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위장 출혈

(GI Bleeding)

작성자:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

최근 전체 검토/개정 2019년 12월 4일| 최근 내용 수정일 2019년 12월 4일
주제 참고 자료

출혈은 구강부터 항문까지 소화(위장[GI])관 어디든지 발생할 수 있습니다. 혈액은 육안으로 쉽게 볼 수 있거나(현성 출혈), 너무 양이 적어서 볼 수 없을 수 있습니다(잠재 출혈). 잠재 출혈은 특수 화학물질을 사용하여 대변 검체를 검사하는 방법을 통해서만 검출됩니다.

혈액은 구토 시 볼 수 있는데(토혈), 이는 출혈이 상부 위장관부터 시작되며, 보통 식도, 위 또는 소장의 첫 번째 부분부터 시작된다는 것을 나타냅니다. 혈액을 토할 때, 출혈이 활기를 띠고 진행 중일 경우 선홍색일 수 있습니다. 또는 구토된 혈액이 커피 찌꺼기처럼 보일 수도 있습니다. 이는 느려지거나 중단된 출혈로 인해 발생하며, 혈액이 위의 산에 의해 부분적으로 소화되었기 때문에 커피 찌꺼기처럼 보입니다.

또한, 혈액은 다음과 같이 직장에서 배출될 수도 있습니다.

  • 타르 같은 검은색 대변(흑색변)으로

  • 선홍색 대변(혈변)으로

  • 출혈이 하루에 몇 티스푼 분량보다 적은 경우 정상적인 대변으로

흑색변은 식도, 위 또는 소장에서 출혈할 때 생길 가능성이 높습니다. 검은색의 흑색변은 몇 시간 동안 위산과 요소에 노출되고 일반적으로 대장 안에 있는 박테리아에 노출된 혈액에 의해 생성됩니다. 흑색변은 출혈을 멈춘 후 며칠 동안 지속될 수 있습니다.

소화관의 상부에서 매우 빠르게 출혈이 일어나 발생한다고 해도 혈변은 출혈이 대장에서 일어날 때 발생할 가능성이 높습니다.

소량의 혈액을 잃은 환자는 건강 상태가 좋을 수 있습니다. 그러나 중증의 급성 실혈은 빠른 맥박, 저혈압, 소변 흐름 감소를 동반할 수 있습니다. 또한 감기에 걸리고, 손과 발에 경련이 일어날 수도 있습니다. 중증의 출혈은 뇌로 향하는 혈액 흐름을 줄여서 혼돈, 지남력상실, 졸림 및 극도의 저혈압(쇼크)을 일으킬 수 있습니다. 느린 만성 실혈은 쇠약, 쉽게 피로해짐, 창백해짐(창백), 흉통, 어지러움 등과 같은 낮은 혈구수(빈혈)의 증상과 징후를 일으킬 수 있습니다. 기본적으로 허혈 심장 질환이 있는 환자는 심장을 통한 혈류가 줄어들기 때문에 흉통이 발달하거나(협심증) 심장마비(심근경색증)에 걸릴 수 있습니다.

(또한 소화 증상 개요 참조)

원인

GI 출혈의 원인은 상부 위장관, 하부 위장관, 소장의 세 부위로 나눌 수 있습니다( 위장 출혈의 일부 원인 및 특징).

가장 일반적인 원인을 명시하기 어려운데, 이는 원인이 출혈 부위와 연령에 따라 다르기 때문입니다.

그러나 일반적으로 상부 위장관 출혈의 가장 일반적인 원인은 다음과 같습니다.

하부 GI 출혈의 가장 일반적인 원인은 다음과 같습니다.

하부 GI 출혈의 기타 원인은 결장의 비정상 혈관, 항문 피부의 갈림(항문 열구), 허혈 결장염, 방사선으로 인한 또는 혈액 공급 불량으로 인한 대장 염증을 포함합니다.

소장에서의 출혈은 드물지만, 혈관 이상, 종양 또는 메켈 게실로 인해 일어날 수 있습니다.

