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急性冠症候群(ACS)の概要

(不安定狭心症,急性心筋梗塞,心筋梗塞)

執筆者:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

レビュー/改訂 2020年 7月
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急性冠症候群は冠動脈の急性閉塞により引き起こされる。その結果は閉塞の程度と位置によって異なり,不安定狭心症から非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI),ST上昇型心筋梗塞(STEMI),さらには心臓突然死に至るまで様々である。これらの症候群(突然死は除く)のそれぞれで症状は類似しており,胸部不快感がみられるほか,呼吸困難,悪心,および発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療法は抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,β遮断薬,ならびにSTEMIに対する血栓溶解薬,経皮的冠動脈インターベンション,または(ときに)冠動脈バイパス術による緊急再灌流療法である。

急性冠症候群の分類

急性冠症候群には以下のものがある:

  • 不安定狭心症

  • 非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)

  • ST上昇型心筋梗塞(STEMI)

これらの症候群はいずれも急性の冠動脈虚血を伴い,症状,心電図所見,および心筋マーカーの測定値に基づいて鑑別される。予後と治療法が異なるため,症候群単位での鑑別が助けになる。

  • 長時間にわたる(通常は20分以上)安静時狭心症

  • 重症度がCanadian Cardiovascular Society(CCS)分類(狭心症のCanadian Cardiovascular Society分類 狭心症のCanadian Cardiovascular Society分類 狭心症のCanadian Cardiovascular Society分類 の表を参照)でクラス3以上の新規発症した狭心症

  • 増悪している狭心症,すなわち以前に診断された狭心症の頻度,重症度,持続時間の増大または閾値の低下が著明なもの(例,CCSクラスで1段階以上の増悪,またはCCSクラス3以上への増悪)。

不安定狭心症の発生時にはST低下,ST上昇,T波逆転などの心電図変化がみられるが,いずれも一過性である。心筋マーカーのうち,CKは上昇しないが,心筋トロポニンは(特に高感度トロポニン検査[hs-cTn]で測定した場合)わずかに上昇することがある。不安定狭心症は臨床的に不安定であり,しばしば心筋梗塞もしくは不整脈または(あまり多くないが)突然死の前兆となる。

非ST上昇型心筋梗塞 梗塞範囲 梗塞範囲 (NSTEMI,心内膜下心筋梗塞)は,急性のST上昇を伴わない心筋壊死である(血中心筋マーカーで証明され,トロポニンIまたはトロポニンTとCKが上昇する)。ST低下,T波逆転,またはその両方などの心電図変化が現れることがある。

ST上昇型心筋梗塞 梗塞範囲 梗塞範囲 (STEMI,貫壁性心筋梗塞)は,心電図変化としてニトログリセリンで速やかに解消されないST上昇,または新たな左脚ブロックを伴う心筋壊死である。トロポニンIまたはトロポニンTとクレアチンキナーゼ(CK)が上昇する。

どちらの病型の心筋梗塞でも,心電図上でQ波がみられる場合とみられない場合がある(Q波心筋梗塞,非Q波心筋梗塞)。

急性冠症候群の病因

急性冠症候群の最も一般的な原因は以下の通りである:

アテローム性プラークはときに不安定になるか,炎症を起こして破裂または分裂を来し,それにより血栓形成物質を露出する結果,血小板と凝固カスケードが活性化して急性血栓が形成される。血小板の活性化では膜糖タンパク質(GP)IIb/IIIa受容体の高次構造が変化し,それにより血小板の架橋形成(ひいては凝集)が可能になる。ごく小さな閉塞をもたらすアテロームであっても,破裂すれば血栓症につながる可能性があり,50%を超える症例ではイベント発生前の狭窄が40%未満である。このため,狭窄の重症度は症状の予測に有用であるが,急性血栓性イベントを常に予測するわけではない。結果として生じる血栓により,心筋の各部分への血流が突然阻害される。約3分の2の患者では血栓溶解が自然に起こり,24時間後に血栓性閉塞が認められる患者の割合は約30%に過ぎない。しかしながら,ほぼ全例において,閉塞がある程度の時間にわたり持続し,様々な程度の組織壊死が生じる。

急性冠症候群のまれな原因としては以下のものがある:

  • 冠動脈塞栓症

  • 冠攣縮

  • 冠動脈解離

冠動脈塞栓症は, 僧帽弁狭窄症 僧帽弁狭窄症 僧帽弁狭窄症は,僧帽弁口が狭小化することによって,左房から左室への血流が妨げられる病態である。原因は(ほぼ)常にリウマチ熱である。一般的な合併症は,肺高血圧症,心房細動,および血栓塞栓症である。症状は心不全と同じであり,徴候としては開放音や拡張期雑音などがある。診断は身体診察および心エコー検査による。予後は良好である。内科的治療としては,利尿薬,β遮断薬,心拍数低下作用のあるカルシウム拮抗薬,抗凝固薬などがある。より重症例に効果的な治療... さらに読む または 大動脈弁狭窄症 大動脈弁狭窄症 大動脈弁狭窄症(AS)は,大動脈弁が狭小化することによって,収縮期の左室から上行大動脈への血流が妨げられる病態である。原因としては,先天性二尖弁,石灰化を伴う特発性の変性硬化,リウマチ熱などがある。無治療のASは進行して症候性となり,古典的三徴(失神,狭心症,労作時呼吸困難)のうち1つまたは複数が生じ,心不全および不整脈を来すこともある。漸増漸減性の駆出性雑音が特徴である。診断は身体診察および心エコー検査による。成人の無症候性ASは通常... さらに読む 大動脈弁狭窄症 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎は,心内膜の感染症であり,通常は細菌(一般的にはレンサ球菌またはブドウ球菌)または真菌による。発熱,心雑音,点状出血,貧血,塞栓現象,および心内膜の疣贅を引き起こすことがある。疣贅の発生は,弁の閉鎖不全または閉塞,心筋膿瘍,感染性動脈瘤につながる可能性がある。診断には血液中の微生物の証明と通常は心エコー検査が必要である。治療... さらに読む 感染性心内膜炎 ,衰弱性心内膜炎(marantic endocarditis),または 心房細動 心房細動 心房細動は,心房における速い絶対的不整(irregularly irregular)の調律である。症状としては,動悸のほか,ときに脱力感,運動耐容能低下,呼吸困難,失神前状態などがみられる。心房内血栓が形成されることがあり,その場合塞栓性脳卒中のリスクが有意に増大する。診断は心電図検査による。治療としては,薬剤によるレートコントロールと抗凝固療法による血栓塞栓症の予防のほか,ときに洞調律に復帰させるための薬剤投与またはカルディオバージョ... さらに読む などで発生する可能性がある。

