乳児にみられる細菌性髄膜炎は，髄膜およびくも膜下腔の重篤な感染症である。乳児は非特異的な症状および徴候（例，嗜眠，易刺激性，哺乳不良，発熱または低体温症）を呈することがある。診断は髄液検査による。治療は抗菌薬により，選択された乳児にはデキサメタゾンを投与する。
髄膜炎の概要については，髄膜炎の概要を参照のこと。より年長の小児および成人の急性細菌性髄膜炎については急性細菌性髄膜炎を，3カ月未満の小児については新生児の細菌性髄膜炎を参照のこと。ウイルス性髄膜炎については，乳児および小児のものを含め，ウイルス性髄膜炎を参照のこと。
乳児における細菌性髄膜炎の病因
細菌性髄膜炎の病因と発生率は，年齢のほか，乳児がインフルエンザ菌b型結合型ワクチンおよび肺炎球菌結合型ワクチンの定期予防接種を受けているかどうかに密接に関わる(1)。
定期予防接種を受けていない乳児にみられる細菌性髄膜炎の一般的な原因としては，以下のものがある(2)：
肺炎球菌（多くの血清型；特に肺炎球菌［S. pneumoniae］結合型ワクチンの接種歴がない乳児）
髄膜炎菌（Neisseria meningitidisー特にB群が多いが，ときにA群，C群，Y群，またはW135）
インフルエンザ菌b型（特にインフルエンザ菌［H. influenzae］b型結合型ワクチン接種歴がない乳児）
乳児および生後3カ月以上の小児における細菌性髄膜炎のその他の病因も報告されてはいるものの，非常にまれである。Listeria monocytogenes，Streptococcus agalactiae，および大腸菌（Escherichia coli）は，生後3カ月未満の乳児の疾患の原因となる；生後3カ月を超えた超早産児でもまれに病因となる。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）髄膜炎は，外傷または脳外科手術を受けた乳児に起こることがある。
病因論に関する参考文献
1.Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed.32, edited by Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
2.Weinberg GA, Stone RT: Bacterial infections of the nervous system.In Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice, 6th ed., edited by Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, et al.Philadelphia, Elsevier, 2018, pp 883–894.
乳児における細菌性髄膜炎の症状と徴候
年齢が低ければ低いほど，髄膜炎の症状と徴候は非特異的になる。
細菌性髄膜炎の最初の臨床像は，呼吸器または消化管症状を伴う急性熱性疾患であり，重篤な疾患の徴候は遅れてからでないと現れないことがある。新生児の約33～50％では大泉門の膨隆がみられることがあるが，項部硬直や，年長の小児で典型的にみられる古典的な髄膜刺激徴候（例，Kernig徴候またはBrudzinski徴候）はまれである。生後12カ月未満の小児では，項部硬直がないからといって髄膜炎を除外してはならない。
パール＆ピットフォール
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細菌性髄膜炎の進行につれ，中枢神経系症候が現れることがあり，ときに非常に急速に出現する。中枢神経系症候の程度は，易刺激性から昏睡まで様々である。細菌性髄膜炎の小児のうち，病院到着時に昏睡または半昏睡状態にあるのは15％にも及ぶ。細菌性髄膜炎に伴い痙攣発作がみられることがあるが，患児の約20％に留まり，典型的にはすでに重症感，意識障害，または昏睡がみられる患児に発生する。発熱を伴う非焦点発作の後も覚醒していて正常に見える乳児は，細菌性髄膜炎を有している可能性は低い（熱性痙攣も参照）。
乳頭浮腫は，細菌性髄膜炎ではどの年齢の患児でも非常にまれである。乳頭浮腫がみられる場合は，乳頭浮腫の他の原因を検索すべきであり，細菌性髄膜炎は非常に進行が速いため，通常は乳頭浮腫が発生するだけの時間がない。
乳児における細菌性髄膜炎の診断
髄液検査およびグラム染色
一般に，乳児において髄膜炎が診断されている，またはその疑いがある場合は，常に腰椎穿刺を行うべきである。
しかしながら，以下のような理由があれば腰椎穿刺を延期することがある：
臨床的に重要な呼吸循環障害（若年の乳児に最も多い）
網膜の変化など著明な頭蓋内圧亢進の徴候；瞳孔反応の変化；高血圧，徐脈，および呼吸抑制（クッシング三徴）；ならびに局所神経学的徴候
頭蓋内損傷が疑われる（目に見える外傷が［特に頭に］ある場合や，非偶発的外傷［nonaccidental injury］を示唆する病歴がある場合など）