원인이 무엇이든지 간에 출혈은 만성 간질환(알코올 남용 또는 만성 간염으로 인한)을 앓는 환자, 유전성 혈액 응고 장애가 있는 환자, 특정 약물을 복용하는 환자에게 잠재적으로 심하게 일어날 가능성이 높습니다. 간 질환에서는 제대로 기능하지 않는 간이 혈액 응고를 돕는 단백질(혈액 응고 인자)을 더 적게 생산하기 때문에 출혈 가능성을 높입니다. 출혈을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물은 항응고제(헤파린, 와파린, 다비가트란, 아픽사반, 리바록사반, 에독사반 등), 혈소판 기능에 영향을 주는 약물( 아스피린 및 특정 기타 비스테로이드성 항염증제[NSAID] 및 클로피도그렐 등), 위의 보호 장벽에 영향을 주는 약물(NSAID 등)을 포함합니다.

평가

GI 출혈은 일반적으로 의사 평가가 필요합니다. 다음 정보가 의사 평가가 필요한 때를 결정하고, 평가 기간 동안 무엇을 기대할 수 있는지를 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.

경고 징후

GI 출혈이 있는 환자는 특정 증상 및 특징을 우려해야 합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

  • 기절(실신)

  • 땀흘림(발한)

  • 빠른 심박수(분당 100박동 이상)

  • 혈액이 1컵(250밀리리터) 이상 배출

의사의 진찰이 필요한 경우

GI 출혈을 겪는 환자는 출혈의 징후가 배변 후 화장지에 묻은 혈액이 아니라면 즉시 병원을 방문해야 합니다. 해당 환자가 경고 징후가 없고 건강 상태가 괜찮다면 하루나 이틀 정도 방문을 미루어도 해롭지 않습니다.

의사가 하는 일

의사들은 먼저 환자의 증상 및 병력에 대해 질문을 합니다. 그 후에 신체 검사를 합니다. 병력 및 신체 검사 중 발견한 점은 종종 GI 출혈의 원인과 실시해야 할 검사를 나타냅니다( 위장 출혈의 일부 원인 및 특징).

병력은 출혈이 정확히 어디서 일어나고, 얼마나 빨리 진행되며, 무엇이 원인인지 알아내는 데 초점을 두어야 합니다. 의사는 얼마나 많은 혈액(예: 티스푼 약간 또는 여러 덩어리)이 얼마나 자주 배출되었는지 알아야 합니다. 토혈을 겪는 환자에게는 혈액이 구토하자마자 배출됐는지 혈액 없이 몇 번 구토한 후 배출됐는지 질문합니다.

의사는 직장 출혈을 겪는 환자에게 순수한 피가 배출되었는지, 대변, 농궤, 점액과 혼합되었는지, 대변에 응고되었는지 질문해야 합니다. 혈액성 설사를 겪는 환자는 최근 여행지 또는 소화관 질병을 일으킬 수 있는 기타 제제에 노출되었을 만한 기타 가능 사례(예: 식중독)가 있었는지 질문을 받습니다.

그 뒤 복부 불편, 체중 감량, 쉽게 출혈 또는 타박상 및 빈혈 증상(쇠약, 쉽게 지침[피로성], 어지러움 등)에 대해 질문합니다.

의사는 현재 또는 과거에 소화관 출혈이 있었는지 이전 대장내시경검사(유연한 내시경 튜브를 사용해 전체 대장, 직장, 항문 검사) 결과가 어땠는지 알아야 합니다. 환자는 의사에게 자신이 염증성 장질환, 출혈 경향, 또는 간질환이 있는지, 그리고 출혈 가능성을 증가시키거나(아스피린, NSAID, 또는 항응고제 등) 또는 만성 간질환을 유발할 수 있는(알코올 등) 약물을 사용하는지 알려야 합니다.

신체 검사는 환자의 활력징후(맥박, 호흡수, 혈압 및 체온 등)와 기타 쇼크 지표 또는 혈액 순환 양의 감소(저혈량증-빠른 심박수, 빠른 호흡, 창백, 땀흘림, 적은 소변 생성, 혼돈) 및 빈혈에 초점을 둡니다.

의사는 또한 피부에 작은 연지색(점상출혈) 및 멍과 비슷한 흔적(반상출혈)이 있는지 살펴보는데, 이는 출혈 장애의 징후입니다. 또한 만성 간질환의 징후(성망상 혈관종, 복강의 삼출액[복수], 붉은색 손바닥) 및 문맥 고혈압의 징후(비장 종대, 복벽 정맥의 팽창 등)도 살펴봅니다.

의사는 직장 검사를 실시해 대변 색, 종양, 열구를 찾아보고 대변의 혈액을 확인합니다. 의사는 또한 항문을 검사해 치핵을 탐색합니다.