冠動脈解離は,冠動脈内膜の非外傷性裂傷であり,内部に偽腔ができる病態である。偽腔を流れる血液が偽腔を拡張し,真の内腔を通る血流を制限するため,冠動脈虚血または梗塞の原因となることがある。解離は,動脈硬化を伴う冠動脈と動脈硬化を伴わない冠動脈のどちらにも生じうる。動脈硬化を伴わない冠動脈解離は,妊娠中または産後の女性および/または線維筋性異形成もしくはその他の結合組織疾患の患者に起こりやすい。

急性冠症候群の病態生理

発生初期の影響は閉塞の大きさ,位置,および持続時間によって異なり,一過性の虚血から梗塞まで様々である。より新しい高感度マーカーの測定により,たとえ軽症型でもいくらかの細胞壊死はおそらく起きているということが示されており,したがって,虚血イベントは連続的な現象であり,亜群への分類は有用であっても,やや恣意的である。急性イベントの後遺症は主に,梗塞を起こした心組織の重量と種類に依存する。

心筋機能障害

虚血(梗塞には至っていない)組織は収縮性と弛緩性が障害され,その結果として運動低下または無収縮部位が生じ,それらの部位は収縮期に拡大や膨隆を起こすことがある(奇異性運動と呼ばれる)。生じる影響は罹患領域の大きさによって決まり,軽微から軽度の 心不全 心不全 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 から 心原性ショック 心原性および閉塞性ショック ショックとは臓器灌流が低下した状態で,その結果細胞の機能障害および細胞死を生じるものである。関係する機序は,循環血液量の減少,心拍出量の減少,および血管拡張(ときに毛細血管床をバイパスする血液のシャントを伴う)である。症状としては,精神状態の変化,頻脈,低血圧,乏尿などがある。診断は臨床的になされ,血圧測定およびときに組織灌流低下のマーカ... さらに読む まで様々であるが,通常は心筋のかなりの部分が虚血状態になった場合に重大な心筋機能障害を引き起こす。急性心筋梗塞による入院患者の約3分の2では,ある程度の心不全が生じる。心拍出量の減少と心不全が持続する場合は,虚血性心筋症と呼ばれる。乳頭筋に及ぶ虚血は,僧帽弁逆流につながることがある。壁運動に障害があると,壁在血栓が形成されるようになる可能性がある。

心筋梗塞

梗塞には以下のものがある:

  • 貫壁性:貫壁性梗塞は心外膜から心内膜までの心筋全層が侵されたもので,通常は心電図上の異常Q波を特徴とする。

  • 非貫壁性(心内膜下):非貫壁性梗塞は,心室壁全層までは及ばず,ST部分およびT波(ST-T)の異常のみを生じる。

心室壁における壊死の深さは臨床的には正確に測定できないため,梗塞は通常,心電図上のST上昇またはQ波の有無によりSTEMIとNSTEMIに分類される。

心室中隔または心室壁が一定以上壊死すると,その部分で破裂して,悲惨な結果になる可能性がある。心室瘤または仮性心室瘤が形成されることもある。

電気的機能障害

電気的な機能障害は,いずれの急性冠症候群でも重大となる可能性がある。虚血細胞や壊死細胞は正常な電気的活動を行えないため,結果として様々な心電図変化(主にST-T異常),不整脈,および伝導障害を引き起こす。虚血のST-T異常としては,ST低下(しばしばJ点からの下降傾斜型),T波逆転,ST上昇(しばしば傷害電流と呼ばれる),梗塞の超急性期にみられるT波の尖鋭化などがある。伝導障害は,洞結節,房室結節,または特殊伝導系組織の損傷を反映する。ほとんどの変化は一過性であるが,一部は恒久的である。

急性冠症候群の症状と徴候

急性冠症候群の症状は,ある程度,閉塞の範囲と部位に依存し,かなり多様である。心臓を含む胸部臓器に由来する疼痛刺激は,圧迫感,引き裂かれたような痛み,切迫感を伴うガスの貯留,消化不良,灼熱感,鈍い痛み,刃物で刺されたような痛み,ときに針で刺されたような鋭い痛みなどと表現される,様々な不快感を引き起こす。多くの患者は痛みを否定し,「不快感」のみだと主張する。梗塞範囲が広い場合を除き,症状のみから虚血範囲の広さを認識することは困難である。

ACSの症状は 狭心症 症状と徴候 狭心症とは,梗塞を伴わない一過性の心筋虚血によって前胸部に不快感または圧迫感が生じる臨床症候群である。狭心症は典型的には労作または精神的ストレスにより増悪し,安静またはニトログリセリンの舌下投与により軽快する。診断は症状,心電図,および心筋イメージングによる。治療法としては,抗血小板薬,硝酸薬,β遮断薬,カルシウム拮抗薬,アンジオテンシン変換酵素阻害薬,スタチン系薬剤,冠動脈形成術または冠動脈バイパス術などがある。... さらに読む のそれに類似しており, 不安定狭心症 不安定狭心症 不安定狭心症は心筋梗塞を伴わない冠動脈の急性閉塞によって生じる。症状としては胸部不快感がみられ,それに呼吸困難,悪心,発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療は,抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,スタチン系薬剤,およびβ遮断薬による。しばしば,冠動脈造影と経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス術が必要とされる。 ( 急性冠症候群の概要も参照のこと。)... さらに読む および 急性心筋梗塞 急性心筋梗塞 急性心筋梗塞は,冠動脈の急性閉塞により心筋壊死が引き起こされる疾患である。症状としては胸部不快感がみられ,それに呼吸困難,悪心,発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療法は抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,β遮断薬,スタチン系薬剤,および再灌流療法である。ST上昇型心筋梗塞に対しては,血栓溶解薬,経皮的冠動脈インターベンション,または(ときに)冠動脈バイパス術による緊急再灌流療法を施行する。非ST上昇型心筋梗塞... さらに読む 急性心筋梗塞 の項でより詳細に考察されている。

