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眼科患者の評価

執筆者:

Leila M. Khazaeni

, MD, Loma Linda University School of Medicine

レビュー/改訂 2019年 3月
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眼は,標準的な検眼鏡を含む基本的な機器を用いて診察することができるが,精密な診察では特別な機器および眼科医による評価が必要となる。

病歴

身体診察

視力検査

眼科的評価の最初の手順は,視力の記録である。患者の多くは,最大限の努力を払わない。十分な時間を与え,患者をうまく説得すると,より正確な結果を得やすい。視力は,患者自身の眼鏡を使ったときの矯正視力と,使わないときの裸眼視力を測定する。患者が眼鏡を持参していないときは,ピンホールを使用する。商業用のピンホールが手に入らなければ,厚紙に18G針で穴をあけ,それぞれの穴の直径をわずかに変えることで,ベッドサイドでピンホールを作製できる。患者は視力を最も良く矯正する穴を選ぶ。視力がピンホールにより矯正されれば,屈折異常である。ピンホールは,速く効果的に屈折異常を診断できる方法であり,屈折異常は霧視の原因として最も頻度が高い。しかしながら,ピンホールでは矯正力は最大で通常およそ20/30しかなく,20/20には届かない。

各眼の視力検査では,測定していない方の眼を固形物で覆う(患者の指は測定中に開いてしまうことがあるので用いない)。患者は6m(20フィート)離れたところから視力表を見る。この検査が行えない場合,眼から36cm(14インチ)離したところに視力表をおいて視力を測定することもできる。スネレン視力表により正常および異常視力を定量化する。スネレン視力表の20/40(6/12または0.5)は,正常な視力の人が40フィート(12m)の距離で読むことができる最小の文字を,その患者は20フィート(6m)まで近づかなければ読むことができないという意味である。文字がぼやけると患者が感じた場合または推定しなければならなかった場合でも,患者が文字の半分を読めた場合の最小の列を視力として記録する。患者が6m(20フィート)離れた位置からスネレン視力表の最上段が読めない場合,3m(10フィート)の位置から視力を測定する。視力表に最大限近づいても何も読めない場合,検者は指で異なる数を示し,患者が正確に指を数えられるか確認する。患者が指の数を数えられなければ,検者は患者が手の動きを認識できるかどうか検査する。患者が手の動きを認識できなければ,光を眼にかざし,患者が光を認識できるかどうか確かめる。

近見視力は,標準的な近見視力表または新聞を36cm(14インチ)の距離で読めるかどうかを患者に尋ねることにより検査する;矯正レンズ(近用眼鏡)を必要とする40歳以上の患者は近見視力検査時に近用眼鏡を装用すべきである。

屈折異常は,検者が手持ち式検眼鏡を用いて網膜に焦点を合わせるのに必要なレンズを記録することによってもおおよそ推定できるが,この方法は検者が自分の矯正レンズを使用する必要があり,屈折の包括的評価の代替では決してない。より一般的には,屈折異常は標準的なフォロプターまたは自動レフラクトメータ(投影した光と患者の眼から反射した光との変化を測定する機器)を用いて測定する。これらの機器で乱視も測定する(屈折異常の概要 屈折異常の概要 を参照)。

眼瞼および結膜の診察

眼瞼縁および眼周囲の皮膚組織は焦点光の下で拡大して診察する(例,拡大鏡,細隙灯顕微鏡,または検眼鏡による)。涙嚢炎または涙小管炎が疑われる場合は,涙嚢を触診し,涙小管および涙点から内容物を押し出すことを試みる。眼瞼を翻転すれば,眼瞼結膜,眼球結膜および結膜円蓋の異物,炎症の徴候(例,濾胞の肥大,滲出,充血,浮腫),または他の異常について視診することができる。

角膜の診察

角膜の反射光(照明時の角膜からの光の反射)の不鮮明またはエッジのにじみは,角膜上皮剥離や角膜炎が生じているなど,角膜表面が正常ではないことまたは荒れていることを示唆している。フルオレセイン染色により上皮剥離および潰瘍が明らかになる。患者に疼痛がある場合または角膜もしくは結膜に触る必要がある場合(例,異物除去または眼圧測定)には,染色前に表面麻酔薬(例,0.5%プロパラカイン,0.5%テトラカイン)を1滴点眼することにより,診察が容易になることがある。滅菌し個別に包装されたフルオレセイン紙を滅菌生理食塩水または表面麻酔薬1滴で湿らせ,患者に上方を見るよう指示して,下眼瞼の内側に一瞬接触させる。色素が涙液層に広がるように,患者に数回まばたきさせ,コバルトブルーの照明光下で拡大して眼の診察を行う。角膜上皮または結膜上皮が欠損した部分(上皮剥離または潰瘍)は緑色の蛍光を発する。