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위장 출혈의 일부 원인 및 특징

원인*

일반적 특징†

검사

상부 소화관(혈액 또는 짙은 갈색 물질 구토로 나타남)

식도, 위 또는 소장의 첫 번째 부분(십이지장)의 궤양 또는 침식

다음과 같은 통증

  • 경증 또는 적정한 수준의 중증으로 꾸준히 일어나는 통증

  • 대개 가슴뼈 바로 아래에서 일어나는 통증

  • 밤 중에 잠을 깨우는 수준 및/또는 식사로 완화되는 수준의 통증

무통성 궤양 또한 출혈을 유발할 수 있음

상부 GI 내시경검사(내시경이라 부르는 유연한 내시경 튜브를 사용해 식도, 위, 십이지장 검사)

식도 정맥류(식도 정맥의 비대)

보통 매우 심한 출혈

종종 간경화증 등 만성 간질환을 앓은 것으로 알려진 환자의 경우

종종 복부 팽창, 노란색으로 변색된 피부 및 눈의 흰자(황달) 등 만성 간질환의 징후의 경우

상부 GI 내시경검사

말로리 바이스 찢김(구토로 인해 발생하는 식도의 찢김)

토혈을 시작하기 전 1회 이상 구토를 한 환자의 경우

종종 구토 중 하단 흉부에 통증이 있는 경우

상부 GI 내시경검사

장 내 동맥 및 정맥의 비정상적인 연결(동정맥 기형)

대개 다른 증상 없음

상부 GI 내시경검사

하부 소화관(대변 혈액 배출로 나타남)

휴지에 묻어 있거나 변기에 떨어지고 있거나 형성된 대변 표면에만 있는 선홍색 혈액

항문경검사(짧고 단단한 관으로 항문 및 직장 검사) 또는 구불창자내시경검사

배변 도중 통증 발생

휴지 또는 형성된 대변 표면에만 있는 선홍색 혈액

의사 검사 중 확인된 열구

의사의 검진

장 내 비정상 혈관(혈관형성이상)

직장에 있는 무통증의 선홍색 혈액(혈변)

보통 60세 이상의 사람들에서(이 연령군에서 대장 출혈의 가장 일반적인 원인)

대장내시경검사(내시경을 사용해 전체 대장, 직장, 항문 검사)

방사선 요법, 감염, 또는 혈액 공급 붕괴(허혈 결장염에서 발생)로 인한 대장의 염증

혈액성 설사, 열, 복통

대장내시경검사

감염성 유기물을 찾기 위한 대변 검사

때때로 CT 촬영

종종 피로, 쇠약 및/또는 배부품의 느낌

대개 중년 및 노인층에게 발생

대장내시경검사 및 생검(장의 내막에서 채취한 조직 검체 검사)

별다른 증상이 없는 경우도 있음

대장내시경검사

게실 질환(게실증 등)

무통증 혈변

종종 게실 질환을 앓는 것으로 알려진 환자의 경우

대장내시경검사

때로는 CT 스캔 또는 CT 혈관조영술

드물게는 혈관조영술(카테터를 이용하여 동맥 안으로 조영제를 주사한 후 촬영하는 X-레이)

염증성 장질환(궤양성 직장염, 궤양성 결장염 또는 크론병 등)

혈액성 설사, 열, 복통 및 경련

종종 직장 출혈을 겪은 환자의 경우

대장내시경검사 및 생검

* 원인은 가장 일반적인 원인부터 가장 흔하지 않은 원인 순으로 열거하였습니다.

† 특징은 증상 및 의사의 검사 결과를 포함합니다. 언급된 특징은 전형적이지만 항상 나타나는 것은 아닙니다.

CT = 컴퓨터 단층촬영, GI = 위장.

검사

검사의 필요성은 의사가 병력 및 신체 검사에서 찾는 것들, 특히 경고 징후들이 존재하는지 여부에 따라 달려있습니다.

GI 출혈에 대한 4가지 주요 검사 접근법이 있습니다.