合併症

電気的機能障害はいずれのACSでも有意となりうるが,通常,有意な心筋機能障害が生じるには広範囲の心筋に虚血が生じる必要がある。ACSのその他の合併症には,虚血の再発や心膜炎などがある。心筋梗塞の発症から2~10週後に生じる 心膜炎 心膜炎 心膜炎とは心膜の炎症であり,しばしば心嚢液貯留を伴う。心膜炎は,多くの疾患(例,感染症,心筋梗塞,外傷,腫瘍,代謝性疾患)によって引き起こされるが,特発性のことも多い。症状としては胸痛や胸部圧迫感などがあり,しばしば深呼吸により悪化する。心タンポナーデまたは収縮性心膜炎が発生した場合には,心拍出量が大きく低下することがある。診断は症状,心膜摩擦音,心電図変化,およびX線または心エコー検査での心嚢液貯留の所見に基づく。原因の特定には,さら... さらに読む 心膜炎 は, 心筋梗塞後症候群 心筋梗塞後症候群(ドレスラー症候群) 急性冠症候群の結果,多数の合併症が発生する可能性があり,疾患発生率と死亡率を増大させる。合併症は大まかに以下のように分類できる: 電気的機能障害(伝導障害, 不整脈) 機械的機能障害( 心不全, 心筋破裂,心室瘤, 乳頭筋機能不全) 血栓性合併症(冠動脈虚血の再発, 壁在血栓) 炎症性合併症( 心膜炎, 心筋梗塞後症候群) さらに読む 心筋梗塞後症候群(ドレスラー症候群) ,またはドレスラー症候群として知られる。

急性冠症候群の診断

  • 一連の心電図検査

  • 一連の心筋マーカー検査

  • STEMI患者および合併症(例,胸痛の持続,低血圧,心筋マーカーの著明な上昇,不安定な不整脈)のある患者には直ちに冠動脈造影

  • NSTEMI患者および上記の合併症がない不安定狭心症患者には待機後の血管造影(24~48時間)

主症状が胸痛または胸部不快感である30歳以上の男性および40歳以上の女性(糖尿病患者ではより若年)患者では,急性冠症候群を考慮すべきである。疼痛については, 肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む 肺塞栓症 肺塞栓症(PE) 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 肺塞栓症(PE) 心膜炎 心膜炎 心膜炎とは心膜の炎症であり,しばしば心嚢液貯留を伴う。心膜炎は,多くの疾患(例,感染症,心筋梗塞,外傷,腫瘍,代謝性疾患)によって引き起こされるが,特発性のことも多い。症状としては胸痛や胸部圧迫感などがあり,しばしば深呼吸により悪化する。心タンポナーデまたは収縮性心膜炎が発生した場合には,心拍出量が大きく低下することがある。診断は症状,心膜摩擦音,心電図変化,およびX線または心エコー検査での心嚢液貯留の所見に基づく。原因の特定には,さら... さらに読む 心膜炎 肋骨骨折 肋骨骨折 胸部の鈍的損傷により1本以上の肋骨が骨折する可能性がある。 ( 胸部外傷の概要も参照のこと。) この胸部X線写真では,右肋骨に複数の骨折がみられる(写真では左側)。 一般的には,肋骨骨折は胸壁への鈍的損傷の結果生じ,通常は強い力(例,急激な減速,野球のバット,重大な転倒による)が関与するが,ときに高齢者の場合,軽度または中等度の力(例,軽い転倒)だけで骨折に至る。3本以上の隣接する肋骨が別々の2カ所で骨折した場合,骨折部が... さらに読む 肋骨骨折 ,肋骨と肋軟骨の分離, 食道痙攣 びまん性食道痙攣 びまん性食道痙攣は,一連の運動障害の一部を構成する病態であり,推進力のない収縮および収縮亢進によって様々に特徴づけられ,ときに下部食道括約筋圧の上昇を伴う。症状は 胸痛のほか,ときに 嚥下困難がみられる。診断は食道造影または内圧検査による。治療は困難であるが,方法としては硝酸薬,カルシウム拮抗薬,ボツリヌス毒素の注射,外科的または内視鏡的筋層切開術,逆流防止治療などがある。 (... さらに読む ,急性 大動脈解離 大動脈解離 大動脈解離は,大動脈内膜の裂口を介して壁内に血液が急激に流入することで,内膜と中膜が分離して偽腔(チャネル)が生じる病態である。内膜裂口は原発性に生じることもあれば,中膜内の出血に続発することもある。大動脈解離は大動脈のあらゆる部位から始まる可能性があり,さらに中枢または末梢に進展して他の動脈に及ぶこともある。高血圧が重要な寄与因子の1つである。症状と徴候には,胸部または背部に突然生じる引き裂かれるような痛みがあるほか,解離により大動脈... さらに読む 大動脈解離 腎結石 尿路結石 尿路結石とは,泌尿器系内に存在する固形の粒子のことである。結石は疼痛,悪心,嘔吐,および血尿を引き起こすことがあるほか,続発性の感染から悪寒および発熱がみられることもある。診断は尿検査および放射線学的検査のほか,通常は単純ヘリカルCTに基づく。治療は鎮痛薬,感染に対する抗菌薬療法,および薬剤による排石促進療法のほか,ときに衝撃波砕石術また... さらに読む ,脾梗塞,または様々な腹部疾患の疼痛と鑑別する必要がある。以前に食道裂孔ヘルニア,消化性潰瘍,または胆嚢疾患と診断されたことのある患者の場合,新たな症状をこれらの疾患によるものと判断するには慎重になる必要がある。(診断のアプローチについては 胸痛 胸痛 胸痛は非常に一般的な愁訴である。多くの患者は,胸痛が生命を脅かす可能性がある疾患の警告であることをよく意識しており,ごく軽微な症状でも医療機関を受診する。一方で,重篤な疾患のある多くの患者を含めて,この警告を過小評価したり無視したりする患者もいる。疼痛の知覚(特徴と重症度の両方)は個人間あるいは男女間で大きく異なる。胸痛の訴えがどのような... さらに読む も参照のこと。)

いずれのACSが疑われる場合にも,診断アプローチは同じであり,初回および一連の心電図検査と一連の心筋マーカー測定を施行し,これらにより不安定狭心症,NSTEMI,およびSTEMIを鑑別できる。全ての救急部門は,迅速な評価と心電図検査を行うべき胸痛患者を直ちに同定するためのトリアージ制度を整備するべきである。パルスオキシメトリーと胸部X線(特に縦隔拡大[大動脈解離を示唆する]を検出するため)も行う。

心電図検査

心電図検査は最も重要な検査であり,受診から10分以内に施行すべきである。血栓溶解薬はSTEMI患者には有益であるが,NSTEMI患者ではリスクを増加させる可能性があるため,この検査が臨床判断の中心となる。また,緊急心臓カテーテル検査は急性STEMI患者では適応となるが,NSTEMI患者では適応とならない。

