기 시작하면 주사제 투여는 중단합니다. 일부 환자(암 환자 또는 항응고제 경구 투여에도 불구하고 재발하는 응고 문제가 있는 환자)의 경우 의사는 주사제만을 사용하고 와파린 투여를 시작하지 않습니다.

약물치료(와파린이나 주사제) 기간은 위험 정도에 따라 다릅니다. 심부정맥 혈전증이 특정 원인(수술이나 복용을 중단했던 약 같은)으로 인해 일시적으로 유발된 환자에게는 대개 항응고제 요법을 3~6개월 계속합니다. 특정 원인이 밝혀지지 않은 경우에는 와파린을 최소 6개월 복용합니다. 원인이 일시적이지 않은 경우(예: 혈전 장애) 또는 2회 이상의 심부정맥 혈전증 에피소드가 있는 경우 와파린을 계속 무기한으로 투여해야 합니다.

와파린 사용은 내출혈과 외출혈 위험을 증가시킵니다. 이 위험을 최소화하려면 와파린을 복용하는 사람은 혈액의 항응고 성능을 검사하기 위해 정기 혈액검사를 받아야 합니다. 그 후 의사는 혈액검사 결과를 사용해 와파린 용량을 조정합니다. 혈액 검사는 보통 1~2개월 동안 1~2회, 그 후 4~6주마다 실시됩니다. 다양한 약물과 음식이 신체의 와파린 분해 방식을 변화시킵니다(또한 약물 상호작용 참조). 일부 약물과 음식은 와파린의 분해를 증가시켜 와파린 투여량을 덜 효과적으로 만들며 또 다른 혈전의 위험을 증가시킵니다. 어떤 약물과 음식은 와파린의 분해를 늦추어 투여량을 더 효과적으로 만들며 이로 인해 출혈을 유발할 가능성이 높아집니다. 또한 어떤 사람들은 와파린에 더 민감하며, 의사가 수치를 조절하는 데 도움을 주기 위해 와파린 민감성 검사가 필요할 수 있습니다.

의사가 와파린의 대안으로 사용할 수 있는 최신 경구 투여 약물이 있습니다. 직접 경구 항응고제(DOAC)라 부르는 이러한 약물에는 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 및 다비가트란에텍실레이트가 포함됩니다. 이들 약물은 와파린보다 빠른 항응고 효과를 보이며 혈전 치료에 대해 와파린만큼 효과적입니다. 이러한 최신 약물을 투여하는 환자는 와파린과 같이 복용량을 조정하기 위해 자주 혈액 검사를 실시할 필요가 없지만, 여전히 출혈 위험이 증가합니다.

생명을 위협할 수 있는 과다 출혈은 항응고제의 가장 흔한 합병증입니다. 과다 출혈의 위험 요인으로는 다음이 포함됩니다.

와파린을 복용하고 있는 환자의 경우, 의사는 비타민 K, 혈장 수혈(응고 인자 함유) 또는 프로트롬빈 복합 농축액을 투여하여 항응고 작용을 역전시킬 수 있습니다. 저분자량 헤파린을 투여하고 있는 환자의 경우, 의사는 항응고 작용을 부분적으로 역전시키기 위해 프로타민을 투여할 수 있습니다.

좀 더 새로운 직접 경구 항응고제(DOAC)(아픽사반, 다비가트란, 에독사반, 리바록사반)는 경구로 투여하며, 와파린에 비해 심각한 출혈 에피소드를 더 적게 일으키는 경향이 있지만, 과다 출혈이 발생하는 경우 현재 이 약물에 대해 널리 사용 가능한 해독제는 없습니다. 의사들은 추가 해독제를 시험하고 있습니다.

혈전 차단 필터

매우 드물게, 항응고제를 견딜 수 없거나 항응고제가 중대한 부작용을 유발했거나 보다 많은 혈전을 예방하지 못한 경우, 심장과 심부정맥 혈전증의 영향을 받는 부위 사이의 큰 정맥 안에 필터(우산)를 삽입할 수 있습니다. 보통 필터를 삽입할 경우, 신체의 아랫 부분으로부터 심장으로 혈액을 되돌리는 하지정맥 안에 삽입합니다. 필터는 색전을 걸러서 폐에 도달하지 못하도록 할 수 있지만, 항응고제와는 달리 필터가 새로운 혈전 형성을 막는 것은 아닙니다. 필터는 일반적으로 항응고 치료가 가능하지 않거나 효과가 없는 사람들을 위해 마련되어 있습니다.