瞳孔の診察

瞳孔の大きさおよび形に注意し,患者に遠くを見させている間に各眼の対光反射を片眼ずつ検査する。次に,ペンライトを用いた交互対光反射試験で直接および間接対光反射を比較する。この検査には3つの段階がある:

  • 片眼の瞳孔をペンライトで1~3秒間照らし,最大限縮瞳させる。

  • ペンライトをすばやく他眼に移し,1~3秒照らす。

  • ライトを最初の眼に戻す。

正常であれば,瞳孔はそれ自身がライトで照らされたとき縮瞳する(直接反射)のと同様に,他眼が照らされたときも縮瞳する(間接反射)。しかし,求心脚(視神経から視交叉を通る)の機能障害または広範な網膜疾患により,片眼での光の知覚が他眼より弱いときは,この患眼での間接反射は直接反射より強い。この場合,交互対光反射試験の第3段階では,患眼にライトを戻すと,瞳孔が逆に散大する。この所見は相対的瞳孔求心路障害(RAPD,またはMarcus Gunn瞳孔)を示している。

外眼筋

検者は患者に,指,ペンライトを動かしながら,または徹照法により光を入射しながら8方向(上,右上,右,右下,下,左下,左,左上)を見るように指示し,運動を制限する 脳神経麻痺 神経眼科疾患および脳神経の疾患の概要 特定の脳神経の機能障害は,眼,瞳孔,視神経,または外眼筋とその神経に影響を及ぼす可能性がある;そのため,そういった障害は,脳神経の疾患,神経眼科疾患,またはその両者とみなされる場合がある。 神経眼科疾患は,眼球運動および視覚を制御・統合する中枢経路の機能障害が関与していることもある。... さらに読む ,眼窩疾患,またはその他の異常と一致する注視時の偏位,運動制限,非共同注視,またはこれの組合せを観察する。

眼底検査

眼底検査(後眼部の検査)は,手持ち式の検眼鏡を用いるか,または手持ち式のレンズを細隙灯顕微鏡と組み合わせることで直接行うことができる。倒像眼底検査は,額帯式検眼鏡と手に持った集光レンズを用いて行うことができる。手持ち式検眼鏡では,検者は検眼鏡の回転盤をゼロジオプトリーに合わせ,次に眼底に焦点が合うまでレンズの度を増加または減少させる。手持ち式検眼鏡では網膜の見える範囲が狭いが,倒像眼底検査では立体的な観察ができ, 網膜剥離 網膜剥離 網膜剥離は,感覚網膜がその下の網膜色素上皮層から分離することである。最も一般的な原因は網膜裂孔である(弁状裂孔,またはよりまれであるが,円孔)(裂孔原性網膜剥離)。症状は周辺視力または中心視力の低下であり,しばしば視野にカーテンまたは暗い雲が下りるようだと報告される。関連症状として,光視症および飛蚊症の増加などの無痛性の視覚障害がみられることがある。牽引性網膜剥離および漿液性網膜剥離(網膜裂孔を伴わない)が中心視力障害または周辺視力障害... さらに読む 網膜剥離 が最もよく起こる周辺部網膜の視認性がより良好である。

散瞳すれば眼底を観察できる範囲が広がる。前房が浅い場合は散瞳により急性閉塞隅角緑内障の発作を誘発する可能性があるので,散瞳前に前房深度を判定する。前房深度は 細隙灯 細隙灯顕微鏡検査 眼は,標準的な検眼鏡を含む基本的な機器を用いて診察することができるが,精密な診察では特別な機器および眼科医による評価が必要となる。 病歴には,現在の症状の部位,発症の速さ,および持続時間に加え,以前の眼症状の既往;疼痛,眼脂,または充血の有無および性状;ならびに視力の変化を含める。視力障害と眼痛以外に懸念すべき症状としては,光視症,おびただしい飛蚊症(ともに 網膜剥離の症状である可能性がある),複視,周辺視野欠損などがある。... さらに読む によりまたは正確性は劣るがペンライトの光を耳側輪部から虹彩面と平行に鼻に向けて当てることにより推定できる。中間の虹彩が陰になる場合,前房は浅いので散瞳を避けるべきである。散瞳に対する他の禁忌には,頭部外傷,眼球破裂の疑い,狭隅角,および閉塞隅角 緑内障 緑内障の概要 緑内障は,不可逆的な視力障害につながりうる進行性の視神経損傷を特徴とする一群の眼疾患であり,重要な要因として眼圧の相対的上昇が関わっている。 緑内障は世界で,また米国で2番目に頻度が高い失明の原因であり,米国ではアフリカ系の人々およびヒスパニックの失明の原因として最多である。約300万人の米国人および世界で約6400万人が緑内障に罹患して... さらに読む がある。