STEMIでは,初回心電図検査で診断に至るのが通常であり,損傷領域内の隣接した2つ以上の誘導で1mm以上のST上昇が認められる(急性左室側壁梗塞 急性左室側壁梗塞(発症後数時間以内に記録された波形) 急性左室側壁梗塞(発症後数時間以内に記録された波形) の図を参照)。

急性左室側壁梗塞(発症後数時間以内に記録された波形)

I,aVL,V4,V6誘導で超急性期の著明なST上昇を認め,他の誘導では相反性の低下を認める。

急性左室側壁梗塞(発症後数時間以内に記録された波形)

異常Q波は診断に必須ではない。ST上昇は(特に下方誘導[II,III,aVF]では)明確でないことがあるため,心電図の判読は慎重に行わなければならず,ときに判読者の注意がST低下を示す誘導に誤って向けられることもある。特徴的な症状がみられる場合,心電図上のST上昇は,心筋梗塞の診断に対して特異度90%および感度45%の所見となる。一連の記録(1日目は8時間毎,その後は1日1回)で徐々により正常な安定したパターンに変化していく場合,または数日間で異常Q波が発生してくる場合(左室下壁[横隔膜側]梗塞 左室下壁(横隔膜側)梗塞(発症から24時間後) 左室下壁(横隔膜側)梗塞(発症から24時間後) の図を参照)は,診断確定の傾向にある。

左室下壁(横隔膜側)梗塞(発症から24時間後)

II,III,aVF誘導でST部分の上昇幅の減少とともに有意なQ波がみられる。

左室下壁(横隔膜側)梗塞(発症から24時間後)

非貫壁性(非Q波)梗塞は通常,心内膜下または心筋中間層で生じるため,心電図上では診断に至るQ波や著明なST上昇は認められない。むしろ,様々な程度のST-T異常のみを認めるのが一般的で,それらの異常はあまり顕著でなかったり,一定しなかったり,非特異的でときに解釈が困難であったりする(NSTEMI)。反復して測定した心電図でそのような異常が消失(または悪化)する場合は,虚血の可能性が非常に高くなる。しかしながら,反復して記録した心電図に変化がみられない場合は,急性心筋梗塞の可能性は低く,それでも臨床的に疑われる場合には,その他の所見が診断に必要とされる。非疼痛時の心電図が正常でも,不安定狭心症は除外されない;疼痛時の正常な心電図は狭心症を除外しないが,疼痛が虚血によるものでないことを示唆する。

右室梗塞が疑われる場合は,15誘導心電図を記録するのが通常であり,追加の誘導はV4Rと後壁梗塞を検出するためにV8およびV9に配置する。

左脚ブロックの波形がみられる場合にはSTEMIの心電図変化と類似するため,心筋梗塞の心電図診断はより困難となる(左脚ブロック 左脚ブロック 左脚ブロック の図を参照)。QRS波と一致したST上昇は,2つ以上の胸部誘導での5mmを超えるST上昇と同様に,心筋梗塞を強く示唆する。しかし一般的には,示唆的な症状と新規発症(または陳旧性かどうか不明)の左脚ブロックがみられる患者は,STEMIと同様に治療される。

左脚ブロック

左脚ブロック

心筋マーカー

心筋マーカー(心筋細胞傷害の血清マーカー)とは以下のものを指す:

  • 心筋逸脱酵素(例,CK-MB[クレアチンキナーゼ心筋型アイソザイム])

  • 細胞内容物(例,トロポニンI,トロポニンT,ミオグロビン)

これらのマーカーは心筋細胞の壊死後に血流中に放出される。心筋マーカーは損傷後のそれぞれ異なる時期に出現し,その濃度は異なる速度で低下する。心筋細胞傷害に対する感度および特異度は,これらのマーカー間で有意に異なるが,トロポニン(cTn)が感度および特異度とも最も高く,現時点で第1選択のマーカーとなっている。最近,心筋トロポニンを対象とする非常に精度の高い新規の高感度アッセイ(hs-cTn)がいくつか利用できるようになった。これらのアッセイにより,トロポニン値(TまたはI)を0.003~0.006ng/mL(3~6pg/mL)という低値でも信頼性をもって測定することが可能となり,研究段階のいくつかのアッセイでは0.001ng/mL(1pg/mL)という低値にまで達している。

以前の感度があまり高くないcTn検査では,急性の心障害を呈している患者を除けば,cTnを検出できる可能性は低かった。そのため,cTn検査「陽性」(すなわち,検出下限を上回る)は非常に特異的な所見であった。しかしながら,新しいhs-cTn検査では,多くの健常者で少量のcTnが検出される可能性がある。このため,hs-cTn検査によるトロポニン測定値は正常範囲を参照する必要があり,参照集団の99%より高い値を示した場合のみが「上昇」と定義されている。さらに,トロポニン値の上昇は心筋細胞傷害を示唆するが,損傷の原因は示唆しない(ただし,トロポニン値の上昇は多くの疾患において望ましくない転帰のリスクを高める)。急性冠症候群に加え,他の多くの心疾患と心臓以外の疾患によりcTn値が上昇する可能性があるため(トロポニン高値の原因 トロポニン高値の原因 トロポニン高値の原因 の表を参照),全てのhs-cTn値上昇が心筋梗塞を反映するわけではなく,またたとえ病因が虚血であったとしても,全ての心筋壊死が急性冠症候群に起因するわけでもない。しかしながら,hs-cTnアッセイはトロポニンをより低値で検出することにより,他のアッセイより早期に心筋梗塞を同定することが可能であり,多くの医療施設で他の心筋マーカーに取って代わっている。

ACSが疑われる患者では,受診時および3時間後にhs-cTn検査を実施すべきである。標準的なTnアッセイを用いる場合は,0時間および6時間時点でトロポニン値を測定すべきである。

hs-cTn値は,以下の情報から臨床的に推定される疾患の検査前確率に基づいて解釈しなければならない:

  • ACSの危険因子

  • 症状

  • 心電図所見

検査前確率が高く,かつhs-cTnアッセイの測定値が高値の場合はACSが強く示唆されるが,検査前確率が低く,かつhs-cTnアッセイの結果が正常の場合は,ACSのある可能性は低くなる。検査結果が検査前確率と一致しない場合は,診断はより困難となるが,そのような場合は連続測定したhs-cTnアッセイがしばしば有用となる。検査前確率が低く,最初にhs-cTn検査で測定したトロポニン値が軽度の高値を示し,かつ再検査で安定を維持している患者は,おそらくACS以外の心疾患(例, 心不全 心不全 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 ,安定した冠動脈疾患)を有している。一方,再検査で有意な上昇(すなわち,20~50%の上昇)がみられた場合は,ACSの可能性がはるかに高くなる。検査前確率が高く,かつ正常であったhs-cTn検査の測定値が再検査では50%を超えて上昇した患者では,ACSの可能性が高く,正常値が持続(疑いが強い場合はしばしば6時間後以降も続く)する場合は,別の疾患を検索する必要性が示唆される。

