小児における尿失禁

1. 1.Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.803–819.

2. 2.Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.873–883.

器質的疾患が原因の症例は全体の約30％を占め，単一症候性夜尿症よりも複雑性夜尿症でよくみられる。

残りの症例の多くは病因不明であるが，以下の因子が複合的に関与していると考えられる：

• 成熟の遅れ

• 未完了のトイレトレーニング

• 機能的膀胱容量が小さい（実際の膀胱容量は小さくないが，膀胱が十分充満する前に収縮する）

• 夜間尿量の増加

• 睡眠からの覚醒の困難

• 家族歴（片方の親に夜尿症があった場合，その児に夜尿症がみられる確率は30％で，両親とも夜尿症があった場合の確率は70％まで上昇する）

夜間尿失禁の器質的原因に対する寄与因子としては，以下のものがある：

• 尿量が増加する疾患（例，糖尿病，尿崩症，慢性腎不全，水分の過剰摂取，鎌状赤血球症，ときに鎌状赤血球形質［低張尿］）

• 膀胱の過敏性が増大する病態（例，UTI，直腸およびS状結腸による膀胱の圧迫［便秘による］）

• 構造的異常（例，尿管異所開口［夜間尿失禁と昼間尿失禁の両方の原因となりうる］）

• 括約筋の異常な筋力低下（例，二分脊椎［夜間尿失禁と昼間尿失禁の両方の原因となりうる］）

昼間尿失禁の一般的な原因としては以下のものがある：

• 膀胱の過敏性

• 排尿筋の相対的な筋力低下（失禁を阻止することが困難なもの）

• 便秘

• 尿道腟逆流，または腟からの排尿：排尿時に誤った姿勢をとる女児（例，両脚の位置が近い）や皮膚のしわが過剰にある女児では，腟内に尿が逆流して，排尿後に起立した際に尿が漏れることがある。

• 構造的異常（例，尿管異所開口）

• 括約筋の異常な筋力低下（例，二分脊椎，係留脊髄）

現病歴では，発症様式（一次性か二次性か），症状が出現するタイミング（例，夜間，日中，排尿後のみ），および症状が持続的（常時の尿滴下）か間欠的かについて問診する。タイミング，頻度，排尿量などの排尿について記録を付けること（排尿日誌）が役立つ。重要な合併症状として，多飲，排尿困難，尿意切迫，頻尿，尿滴下，腹圧排尿などがある。排尿姿勢および尿線の強さに注目すべきである。尿失禁を有する小児は尿漏れを防ぐため，脚を交叉させる，しゃがむ（ときに，さらに手や踵で会陰を圧迫する）など，排尿を我慢する姿勢をとる。一部の小児では，排尿を我慢することによってUTIのリスクが増大しうる。排尿日誌と同様に，排便日誌は便秘の同定に役立つ。

システムレビュー（review of systems）では，排便回数および便の硬さ（便秘）；発熱，腹痛，排尿困難，および血尿（UTI）；肛門周囲そう痒および腟炎（蟯虫感染症）；多尿および多飲（尿崩症または糖尿病）；睡眠中のいびきまたは呼吸停止（睡眠時無呼吸症候群）など，原因を示唆する症状の有無を調べるべきである。性的虐待はまれであるが見逃してはならない非常に重要な原因であり，その可能性について調べるべきである。

既往歴では，周産期の損傷または先天異常（例，二分脊椎），神経疾患，腎疾患，UTIの既往など，可能性のある既知の原因を同定すべきである。尿失禁に対する現在の治療または過去の治療および実際にそのような治療がどのように確立されたか，ならびに現在の薬剤全てにも注目すべきである。

発達歴では，発達遅滞や排尿機能障害に関係する他の発達障害（例，注意欠如・多動症［尿失禁の可能性を高める］）に注目すべきである。

家族歴では，夜尿症および何らかの泌尿器疾患の有無に注目すべきである。

社会歴の聴取では，学校，友人，または家庭での問題など，症状出現前後にあったストレス因子に注目すべきである；尿失禁は精神障害ではないが，ストレス発生時には短期的に尿漏れがみられることがある。