  • 혈액 검사 및 기타 실험실 연구

  • 의심되는 상부 위장관 출혈에 대한 상단 내시경검사

  • 하부 위장관 출혈에 대한 대장내시경검사(명백히 치핵에 의해 발생하지 않은 경우)

  • 출혈이 빠르고 심한 경우 혈관조영술

혈구계산은 얼마나 많은 피가 부족한지 알려주는 데 도움이 됩니다. 낮은 혈소판 수는 출혈에 대한 위험 요인입니다. 기타 혈액 검사는 프로트롬빈 시간(PT), 부분 트롬보플라스틴 시간(PTT), 간 검사를 포함하는데, 이는 모두 혈액 응고와 관련된 문제를 발견하는 데 도움을 줍니다. 의사는 종종 치핵으로 인해 일어난 경증의 출혈이 있는 환자에게 혈액 검사를 실시하지 않습니다.

환자가 혈액 또는 검은 물질(부분적으로 소화된 혈액을 나타냄)을 토한 경우, 의사는 환자의 코를 통해 위까지 작고 빈 플라스틱 관(코위관— 소화관 삽관)을 내려 보내 위의 내용물을 빨아냅니다. 혈액성 또는 분홍색 물질은 활성 상부 위장관 출혈을 나타내며, 어두운 색 또는 커피 찌꺼기 같은 물질은 출혈이 느려지거나 중지되었음을 나타냅니다. 종종 환자가 최근 출혈이 있었더라도 혈액의 징후가 없는 경우가 있습니다. 코위관은 구토를 하지 않았지만 직장에서(치핵이 원인이 아닌 경우) 대량의 혈액이 배출된 환자에게 삽입할 수 있는데, 이는 해당 혈액이 상부 소화관에서 비롯되기 때문입니다.

코위관이 활성 출혈 징후를 밝혀내거나 환자의 증상이 출혈은 상부 소화관에서 시작되었음을 강력하게 제시할 때, 의사는 보통 상부 내시경검사를 실시합니다. 상부 내시경검사로 내시경이라 부르는 유연한 관을 사용해 식도, 위, 소장의 첫 번째 부분(십이지장)을 육안으로 검사합니다. 상부 내시경검사는 의사가 출혈의 원인을 찾고 종종 이를 치료할 수 있게 하며, 코위관을 넣지 않고 실시하는 경우가 흔합니다.

전형적인 치핵 증상이 있는 사람은 구불창자내시경검사(내시경검사를 사용해 대장, 직장, 항문 검사)만 실시해야 할 수 있습니다. 혈변이 있는 모든 기타 환자는 대장내시경검사(내시경검사를 사용해 전체 대장, 직장, 항문 검사)를 받아야 합니다.

간혹, 내시경검사(상부 및 하부) 및 대장내시경검사는 출혈의 원인을 나타내지는 않습니다. 아직 출혈 출처를 찾아내는 기타 옵션이 있습니다. 의사는 소장의 내시경검사를 실시할 수 있습니다(소장 내시경검사). 출혈이 빠르고 심한 경우, 의사는 종종 혈관조영술을 실시합니다. 혈관조영술 중 의사는 카테터를 이용하여 X-레이로 볼 수 있는 조영제를 동맥에 주사합니다. 혈관조영술은 의사가 상부 소화관 출혈을 진단하고 특정 치료를 실시할 수 있도록 지원합니다(색전술 및 혈관 수축제 주입 등— 지혈). 의사는 또한 환자에게 방사능 지표가 표시된 적혈구를 주입할 수 있습니다(방사성 핵종 스캔). 특별 스캐닝 카메라를 사용하는 방사능 지표는 종종 대략적인 출혈 위치를 보여줄 수 있습니다. 혈관조영술이라 수술을 실시하기 전에, 의사는 CT 혈관조영술이라고 하는 검사도 실시할 수 있습니다. 이 절차 동안에는, 컴퓨터 단층촬영(CT)이라고 하는 일종의 영상검사와 방사선 불투과성 조영제를 이용하여 혈관의 영상을 생성하며 때로는 출혈 부위를 보여줄 수 있습니다.

의사는 소장을 자세히 살펴볼 수 있는 X-레이 조영 검사인 소장 조영술을 시행할 수 있습니다. 또 다른 옵션은 비디오 캡슐 내시경검사로, 환자가 장까지 통과하면서 사진을 찍는 작은 카메라를 삼키는 것입니다. 비디오 캡슐 내시경검사는 특히 소장에 유용하지만 결장 또는 위에는 그다지 유용하지는 않습니다. 이는 해당 기관이 내시경검사를 이용하여 관찰하기에 더 용이하기 때문입니다.

치료

GI 출혈이 있는 환자를 치료하는 데 두 가지 목표가 있습니다.