冠動脈造影

動脈造影 血管造影 血管造影は,ときに CT血管造影(CTA)および MRアンギオグラフィー(MRA)と区別するため,従来の血管造影と呼ばれる。血管造影により,血管,一般には心臓,肺,脳,および下肢の血管の詳細な像が得られる。血管造影では静止画像または動画(シネアンギオグラフィーと呼ばれる)が得られる。 撮影すべき血管につながる血管に挿入したカテーテルを介して静注造影剤が注入される。局所麻酔薬または鎮静薬が用いられることがある。カテーテルが動脈に挿入された... さらに読む 血管造影 は,多くの場合,診断と経皮的冠動脈インターベンション(PCI,すなわち血管形成術,ステント留置術)を兼ねる。可能な場合は,緊急冠動脈造影およびPCIを急性心筋梗塞の発症後可及的速やかに施行する(プライマリーPCI)。多くの三次医療施設では,このアプローチにより合併症発生率および死亡率が有意に低下し,長期成績が改善している。疼痛発生からPCIまでの時間が短ければ(3~4時間未満),実際に梗塞を途中で解消できることも多い。

STEMI患者,最大限の薬物療法を行っても胸痛が持続する患者,合併症(例,心筋マーカーの著明な上昇, 心原性ショック 心原性および閉塞性ショック ショックとは臓器灌流が低下した状態で,その結果細胞の機能障害および細胞死を生じるものである。関係する機序は,循環血液量の減少,心拍出量の減少,および血管拡張(ときに毛細血管床をバイパスする血液のシャントを伴う)である。症状としては,精神状態の変化,頻脈,低血圧,乏尿などがある。診断は臨床的になされ,血圧測定およびときに組織灌流低下のマーカ... さらに読む ,急性 僧帽弁逆流症 僧帽弁逆流症 僧帽弁逆流症(MR)は,僧帽弁の閉鎖不全により,心室収縮期に左室から左房に向かって逆流が生じる病態である。MRは一次性(一般的な原因は僧帽弁逸脱およびリウマチ熱)または左室拡大もしくは心筋梗塞による二次性の可能性がある。合併症としては進行性心不全,不整脈,心内膜炎がある。症状と徴候には動悸,呼吸困難,全収縮期の心尖部雑音がある。診断は身体診察および心エコー検査による。予後は左室機能およびMRの病因,重症度,期間によって異なる。軽度で症状... さらに読む 心室中隔欠損症 心室中隔欠損症(VSD) 心室中隔欠損症(VSD)は,心室中隔が開口している状態であり,両心室間の短絡を引き起こす。欠損孔が大きい場合,有意な左右短絡の発生につながり,乳児期に哺乳時の呼吸困難および発育不良を来す。胸骨左縁下部で粗大な全収縮期雑音が聴取されることが多い。繰り返す呼吸器感染症や心不全を来すことがある。診断は心エコー検査による。欠損孔は乳児期に自然閉鎖する場合もあれば,外科的修復が必要になる場合もある。... さらに読む 心室中隔欠損症(VSD) ,不安定な不整脈)を有する患者では,緊急血管造影を施行する。合併症のないNSTEMI患者と症状が消失した 不安定狭心症 不安定狭心症 不安定狭心症は心筋梗塞を伴わない冠動脈の急性閉塞によって生じる。症状としては胸部不快感がみられ,それに呼吸困難,悪心,発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療は,抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,スタチン系薬剤,およびβ遮断薬による。しばしば,冠動脈造影と経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス術が必要とされる。 ( 急性冠症候群の概要も参照のこと。)... さらに読む 患者では,典型的には入院後24~48時間以内に血管造影を施行して,治療を要する可能性のある病変を検出する。

冠動脈造影はまた,最初の評価と治療の終了後に,虚血の持続を示唆する所見(心電図所見や症状)がみられる場合や,不安定な血行動態や繰り返す心室性頻拍性不整脈など虚血イベントの再発を示唆する異常がみられる患者に施行されることがある。さらに一部の専門家は,負荷画像検査で誘発可能な虚血を認めるか駆出率が40%未満であり,まだ血管造影を行っていないSTEMI患者には,退院前にも血管造影を施行することを推奨している。

その他の検査

ルーチンの臨床検査では診断を確定することはできないが,施行すれば組織壊死に一致する非特異的な異常を示すことがある(例,赤血球沈降速度亢進,左方移動を伴う中等度の白血球数増加)。ACSで入院した患者では,全例で24時間以内に空腹時脂質プロファイルを測定すべきである。

心筋マーカーまたは心電図検査で陽性となった場合は,診断に 心筋イメージング 心臓画像検査 心臓の画像検査によって,心臓の構造および機能を描出することができる。標準的な画像検査としては以下のものがある: 心エコー検査 胸部X線 CT MRI さらに読む 心臓画像検査 は必要ない。しかしながら,心筋梗塞患者では,ベッドサイドでの心エコー検査が機械的合併症を検出するのに非常に有用である。ACSを示唆する症状がみられるが,心電図検査で診断がつかず,かつ心筋マーカーが正常な患者には,退院前または退院後すぐに負荷画像検査(薬物または運動負荷を伴う核医学検査または心エコー検査)を施行すべきである。このような患者における画像上の異常は,その後の3~6カ月間の合併症発生リスクの上昇と血管造影の必要性を示唆するもので,血管造影は退院前または退院直後に施行すべきであり,必要に応じてPCIまたはCABGも施行する。

先端にバルーンが付いた 肺動脈カテーテル 肺動脈カテーテル(PAC)モニタリング 重症患者のモニタリングは,直接観察および身体診察に基づき,患者の病状に応じた頻度で断続的に行われる。同時に,その他,機器を用いた持続的モニタリングも行われ,操作に特別な訓練および経験を必要とする複雑な機器を用いる。そうした機器のほとんどは,生理学的パラメータの測定値が設定値を超えると警報を発する。どこの集中治療室(ICU)でも,アラームが鳴った際には,プロトコルに厳密に従って対処すべきである。... さらに読む 肺動脈カテーテル(PAC)モニタリング を用いた右心カテーテル法では,右心圧,肺動脈圧,肺動脈楔入圧,および心拍出量を測定することができる。この検査はルーチンには推奨されず,重大な合併症(例,重症心不全,低酸素症,低血圧)がある場合に限り,カテーテルの留置および管理について豊富な経験を有する医師によって施行されるべきである。

急性冠症候群の予後

  • 安静時または低レベルの活動時に再発を繰り返す狭心症/心筋虚血

  • 心不全

  • 増悪する僧帽弁逆流症

  • 高リスクを示唆する負荷試験の結果(症状,著明な心電図異常,低血圧,または複雑心室性不整脈[complex ventricular arrhythmias]のために5分以内で検査中止)

  • 血行動態不安定

  • 持続性心室頻拍

  • 糖尿病

  • 過去6カ月間のPCI

  • CABGの既往

  • 左室駆出率 < 0.40

予後に関する参考文献

  • 1.Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al: Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation.Results from an international trial of 9461 patients.The PURSUIT Investigators.Circulation 101(22): 2557–2567, 2000.