腰椎穿刺部位の感染症
出血性疾患の疑いまたは病歴（例，血友病，重度の血小板減少）
このような状況下では，血液培養を行い，腰椎穿刺を行わずに経験的に抗菌薬を投与すべきである。頭蓋内圧亢進が疑われる場合，抗菌薬の投与中または投与直後に，中枢神経系の画像検査（例，頭蓋骨の単純および造影CT，頭部超音波検査）を手配すべきである。画像検査の結果から安全であることが示唆されるなら，腰椎穿刺を行ってもよい。ただし，髄膜炎が疑われる幼児に対して腰椎穿刺の前にルーチンにCTを行う必要はなく，全ての髄膜炎患者に一定程度の頭蓋内圧亢進があるとしても，幼児の細菌性髄膜炎で脳ヘルニアが発生することはまれである。
髄液で行う検査は，典型的には細胞数，タンパク質，糖，グラム染色，および培養であり，特定の条件を満たす乳児にはエンテロウイルス（例，米国では夏後半から秋の間に髄膜炎を発症した乳児），単純ヘルペスウイルス，またはパレコウイルスに対するPCR検査も行う。利用可能であれば，PCRパネル検査が有用となる可能性がある。同時に血液検体を採取し，検査に出して髄液糖/血糖比を確定すべきである。
細菌性髄膜炎の典型的な髄液所見としては以下のものがある：
白血球数高値（> 500/μL［0.5 × 109/L］，しばしば10,000/μL［10 × 109/L］まで，かつ多形核白血球優位［> 80％］）
タンパク質高値（> 100mg/dL［1gm/L］）
糖低値（< 40mg/dL[2.2mmol/L]，しばしば < 10mg/dL [0.56mmol/L]，また髄液糖/血糖比は一般に < 0.33）
細菌性髄膜炎では髄液のグラム染色で病原体を認める。所見にはある程度の幅があるが，細菌性髄膜炎の乳児の髄液所見が完全に正常であることは極めて少ない。
また，全身性疾患と他の感染源を検索する評価も行うべきであり，具体的には，血液培養を2セット（可能であれば；最低1セットの好気および嫌気培養ボトル），血清電解質，血算および分画，ならびに尿検査および尿培養を行う。
鑑別診断
細菌性髄膜炎の症状と徴候は，他の中枢神経系感染症，例えばウイルス性髄膜炎（典型的にはエンテロウイルス，低月齢乳児ではパレコウイルス），新生児HSV感染症（生後1カ月未満の乳児にほぼ限られる），小児のHSV脳炎，脳膿瘍などによっても引き起こされる。
より年長の小児や成人でみられる中枢神経系感染症の他の原因（例，ライム神経ボレリア症［Lyme neuroborreliosis］，真菌性髄膜炎，結核性髄膜炎，バルトネラ（Bartonella）感染症，非ステロイド系抗炎症薬，スルファメトキサゾール/トリメトプリム［SMX-TMP，コトリモキサゾール］，または静注用免疫グロブリン製剤の使用による化学性髄膜炎，がん）が生後12カ月未満の小児に発生することはまれであるが，病歴，身体診察所見，および髄液検査の結果に基づいて鑑別するべきである。
これら以外の髄膜炎でしばしばみられる主な髄液所見としては，白血球 < 500/μL（0.5 × 109/L），多形核白血球 < 50％，タンパク質 < 100mg/dL（1g/L），糖正常，グラム染色陰性などがある。
乳児における細菌性髄膜炎の治療
抗菌薬療法
細菌性髄膜炎が（実際にまたは推定的に）診断されれば，直ちに静脈路を確保し，適切な抗菌薬を（場合によりコルチコステロイドとの併用で）投与すべきである。
生後3カ月以上の乳児に対する経験的抗菌薬療法は，一般的な病原体（肺炎球菌，髄膜炎菌，インフルエンザ菌［H. influenzae］b型）に向けて行われる。
典型的な抗菌薬レジメンとしては以下のものがある：
セフトリアキソンまたはより新世代のセファロスポリン系薬剤（例，セフェピム）に加えて
バンコマイシン
セフトリアキソンは，生後3カ月以上の乳児における細菌性髄膜炎の代表的な原因菌に対して極めて効果的である。より新世代のセファロスポリン系薬剤に耐性のある肺炎球菌の株が特定の地域に存在するため，バンコマイシンが投与される。大半の肺炎球菌がペニシリンに感受性をもつ地域（および施設）では，バンコマイシンが不要な場合があり，髄液のグラム染色でグラム陽性球菌を認めない場合には特にこの傾向がある；一般に，バンコマイシンを控えるかどうかの判断は，感染症の専門医へコンサルテーションした上で下されるべきである。
一旦起因菌が同定されれば，より標的を絞った抗菌薬が使用される；例えば，バンコマイシンは不要になることがある。
病原体に特異的な抗菌薬療法
直ちに経験的抗菌薬投与を開始した後，病原体の同定と感受性試験の結果が判明するまで，髄液および/または血液培養を用いて，より標的を絞った抗菌薬を選択する。（生後3カ月以上の乳児の細菌性髄膜炎に対する特異的治療［病原体の同定および感受性試験の結果が出た後］の表を参照のこと。）