瞳孔を散大させるには,1%トロピカミド1滴,2.5%フェニレフリン1滴,または両方を用い(必要であれば5~10分毎に再点眼してもよい),長時間作用させる場合,瞳孔をより大きく散大させる場合,またはその両方を行うには,トロピカミドの代わりに1%シクロペントラートを用いることがある。

眼底検査により,水晶体または硝子体混濁の検出,陥凹乳頭比の評価,網膜および血管の変化の捕捉が可能となる。乳頭陥凹は中央のくぼみであり,視神経円板は視神経乳頭の領域全体である。正常眼での乳頭陥凹比は0~0.4である。この比が0.5以上のときは神経節細胞の減少を示していることがあり,緑内障の徴候である場合がある。

網膜の変化としては以下のものがある:

血管の変化としては以下のものがある:

細隙灯顕微鏡検査

細隙灯顕微鏡は,光線の高さおよび幅を集束させて,眼瞼,結膜,角膜,前房,虹彩,水晶体,および前部硝子体を立体的に正確に観察する。手持ち式の集光レンズとともに用いれば,網膜および黄斑の詳細な検査も可能となる。この検査は以下の場合に特に有用である:

視野検査

対座検査では,患者は検者の目または鼻を固視し続ける。検者は,小さな視標(例,マッチまたは指)を患者の視野の4分円で周辺からそれぞれの中心に向かって動かし,視標が最初に見えたときを知らせるように患者に指示する。小さな指標をゆっくりと小刻みに動かすと,患者が指標に気づき,見つけやすくなる。視野の対座検査では,視野の4分円のそれぞれで何本かの指を立て,指の数を患者に尋ねる方法もある。いずれの方法でも各眼を別々に検査する。視標の感知に異常があれば,より正確な機器を用いて精密な検査を行うべきである。

より精密な方法には,平面視野計,ゴールドマン視野計,またはコンピュータ制御式自動視野計(標準化されたコンピュータプログラムの制御により様々な位置に現れる一連の点滅光に対する患者の反応に基づき,詳細な視野の分布図が作成される)を使用する方法などがある。Amslerグリッドを用いて中心視力を検査する。グリッドの歪み(変視症)または欠損領域の存在(中心暗点)は, 加齢黄斑変性 加齢黄斑変性 (AMDまたはARMD) 加齢黄斑変性(AMD)は,高齢患者における不可逆的な中心視力障害の最も一般的な原因である。散瞳下の眼底所見で診断可能であり,カラー写真撮影,フルオレセイン蛍光眼底造影,および光干渉断層法が診断の確定と治療方針の決定に役立つ。治療は,栄養補助食品,血管内皮増殖因子阻害薬の硝子体内注射,レーザー光凝固,光線力学療法,およびロービジョン補助具に... さらに読む 加齢黄斑変性 (AMDまたはARMD) で生じるように,黄斑の疾患を示す場合がある(例,脈絡膜新生血管)。

色覚検査

一般的に,カラーのドットの図の中に色付きの数字または記号が隠された,12~24枚の石原式色覚検査表が色覚検査に使用される。先天性色覚異常患者または後天性色覚異常患者(例,視神経疾患)は隠れた数字のいくつかまたは全てが見えない。先天性色覚異常の多くは赤緑であり,後天性色覚異常(例,緑内障または視神経疾患により引き起こされたもの)の多くは青黄である。

検査

眼圧検査

眼圧検査では,角膜を押すのに必要な圧力を計測することにより眼圧を測定する。スクリーニングには手持ち式ペン型眼圧計を使用する。この検査は表面麻酔薬(例,0.5%プロパラカイン)を必要とする。別の手持ち式の眼圧計であるアイケア眼圧計では表面麻酔薬は不要である。アイケア眼圧計は小児で有用であり,また救急診療部で眼科以外の医師に広く使用されている。空気噴射式の非接触眼圧計を用いた外来でのスクリーニングも行われることがあるが,直接角膜に接触しないのであまり訓練を必要としない。ゴールドマン圧平眼圧計による計測は最も正確な方法であるが,より訓練を必要とし,一般的には眼科医のみが使用する。眼圧測定のみでは 緑内障 緑内障の概要 緑内障は,不可逆的な視力障害につながりうる進行性の視神経損傷を特徴とする一群の眼疾患であり,重要な要因として眼圧の相対的上昇が関わっている。 緑内障は世界で,また米国で2番目に頻度が高い失明の原因であり,米国ではアフリカ系の人々およびヒスパニックの失明の原因として最多である。約300万人の米国人および世界で約6400万人が緑内障に罹患して... さらに読む のスクリーニングとしては十分ではなく,視神経も検査すべきである。