急性冠症候群の治療

  • プレホスピタルケア:酸素,アスピリン,および硝酸薬,ならびに適切な医療施設へのトリアージ

  • 薬物治療:抗血小板薬,狭心症治療薬,および抗凝固薬のほか,一部の例ではその他の薬剤

  • 多くの場合,冠動脈の解剖を評価するための血管造影

  • 多くの場合,再灌流療法:血栓溶解薬,経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス術

  • 支持療法

  • 退院後の心臓リハビリテーションと冠動脈疾患の長期管理

治療は診断と同時に行う。

状態を悪化させる疾患(例,貧血,心不全)を積極的に治療する。

心筋梗塞の胸痛は通常,12~24時間以内に消失するため,胸痛が持続または後に再発する場合は検査を行う。それにより,虚血の再発, 心膜炎 心膜炎 心膜炎とは心膜の炎症であり,しばしば心嚢液貯留を伴う。心膜炎は,多くの疾患(例,感染症,心筋梗塞,外傷,腫瘍,代謝性疾患)によって引き起こされるが,特発性のことも多い。症状としては胸痛や胸部圧迫感などがあり,しばしば深呼吸により悪化する。心タンポナーデまたは収縮性心膜炎が発生した場合には,心拍出量が大きく低下することがある。診断は症状,心膜摩擦音,心電図変化,およびX線または心エコー検査での心嚢液貯留の所見に基づく。原因の特定には,さら... さらに読む 心膜炎 肺塞栓症 肺塞栓症(PE) 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 肺塞栓症(PE) 肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む 胃炎 胃炎の概要 胃炎とは胃粘膜の炎症で,感染(Helicobacter pylori),薬物(非ステロイド系抗炎症薬[NSAID],アルコール),ストレス,自己免疫疾患(萎縮性胃炎)など,いくつかの病態によって引き起こされる。多くの症例は無症状であるが,ときに 消化不良や 消化管出血が起こる。診断は内視鏡検査による。治療は原因に対して行うが,しばしば胃酸分泌抑制薬とHelicobacter... さらに読む 胃炎の概要 潰瘍 消化性潰瘍 消化性潰瘍は,消化管粘膜の一部,典型的には胃(胃潰瘍)または十二指腸の最初の数cmの部分(十二指腸潰瘍)に生じるびらんで,粘膜筋板を貫通する。ほぼ全ての潰瘍が Helicobacter pylori感染症または非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)の使用に起因する。典型的な症状として心窩部の灼熱痛があり,しばしば食事により軽減する。診断は内視鏡検査とHelicobacter... さらに読む 消化性潰瘍 などの 合併症 急性冠症候群の合併症 急性冠症候群の結果,多数の合併症が発生する可能性があり,疾患発生率と死亡率を増大させる。合併症は大まかに以下のように分類できる: 電気的機能障害(伝導障害, 不整脈) 機械的機能障害( 心不全, 心筋破裂,心室瘤, 乳頭筋機能不全) 血栓性合併症(冠動脈虚血の再発, 壁在血栓) 炎症性合併症( 心膜炎, 心筋梗塞後症候群) さらに読む 急性冠症候群の合併症 が明らかになることがある。

プレホスピタルケア

  • 酸素

  • アスピリン

  • 硝酸薬

  • 適切な医療施設へのトリアージ

確実な静脈ラインを確保し,酸素を投与(典型的には鼻カニューレで2L)するとともに,持続的な単一誘導の心電図モニタリングを開始する必要がある。救急救命士による病院到着前の介入(心電図検査,アスピリンの咀嚼服用[325mg],硝酸薬またはオピオイドによる疼痛管理(冠動脈疾患に対する薬剤 冠動脈疾患に対する薬剤* 冠動脈疾患に対する薬剤* の表を参照),適応があり可能であれば早期血栓溶解療法,プライマリーPCIが可能な適切な病院への搬送など)により,死亡および合併症のリスクが低下する可能性がある。

病院到着後

  • 再灌流戦略に応じた抗血小板薬および抗凝固薬やその他の薬剤を使用する薬物療法

  • 患者のリスク層別化と再灌流戦略の選択(STEMI患者には血栓溶解薬の投与または心血管造影とPCIもしくはCABG,不安定狭心症およびNSTEMI患者には心血管造影とPCIまたはCABG)

患者が緊急処置室に到着したら,診断を確定する。薬物療法および血行再建術の選択は,急性冠症候群の種類と臨床像に依存する(急性冠症候群へのアプローチ 急性冠症候群へのアプローチ 急性冠症候群へのアプローチ の図を参照)。薬物療法の選択については 急性冠症候群に対する薬剤 急性冠症候群に対する薬剤 急性冠症候群(ACS)の治療は,苦痛の軽減,血栓形成過程の停止,虚血の解消,梗塞範囲の制限,心仕事量の軽減,ならびに合併症の予防および治療を目的として計画する。ACSは医学的緊急事態であり,その予後は迅速な診断と治療に大きく影響される。治療は診断と同時に行う。治療法としては, 血行再建術( 経皮的冠動脈インターベンション, 冠動脈バイパス術,または血栓溶解療法による)とACSおよび基礎にある... さらに読む で,再灌流戦略の選択については 急性冠症候群の血行再建術 急性冠症候群に対する血行再建術 血行再建術は, 急性冠症候群の患者において進行中の傷害を軽減し,心室の易刺激性を低下させ,短期および長期予後を改善するべく,虚血心筋への血液供給を復旧させる処置である。血行再建術の方式としては以下のものがある: 血栓溶解薬による血栓溶解療法 経皮的冠動脈インターベンション(PCI)単独またはPCIとステント留置 冠動脈バイパス術(CABG) 血行再建術の採用,施行時期,および方法は,認められる... さらに読む でさらに考察されている。