尿失禁が小児に及ぼす影響は，治療方針の決定に関わるため，医師はこれについて問診すべきである。

発熱（UTI）に対するバイタルサイン，体重減少の徴候（糖尿病），および高血圧（腎疾患）の評価から診察を始める。頭頸部の診察では，扁桃腫大，口呼吸，または発育不良（睡眠時無呼吸症候群）に注目すべきである。腹部診察では，便塊または充満した膀胱に一致する腫瘤に注目すべきである。

女児の外陰部の診察では，陰唇癒着，瘢痕，性的虐待が疑われる病変に注意すべきである。尿管異所開口はしばしば確認困難であるが，検索すべきである。男児の診察では，外尿道口の炎症，亀頭病変，直腸周囲病変の有無を調べるべきである。男児と女児ともに，肛門周囲の表皮剥離は蟯虫を示唆している可能性がある。

脊椎を診察して，正中部異常（例，腰仙部の深い小陥凹，腰仙部の限局的な多毛）の有無を調べるべきである。徹底的な神経学的評価が不可欠であり，特に下肢の筋力，感覚および深部腱反射，仙髄反射（例，肛門括約筋反射），ならびに男児では精巣挙筋反射に注目して，脊椎癒合不全の可能性を同定すべきである。便秘または直腸緊張度の減弱の検出には直腸診が有用となりうる。

特に問題となる所見は以下のものである：

• 性的虐待の徴候または懸念

• 過度の口渇，多尿，および体重減少

• 一次性の昼間尿失禁の持続（6歳以上まで）

• あらゆる神経学的徴候，特に下肢にみられるもの

• 神経学的異常の身体徴候

一次性の夜尿症は通常，その他の点では病歴・診察ともに異常がない小児で起こり，おそらくは成熟の遅れを反映したものである。一部の小児には治療可能な医学的疾患があり，ときに所見から疑われる病因が示唆される（ see table 夜間尿失禁に対する寄与因子）。

夜尿症の精査を受けている小児では，尿意切迫，頻尿，姿勢や排尿を我慢する様子，失禁の症状が日中にみられるか確認することが重要である。このような症状がみられる小児には複雑性夜尿症が生じており，その管理における第一の目標は，日中の症状のコントロールとすべきである。

昼間尿失禁では，間欠的な尿失禁に先立って尿意切迫感，遊びによる注意低下，またはその両方がみられる場合は，排尿機能障害が示唆される。排尿後の尿失禁（膀胱が完全に空となった感覚の欠如による）も病歴の一部の可能性がある。

UTIを原因とする尿失禁は，慢性の間欠的問題ではなく，それぞれ独立したエピソードである可能性が高く，典型的な症状（例，尿意切迫，頻尿，排尿時痛）が合併するが，尿失禁の他の原因によっても二次性UTIが起こりうる。

他に所見がなく，硬便があり排便困難のある（かつ，ときに診察で便を触知できる）小児では，便秘を考慮すべきである。

日中の過度の眠気および睡眠障害の病歴がある場合は，睡眠時無呼吸症候群を考慮すべきであり，親からいびきまたは呼吸停止の病歴が報告されることがある。

肛門のそう痒（特に夜間），腟炎，尿道炎，またはそれらの合併は，蟯虫を示唆している可能性がある。

過度の口渇，昼間尿失禁，夜間尿失禁，および体重減少は，器質的原因（例，糖尿病）の可能性を示唆する。

ストレスまたは性的虐待は確認が困難な場合もあるが，考慮すべきである。性的虐待はまれな原因であるが，非常に重要であるため見逃してはならない。

尿失禁の診断は病歴聴取と身体診察で明らかである場合が多い。尿検査および尿培養は男児と女児ともに行うことが望ましい。主に病歴，身体診察，またはその両方から器質的原因が示唆される場合は，さらなる検査が有用である（ see table 夜間尿失禁に対する寄与因子および see table 昼間尿失禁の器質的原因）。尿路の解剖が正常であるか確認するため，しばしば腎臓および膀胱の超音波検査が施行される。排尿機能障害がある患者では，尿流検査でスタッカート排尿（staccato voiding）を認めることがある。