血管造影

フルオレセイン蛍光眼底造影を用いて,糖尿病,加齢黄斑変性,網膜血管閉塞,および眼炎症などの疾患における灌流低下および新生血管を調べる。網膜レーザー処置の術前評価にも有用である。フルオレセイン注射液を静注後,網膜,脈絡膜,視神経乳頭,または虹彩の血管構造を高速連続撮影する。

光干渉断層撮影

光干渉断層撮影(OCT)では,網膜(網膜色素上皮を含む),脈絡膜,および後部硝子体などの後部眼構造の高分解能画像が得られる。網膜浮腫を発見することができる。OCTは超音波検査と同様の役割を果たす検査であるが,音ではなく光が用いられる;造影剤または電離放射線は用いられず,非侵襲的である。OCTは,加齢黄斑変性, 糖尿病網膜症 糖尿病網膜症 糖尿病網膜症の臨床像には,毛細血管瘤,網膜内出血,滲出,黄斑浮腫,黄斑虚血,新生血管,硝子体出血,および牽引性網膜剥離がある。症状は疾患の後期まで出現しないことがある。診断は眼底検査による;カラー眼底写真撮影,フルオレセイン蛍光眼底造影,および光干渉断層撮影により,さらに詳細を明らかにする。治療には血糖および血圧のコントロールが含まれる。眼の治療法としては,網膜レーザー光凝固,血管内皮増殖因子阻害薬(例,アフリベルセプト,ラニビズマブ,... さらに読む 糖尿病網膜症 ,黄斑円孔,および 網膜上膜 網膜上膜 網膜上膜では,網膜上に薄い線維性の膜が形成され,それが収縮するために,その下の網膜に皺が生じて視覚が障害される。 網膜上膜が発生するのは,典型的に50歳以後であり,最も多いのは75歳以上である。 網膜上膜の危険因子は以下のものである: 糖尿病網膜症 ぶどう膜炎 さらに読む などの,黄斑浮腫または黄斑上もしくは黄斑下に線維組織の増殖を引き起こす網膜疾患の描出に有用である。また,緑内障進行のモニタリングにも有用である。

網膜電図検査

電極を左右の角膜上および周囲の皮膚上に置き,網膜の電気的活動を記録する。この方法により網膜変性患者の網膜機能を評価する。視力を評価するものではない。

超音波検査

Bモード超音波検査により,角膜および水晶体に混濁がある場合でも2次元の構造についての情報が得られる。眼科への応用例には, 網膜腫瘍 網膜を侵すがん 網膜を侵すがんは,通常脈絡膜に原発する。網膜は,その支持を脈絡膜に依存し,血液供給の半分も脈絡膜に依存しているため,がんによる脈絡膜の障害は視覚に影響を及ぼす可能性が高い。 脈絡膜黒色腫は脈絡膜のメラノサイトより発生する。脈絡膜黒色腫は,眼に発生するがんで最も頻度が高く,白人の発生率は約2500人に1人である。皮膚の色が濃い人々では,これほど多くない。好発年齢は55~60歳である。限局性であることもあれば,転移して死に至ることもある。... さらに読む 網膜を侵すがん 剥離 網膜剥離 網膜剥離は,感覚網膜がその下の網膜色素上皮層から分離することである。最も一般的な原因は網膜裂孔である(弁状裂孔,またはよりまれであるが,円孔)(裂孔原性網膜剥離)。症状は周辺視力または中心視力の低下であり,しばしば視野にカーテンまたは暗い雲が下りるようだと報告される。関連症状として,光視症および飛蚊症の増加などの無痛性の視覚障害がみられることがある。牽引性網膜剥離および漿液性網膜剥離(網膜裂孔を伴わない)が中心視力障害または周辺視力障害... さらに読む 網膜剥離 ,および硝子体出血の評価;異物の位置の特定;後部強膜炎に特徴的な後部強膜の浮腫の検出;ならびに脈絡膜黒色腫と転移性のがんおよび網膜下出血との鑑別がある。

CTおよびMRI

これらの画像診断法は,特に眼内異物が疑われる場合の眼外傷の評価,ならびに眼窩腫瘍,視神経炎,および視神経腫瘍の評価のために行われることが最も多い。金属の眼内異物が疑われる場合は,MRIを行うべきではない。

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