急性冠症候群へのアプローチ

急性冠症候群へのアプローチ

†合併症ありとは,狭心症再発もしくは心筋梗塞,心不全,または持続性心室性不整脈の合併を意味する。これらの事象がいずれもなければ,合併症なしと呼ばれる。

‡最近の一部の試験では疑問が投げかけられているものの,以下に該当する患者に対しては,一般にPCIよりもCABGが望ましい:

  • 左主幹部病変または左主幹部同等病変

  • 左室機能障害

  • 治療中の糖尿病

また,長い病変や分岐部に近い病変はPCIに適さないことが多い。

CABG = 冠動脈バイパス術;GP = 糖タンパク質;LDL = 低比重リポタンパク質;NSTEMI = 非ST上昇型心筋梗塞;MI = 心筋梗塞;PCI = 経皮的冠動脈インターベンション;STEMI = ST上昇型心筋梗塞。

診断がはっきりしない場合は,ACSが疑われる低リスク患者(例,初回検査で心筋マーカーが陰性で,心電図で診断がつかない患者)を同定するのにベッドサイドでの心筋マーカー検査が役立つ可能性があり,そのような患者は24時間観察ユニットまたは胸痛センターで管理可能である。より高リスクの患者は,モニタリング体制のある入院病棟または冠動脈疾患集中治療室(CCU)に入院させるべきである。妥当性の確認されたいくつかのツールがリスクの層別化に役立つ可能性がある。Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)リスクスコアが最も広く使用されているツールと考えられる。

NSTEMIが疑われる中リスクまたは高リスク患者は,入院病棟またはCCUに入院させるべきである。STEMI患者はCCUに入院させるべきである。

ルーチンの継続的なモニタリングに一貫して有用となる指標は,単一誘導の心電図モニターで記録された心拍数と心リズムのみである。しかしながら,一過性に再発するST部分の上昇または低下を同定するため,ST部分の連続記録を伴う複数誘導のモニタリングをルーチンに推奨する臨床医もいる。このような所見は,たとえ無症状であっても,虚血を示唆し,より積極的な評価および治療が必要となりうる高リスク患者を同定する。

資格のある看護師であれば,心電図上の不整脈を判読し,その治療プロトコルを開始することができる。全てのスタッフがCPR(心肺蘇生)の方法を知っておくべきである。

支持療法

治療室は静かで,落ち着いた,安らげる場所とするべきである。個室が望ましく,モニタリングを行いながらも,プライバシーを確保すべきである。通常,最初の数日間は訪問および電話を家族のみに制限する。壁時計,カレンダー,および外の見える窓は患者の見当識を保ち,孤立感を予防する上で有用であり,ラジオ,テレビ,新聞および/または電子機器を利用できるようにすることも同様の効果がある。

合併症(例,血行動態の不安定性,進行する虚血)のない患者は,血栓溶解薬またはPCIによる再灌流療法が成功した患者も含めて,初日に椅子に座り,受動運動を開始し,室内便器を使用することが可能である。その後間もなく,トイレへの歩行とストレスのない書類仕事を許可する。急性心筋梗塞に対するプライマリーPCIが成功して合併症が発生していない患者では,速やかに歩行を開始させてよく,2~4日で安全に退院させることができる。

再灌流療法が不成功に終わるか合併症が発生した場合は,より長期の床上安静が必要となるが,患者(特に高齢患者)にはできるだけ早く歩行を開始させるべきである。長期臥床は急激な身体的デコンディショニングへとつながり,それにより 起立性低血圧 起立性低血圧 起立性(体位性)低血圧は,立位をとった際に生じる過度の血圧低下である。コンセンサスに基づく定義は,20mmHgを上回る収縮期血圧の低下,10mmHgを上回る拡張期血圧の低下,またはその両方である。症状としては意識の遠のき,ふらつき,めまい,錯乱,霧視などが,起立後数秒から数分以内に起こり,臥位により速やかに消失する。患者によっては,転倒, 失神,さらには全身 痙攣を起こす場合もある。運動または大食が症状を増悪させることもある。その他に併... さらに読む の発症,作業能力の低下,労作時の心拍数増加,および 深部静脈血栓症 深部静脈血栓症(DVT) 深部静脈血栓症(DVT)とは,四肢(通常は腓腹部または大腿部)または骨盤の深部静脈で血液が凝固する病態である。DVTは肺塞栓症の第1の原因である。DVTは,静脈還流を阻害する病態,内皮の損傷または機能不全を来す病態,または凝固亢進状態を引き起こす病態によって発生する。DVTは無症状の場合もあるが,四肢に疼痛および腫脹が生じる場合もあり,肺塞栓症が直接の合併症の1つである。診断は病歴聴取と身体診察で行われ,客観的検査法(典型的にはdupl... さらに読む 深部静脈血栓症(DVT) のリスク増加を来す。長期臥床はまた,抑うつや無力感も助長する。

不安,気分変化,および否認がよくみられる。弱い精神安定薬(通常はベンゾジアゼピン系薬剤)がしばしば投与されるが,この種の薬剤が必要になる状況はほとんどないと考える専門家も多い。反応性うつ病は第3病日までによくみられ,ほぼ全ての患者が回復過程のいずれかの時点で経験する。

急性期を経過した後の最も重要な課題は,しばしば抑うつの管理, リハビリテーション 心血管系リハビリテーション ( リハビリテーションの概要も参照のこと。) リハビリテーションは,冠動脈疾患もしくは心不全がある患者,または最近の心筋梗塞,冠動脈バイパス術の既往がある患者に有益で,特にイベント発生前は1人で日常生活動作を行い,歩行できた患者に適している。心臓リハビリテーションの目的は,患者の自立した生活を維持する,または回復するのを助けることである( Professional.see page... さらに読む ,および長期予防プログラムの導入となる。床上安静,活動制限,および疾患の重篤性を過度に強調することは,不安や抑うつの傾向に拍車をかけることにつながるため,患者にはできるだけ早く座位をとり,ベッドから出て,適度な活動に従事することを奨励する。疾患の影響,予後,および個別化したリハビリプログラムについて患者に説明すべきである。

いきみを避けるため,便軟化剤(例,ジオクチルソジウムスルホサクシネート)を用いて正常な排便機能を維持することが重要である。高齢者では尿閉がよくみられ,数日間の床上安静後やアトロピンの投与後には特に多い。カテーテル留置が必要になる場合もあるが,通常は立位または座位で排尿できるようになれば抜去できる。