最も効果的な長期戦略は夜尿アラームである。労力を要するものの，小児に夜尿を終わらせたいという意欲があり，家族が治療に従うことが可能な場合は，成功率は高く70％である。症状が完全に消失するには，最長4カ月にわたる夜間の使用が必要である。夜尿が起こるとアラームが作動する。当初は夜尿が続くが，時間がたつにつれて，充満した膀胱とアラームが関連していることを学習する結果，夜尿が起こる前に排尿するため覚醒するようになる。このようなアラーム装置は，処方箋なしでインターネット上から容易に購入できる。複雑性夜尿症または膀胱容量減少（排尿日誌で確認されたもの）がある小児には，アラーム療法を使用すべきでない。そのような小児には昼間尿失禁を有する小児と同様の治療を行うべきである。懲罰的なアプローチは，治療を困難にして小児の自尊心を低下させるだけであるため，避けることが非常に重要である。

デスモプレシン（DDAVP）やイミプラミン（ see table 小児の尿失禁に使用される経口薬*）などの薬剤は，夜尿の回数を減らせる可能性がある。しかしながら，中止後はほとんどの患者で効果が持続しないため，失望を抑えるため，親および小児にあらかじめそのことを告げておくべきである。イミプラミンには，まれであるが突然死の可能性があるため，イミプラミンよりもDDAVPの方が望ましい。

基礎に便秘がある場合は，その治療が重要である。機能的膀胱容量の減少，頻尿および尿意切迫のある小児，ならびに排尿の頻度が低い小児は，いずれも尿失禁を呈することがあり，そのような小児を同定するには排尿日誌の情報が役立つ可能性がある。

一般的な方法としては，以下のものが挙げられる：

• 排尿抑制訓練：尿意を感じたらすぐにトイレに行くよう指導する。その後，できるだけ長く排尿を我慢させ，それ以上我慢できなくなったら排尿を始めさせ，途中で排尿を止めてから再開させる。この訓練により括約筋が強化され，尿漏れが起きる前にトイレに行けるという自信がつく。

• 排尿間隔を徐々に長くする（排尿筋の不安定性または排尿機能障害が疑われる場合）。

• 正の強化および計画的な排尿（時間排尿）による行動（例，排尿遅延）の変容：時計の振動や警報音で排尿を知らせる（親が知らせる役目を担うことが望ましい）。

• 腟内に尿を貯留させない正しい排尿法：腟内に尿が貯留する女児では，後ろを向いてトイレに座るか，膝を開いて座るように指導すると，腟口が開いた状態で排尿することが可能になる。

• バイオフィードバック：保存的かつ非外科的なこの治療法は，膀胱機能障害，尿失禁，便失禁，尿意切迫，および骨盤痛の治療のほか，骨盤底筋群を再教育し健康を回復・維持するために用いられる。この治療法により，骨盤底筋群および腹筋群の適切な分離，運動，および使い方について小児の評価と指示を行い，相乗的に協調した排尿を促すことができる(1)。

陰唇癒着には，結合型エストロゲンまたはトリアムシノロン0.5％クリームも使用することがある。

薬物療法（ see table 小児の尿失禁に使用される経口薬*）はときに助けになるが，典型的には第1選択の治療法ではない。排尿機能障害による昼間尿失禁がある患者で行動療法または理学療法が不成功に終わった場合は，抗コリン薬（オキシブチニンおよびトルテロジン）が有益となりうる。夜尿症治療薬も夜尿回数の減少に有用なことがあり，お泊まり会などの宿泊行事中に夜尿を予防するのにときに有用である。

成人の過活動膀胱の治療に処方される抗コリン薬（例，ソリフェナシン，ダリフェナシン）は小児で有効性が示されている。同様に，β3受容体作動薬のミラベグロンも，排尿筋の過活動に起因し抗コリン薬に抵抗性の尿失禁の症状を治療する目的で小児に使用されている。

1. 1.Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders.In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I.Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp.145–152.