肺炎球菌が疑われる場合（例，髄液のペア検体でグラム陽性球菌を認めることから）には，感受性試験の結果が出るまで経験的にバンコマイシンを継続すべきである。分離株がペニシリンまたはセフトリアキソンに感受性があるとわかれば，バンコマイシンを中止する；分離株に感受性がない場合，バンコマイシンを継続する（さらにリファンピシンを追加する医師もある）。デキサメタゾンはバンコマイシンの髄液中への移行率（ひいてはその有効性）を低下させるため，一部の専門家は，デキサメタゾンの投与を控えるか，投与するとしてもリファンピシンを同時投与することを推奨している。
髄膜炎菌による疾患は，高用量ベンジルペニシリンまたはアンピシリン，あるいはセフトリアキソンによって確実に治療できる。ベンジルペニシリンまたはアンピシリンによる治療を行う場合，それに続いてリファンピシンを1日2回，2日間のコースで投与することにより，保菌状態を解消して再発を予防する（セフトリアキソンによって治療を完遂する場合，リファンピシンは不要である）。
インフルエンザ菌b型が疑われるかまたは証明された場合は，セフトリアキソンで容易に治療できる可能性があり，アンピシリンは分離株の感受性が示された場合に限り使用できる。アンピシリンによる治療を行う場合，それに続いてリファンピシンを1日1回，4日間のコースで投与することにより，保菌状態を解消して再発を予防する（セフトリアキソンで治療を完遂する場合，リファンピシンは不要である）。
他のまれな感染症（例，S. agalactiae，大腸菌［E. coli］，リステリア菌［L. monocytogenes］，黄色ブドウ球菌［S. aureus］）に対する特異的な抗菌薬療法は，感染症専門医へコンサルテーションした上で選択すべきである。
生後3カ月以上の乳児の細菌性髄膜炎に対する特異的治療（病原体の同定および感受性試験の結果が出た後）
病原体 | 治療法 |
|---|---|
肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae ） | ペニシリンMIC ≤ 0.06μg/mLおよびセフトリアキソンまたはセフォタキシムMIC ≤ 0.5μg/mL：ベンジルペニシリンまたはアンピシリンを10～14日間；セフトリアキソンまたはセフォタキシムも許容される ペニシリンMIC ≥ 0.12μg/mLおよびセフトリアキソンまたはセフォタキシムMIC ≤ 0.5μg/mL：セフトリアキソンまたはセフォタキシムを10～14日間 ペニシリンMIC ≥ 0.12μg/mLおよびセフトリアキソンまたはセフォタキシムMIC ≥ 1.0μg/mL：セフトリアキソンまたはセフォタキシムに加え，バンコマイシン，さらに場合によりリファンピシンを併用し10～14日間 |
髄膜炎菌（Neisseria meningitidis） | ベンジルペニシリンまたはアンピシリンを7日間（保菌状態を解消するため，その後リファンピシンを投与しなければならない） 代替薬：セフトリアキソンまたはセフォタキシム |
インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）b型 | セフトリアキソンまたはセフォタキシムを10日間 代替薬：分離株に感受性があればアンピシリン（保菌状態を解消するため，その後リファンピシンを投与しなければならない） |
MIC = 最小発育阻止濃度 | |
細菌性髄膜炎に対するコルチコステロイド
細菌性髄膜炎の補助療法としてコルチコステロイド（例，デキサメタゾン）を使用することは数十年間研究されており，現在尚議論がある。神経系合併症の軽減という観点でのコルチコステロイドの有益性は，患者の年齢（小児か成人か），起因菌の種類，地域，および医療資源の状況によって異なる傾向がみられる。
医療などの資源が豊富な地域に居住し，インフルエンザ菌（H. influenzae）b型による細菌性髄膜炎に罹患した乳児および小児では，デキサメタゾンにより聴覚障害が軽減するというエビデンスがある(1)。その他の病原体による髄膜炎におけるデキサメタゾンの有効性は証明されていないが，医療などの資源が豊富な地域の肺炎球菌（S. pneumoniae）髄膜炎の成人では，神経系の予後が改善し，死亡率が下がったという報告がある(1,2)。デキサメタゾンは，医療などの資源が少ない地域に住む細菌性髄膜炎の小児または成人には有益でないとみられ，髄膜炎の新生児でも同様のようである。
このため，インフルエンザ菌（H. influenzae）b型による髄膜炎にかかった生後6週以降の小児には，抗菌薬投与前か投与後1時間以内にデキサメタゾンを静注すべきである。インフルエンザ菌（H. influenzae）b型による髄膜炎が確認されている症例では，デキサメタゾンを6時間毎に4日間継続する。専門家によっては，これと同じデキサメタゾンのレジメンを，生後6週間以降の肺炎球菌性髄膜炎の小児にも勧めている。