  • 실혈은 정맥으로(정맥내) 체액을 공급하거나 종종 혈액 수혈로 혈액 보충

  • 진행 중인 출혈 중지

토혈, 혈변 또는 흑색변은 응급 상태로 간주해야 합니다. 중증의 GI 출혈이 있는 환자는 집중치료실(ICU)에서 입원해야 하며 위장병학자와 외과의의 진찰을 받아야 합니다.

체액 및 혈액 대체

급성의 심한 실혈이 있는 환자는 정맥 체액이 필요하며 종종 상태를 안정화하기 위해 응급 혈액 수혈을 실시합니다. 혈액 응고 이상이 있는 환자는 혈소판 또는 신선한 동결 혈장 수혈이 필요할 수 있습니다.

지혈

대부분의 GI 출혈은 치료 없이 멈춥니다. 그러나 그러지 않은 경우도 있습니다. 출혈의 유형과 위치로 의사가 어떤 치료를 해야 하는지 파악합니다. 예를 들어, 의사는 종종 열 생성 전류 사용 기기(전기소작), 히터 탐침, 레이저, 또는 특정 약물 주입으로 내시경검사 중 소화성 궤양 출혈을 멈출 수 있습니다. 내시경검사로 출혈을 멈추지 못할 경우, 수술이 필요할 수 있습니다.

식도 정맥류(식도 정맥의 비대)의 경우, 의사는 내시경 밴드술, 주입 경화요법, 정맥류를 압박하는 풍선이 부착된 튜브 삽입, 또는 목정맥경유 간속 문맥전신순환 지름술로 출혈을 멈추려 노력합니다. 식도 정맥류가 있는 사람에게는 출혈을 멈추는 데 도움이 되도록 옥트레오티드라는 약의 주사를 제공할 수 있습니다. 항생제도 투여할 수 있습니다.

의사는 때로는 클립, 전기소작 장비 사용, 히터 탐침을 활용한 응고 또는 에피네프린 주입으로 대장내시경검사 중 게실 또는 혈관형성이상으로 유발된 중증의 진행 중인 하부 GI 출혈을 조절할 수 있습니다. 폴립은 와이어 스네어 또는 전기소작으로 제거할 수 있습니다. 이러한 방법이 효과가 없거나 불가능한 경우, 의사는 카테터가 혈관으로 통과하고 화학물질, 젤라틴 스폰지 파편 또는 혈관을 폐색하는 와이어 코일을 주입하는 혈관조영술을 실시하며, 이로 인해 출혈을 멈추거나(색전증) 또는 바소프레신을 주입해 출혈 혈관에 대한 혈류를 줄입니다. 지속적으로 출혈하는 환자는 수술을 받아야 할 수 있으므로 의사가 출혈이 일어나는 곳의 위치를 아는 것이 중요합니다.

의사는 상부 GI 출혈이 있는 사람에게 출혈 조절을 돕기 위해 정맥을 통해(정맥 내로) 양성자 펌프 억제제(PPI)를 제공할 수 있습니다.

내부 치핵 출혈은 대부분의 경우 자발적으로 멈춥니다. 치료 없이는 출혈이 멈추지 않는 환자의 경우, 의사는 항문경검사를 실시하고 치핵 주변에 고무 밴드를 붙이거나 지혈 물질을 투입하거나 또는 전기소작이나 수술을 실시합니다(치핵의 치료 참조).

고령자에 대한 요점

고령자에게 치핵결장직장암은 경증 출혈의 가장 일반적인 원인입니다. 소화성 궤양, 게실 질환(게실염 등), 혈관 이상(혈관형성이상)은 중대한 출혈의 가장 일반적인 원인입니다. 비대해진 식도 정맥(식도 정맥류)에서 일어나는 출혈은 저연령에게 덜 일어납니다.

고연령은 대량의 GI 출혈을 잘 견뎌내지 못합니다. 의사는 빠르게 고령자를 진단하고, 반복성 출혈을 잘 견뎌낼 수 있는 저연령보다 빨리 치료를 시작해야 합니다.

요점

  • 직장 출혈은 상부 또는 하부 GI 출혈로 일어날 수 있습니다.

  • 대부분의 환자는 자발적으로 출혈을 멈춥니다.

  • 내시경검사는 대개 치료 없이는 출혈이 멈추지 않는 환자의 첫 번째 치료 선택입니다.

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