急性疾患の患者は食欲がほとんどないが,少量の美味しい食事は意欲を高めるためによい。通常,ナトリウムを2~3gまで減らした1500~1800kcal/日の軟食を提供する。 心不全 心不全 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 の所見がなければ,ナトリウム制限は最初の2日または3日以後は不要である。低コレステロールかつ低飽和脂肪の食事を提供し,それを用いて健康的な食事について患者を教育する。

治療に関する参考文献

  • 1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010

  • 2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3): 245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547

ACSのリハビリテーションと退院後の治療

  • 機能評価

  • 生活習慣の改善:定期的な運動,食習慣の改善,減量,禁煙

  • 薬剤:抗血小板薬,β遮断薬,ACE阻害薬,およびスタチン系薬剤の継続

機能評価

入院中に冠動脈造影が施行されなかった患者,高リスクの特徴(例,心不全,狭心症の再発,24時間後時点での心室頻拍または心室細動,新規の心雑音などの機械的合併症,ショック)がみられない患者,および駆出率が40%を上回る患者には,血栓溶解療法を受けたか否かにかかわらず,通常は退院前または退院直後に何らかの 負荷試験 負荷試験 負荷試験では,心筋酸素需要を増大させた上で心電図検査やしばしば 画像検査により心臓をモニタリングすることにより,梗塞の潜在的リスクがある虚血領域を同定することができる。年齢別の最大予測心拍数の85%(目標心拍数)達成または症状発生のいずれかが起こるまで,心拍数を上昇させる。 負荷試験は以下の目的で施行される: 冠動脈疾患(CAD)の診断 CADが判明している患者におけるリスクの層別化... さらに読む 負荷試験 を施行すべきである(心筋梗塞後の機能評価 心筋梗塞後の機能評価 心筋梗塞後の機能評価 の表を参照)。

活動

退院後最初の3~6週間で運動量を徐々に増やしていく。性行為(しばしば患者とパートナーにとって大きな関心事である)やその他中等度の身体活動の再開は奨励してもよい。急性心筋梗塞後に6週間にわたり心機能が良好に維持された場合,ほとんどの患者は全ての日常活動に復帰できる。生活習慣,年齢,および心臓の状態に応じた定期的な運動プログラムにより,虚血イベントのリスクを低下させ,全般的な健康状態を向上させることができる。監督下での 心臓リハビリテーションプログラム 心血管系リハビリテーション ( リハビリテーションの概要も参照のこと。) リハビリテーションは,冠動脈疾患もしくは心不全がある患者,または最近の心筋梗塞,冠動脈バイパス術の既往がある患者に有益で,特にイベント発生前は1人で日常生活動作を行い,歩行できた患者に適している。心臓リハビリテーションの目的は,患者の自立した生活を維持する,または回復するのを助けることである( Professional.see page... さらに読む は,血行再建後の死亡率を低下させる(1 リハビリテーションと退院後の治療に関する参考文献 急性冠症候群は冠動脈の急性閉塞により引き起こされる。その結果は閉塞の程度と位置によって異なり,不安定狭心症から非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI),ST上昇型心筋梗塞(STEMI),さらには心臓突然死に至るまで様々である。これらの症候群(突然死は除く)のそれぞれで症状は類似しており,胸部不快感がみられるほか,呼吸困難,悪心,および発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療法は抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,β遮... さらに読む )。

危険因子の是正

急性期の病状とACSの治療を機会として,患者に危険因子の是正を強く促すべきである。患者の身体面および感情面の状態を評価し,それらについて患者と話し合い,生活習慣(例,喫煙,食事,仕事や趣味の習慣,運動)について助言するとともに,積極的に危険因子を管理していくことで,予後を改善できる可能性がある。

薬剤

いくつかの薬剤は心筋梗塞後の死亡リスクを明らかに低下させるため,禁忌がなく患者が耐えられる場合は使用する。

  • アスピリンおよび他の抗血小板薬

  • β遮断薬

  • アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬

  • スタチン系薬剤

ACE阻害薬も標準治療とされており,可能であれば心筋梗塞後の全患者(特に心筋梗塞後の駆出率が< 40%の患者)に投与する。これらの薬剤は,内皮機能を改善することによって,長期的な心保護作用をもたらす可能性がある。咳嗽または発疹(血管性浮腫または腎機能障害ではない)のために患者がACE阻害薬に耐えられない場合は,アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)が代替薬となりうる。

スタチン系薬剤も標準治療であり,脂質の値にかかわらずルーチンに処方される。心筋梗塞後にコレステロール値を低下させることにより,コレステロール値が高値または正常な患者では,虚血イベントの再発率および死亡率が低下する。スタチン系薬剤は,初期のコレステロール値にかかわらず,心筋梗塞後患者には有益となるようである。主な問題がHDL低値またはトリグリセリド高値である心筋梗塞後患者では,フィブラート系薬剤が有益となりうるが,有益性のエビデンスはあまり明白ではない。スタチン系薬剤は,重大な有害作用が発現しない限り無期限に継続すべきであり,患者の最大忍容用量まで増量すべきである。

リハビリテーションと退院後の治療に関する参考文献

  • 1.Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, et al: Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in the Community.Circulation 123:2344–2352, 20111.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983536

急性冠症候群の要点

  • 不安定狭心症,NSTEMI,およびSTEMIの違いは,心筋の虚血および壊死の程度を表しており,その鑑別は予後を判定して治療方針を判断する上で有用となる。

  • 診断は一連の心電図検査および心筋マーカー値に基づき,特に新しい高感度トロポニンT検査を用いる。

  • 即時に開始すべき薬物療法は,具体的な症状と患者特性に依存するが,典型的には抗血小板薬,抗凝固薬,β遮断薬,および硝酸薬を必要に応じて(例,胸痛,高血圧,肺水腫に対して)使用するとともに,予後改善のためスタチン系薬剤を使用する。

  • 不安定狭心症およびNSTEMIに対しては,入院後24~48時間以内に血管造影を施行して,PCIまたはCABGを要する冠動脈病変を同定する;血栓溶解薬は役に立たない。

  • STEMIに対しては,病院到着から初回バルーン拡張までの時間(door to balloon-inflation time)が90分以内になるならば緊急PCIを施行し,この時間内にPCIを行えない場合には血栓溶解療法を施行する。

  • 回復後には,禁忌がない限り,ほとんどの場合,アスピリンおよび他の抗血小板薬,β遮断薬,ACE阻害薬,ならびにスタチン系薬剤の投与を開始または継続する。

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