하대 정맥 필터: 폐색전증 방지 방법의 하나

심부 정맥 혈전증이 있는 사람에서는 침범된 다리 정맥에서 혈전이 빠져 나와 혈류를 타고 이동할 수 있습니다. 빠져 나온 혈전을 색전이라고 부릅니다.

색전은 심장 쪽으로 이동해 우심방과 우심실을 거쳐, 혈액을 폐에 운반하는 폐동맥에 들어갑니다. 그 혈전은 폐동맥에 머무르면서 혈류를 차단해 폐색전증을 초래할 수 있습니다. 폐색전증은 차단된 동맥의 크기에 따라 생명을 위협할 수도 있습니다.

폐색전증을 예방하기 위해 의사는 혈전을 제한하는 약을 사용합니다. 그러나 일부 환자의 경우, 의사는 필터(이전 우산)를 하대 정맥에 일시적 또는 영구적으로 삽입하도록 권장할 수 있습니다. 이 필터 장치는 응고를 제한하는 약(항응고제)을 사용할 수 없는 환자, 예컨대 출혈이 함께 있는 환자에게 권해집니다. 필터는 색전이 심장에 도달하기 전에 걸러내지만 혈액은 자유롭게 흐를 수 있게 해줍니다. 걸러진 색전은 때때로 저절로 용해됩니다.

그러나 필터가 색전의 위험을 완전히 제거하지는 못합니다. 경우에 따라 다리의 다른 정맥이 비대해져 혈액과 색전이 필터를 우회할 수 있게 됩니다. 또한 필터가 떨어져 나오거나 혈전에 의해 막히게 될 수도 있습니다. 필터는 폐색전증 예방에 있어서 항응고제 치료보다 훨씬 덜 효과적입니다.

하대 정맥 필터: 폐색전증 방지 방법의 하나

혈전용해제

의사들은 혈전을 용해시키는 알테플라제 같은 정맥내 약물의 사용을 연구합니다. 이 약들(또한 혈전용해제, 피브린용해제, 또는 혈전 파괴제라고 함)은 혈전이 나타난 후 경과시간이 48시간 미만인 경우에 사용할 수 있습니다. 48시간 후에는 혈전 안에 반흔조직이 생기기 시작해 용해가 어려워집니다.

의사는 때때로 다리 윗부분에 거대한 혈전이 있는 사람들에게 기계적 제거법과 함께 혈전용해제를 사용합니다. 이러한 경우 의사는 막힌 정맥에 작고 유연한 튜브(도관)를 넣고 기구를 사용하여 혈전을 가능한 많이 제거하며, 도관을 통해 혈전용해제를 투여할 수 있습니다.

합병증 치료

폐색전증이 생기면 보통은 산소(보통 안면마스크나 비강 캐눌라로 공급), 통증을 완화하는 진통제, 그리고 항응고제로 치료합니다. 폐색전증이 생명을 위협하는 경우에는 혈전용해제를 투여하거나 색전 제거 수술을 합니다.

심부정맥 혈전증이 발생한 후에는 정맥이 결코 완전하게 회복되지 않으며, 정맥 판막을 복구하기 위한 수술은 실험적입니다. 만성 정맥 기능부전이 발생할 경우 무릎 밑에 탄성 고탄력 스타킹을 착용하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

통증성피부 궤양(정맥 정체성 궤양)이 생기는 경우, 압박붕대를 감는 것이 도움이 될 수 있습니다. 압박붕대를 1주에 1회나 2회 신중히 사용하면 정맥의 혈류가 개선되기 때문에 거의 언제나 궤양이 치유됩니다. 궤양은 감염될 수 있으며, 교체하려고 붕대를 풀 때마다 고름과 역한 냄새가 나는 분비물이 묻어 있을 수 있습니다. 고름과 분비물은 비누와 물로 피부에서 씻어낼 수 있습니다. 종류를 불문하고 피부 크림, 밤, 피부 약은 효과가 거의 없습니다.

정맥의 혈류가 개선되면 궤양은 저절로 치유됩니다. 궤양이 치유된 후에는 탄성 압박양말을 날마다 착용하면 재발을 방지할 수 있습니다. 탄성 압박양말이 느슨해지면 바로 교체해야 합니다. 가능하면 이 압박양말은 일곱 개나 일곱 켤레(두 다리 모두에 발병한 경우)를 구매해서 하루에 한 개씩 신어야 합니다. 그러면 압박양말이 상당히 더 오래 효과를 유지합니다.

드물게, 치유되지 않은 궤양은 피부 이식이 필요합니다. 이식 후에는 궤양 재발을 방지하기 위해 탄성 압박양말을 신어야 합니다.

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