効力を最大にするためには，デキサメタゾンは診断時に投与を開始しなければならない；これはいつも可能であるとは限らず，髄液のグラム染色または疫学的情報（例，病人との接触歴）により直ちに病因が診断できるのでない限り難しい。インフルエンザ菌（H. influenzae）b型および肺炎球菌結合型ワクチンの定期接種が行われている地域では，これらの病原体による細菌性髄膜炎はまれである。このような理由に加え，デキサメタゾンによる治療効果に関するエビデンスが対立していることもあり，多くの小児感染症専門医は，もはや髄膜炎の乳児にコルチコステロイドをルーチン投与していない。
治療に関する参考文献
1.Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D: Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2015(9):CD004405, 2015.doi: 10.1002/14651858.CD004405.pub5
2.Hasbun R: Progress and Challenges in Bacterial Meningitis: A Review [published correction appears in JAMA. 2023 Feb 14;329(6):515]. JAMA 328(21):2147-2154, 2022.doi: 10.1001/jama.2022.20521
乳児における細菌性髄膜炎の予後
月齢の高い乳児および小児における細菌性髄膜炎の死亡率は約5～15％であり(1,2)，神経系の合併症（例，感音難聴，知的障害，痙性および不全麻痺，痙攣性疾患）は15～25％にみられる(3)。感音難聴は肺炎球菌性髄膜炎の後に最もよくみられる。
月齢の高い乳児および小児の死亡率は，インフルエンザ菌（H. influenzae）b型が原因の場合は3～5％，髄膜炎菌（N. meningitidis）が原因の場合は5～10％，肺炎球菌（S. pneumoniae）が原因の場合は10～20％と様々である(4)。
予後に関する参考文献
1.Mongelluzzo J, Mohamad Z, Ten Have TR, Shah SS: Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis.JAMA 299(17):2048-2055, 2008.doi: 10.1001/jama.299.17.2048
2.Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, et al: Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007.N Engl J Med 364(21):2016-2025, 2011.doi: 10.1056/NEJMoa1005384
3.Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL: Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis.Pediatr Infect Dis J 12(5):389-394, 1993.doi: 10.1097/00006454-199305000-00008
4.Hasbun R: Progress and Challenges in Bacterial Meningitis: A Review [published correction appears in JAMA. 2023 Feb 14;329(6):515]. JAMA 328(21):2147-2154, 2022.doi: 10.1001/jama.2022.20521
乳児における細菌性髄膜炎の予防
細菌性髄膜炎の予防にはワクチン接種のほか，ときに化学予防を行う。
予防接種
全ての小児を対象として生後2カ月から肺炎球菌結合型ワクチンの接種が推奨されている（肺炎球菌ワクチンを参照）。詳細については，Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) pneumococcal vaccine recommendationsおよびCenters for Disease Control and Prevention'のChild and Adolescent Immunization Schedule by Ageを参照のこと。
H. インフルエンザ菌b型結合型ワクチンの定期接種も非常に効果が高く，生後2カ月から開始する。詳細については，ACIP Haemophilus influenzae vaccine recommendationsを参照のこと。
ACIPは，髄膜炎菌による疾患のリスクが高い生後6週間以降の乳児に対し，髄膜炎菌結合型ワクチンの接種を推奨している。リスクの高い乳児の条件としては以下のものがある：
HIVに感染している
機能的または解剖学的無脾症がある（例，鎌状赤血球症の患者を含む）
補体経路に持続的な障害がある
補体阻害薬（例，エクリズマブ，ラブリズマブ）を使用している
リスクの高い地域（例，サハラ以南アフリカ，サウジアラビア）に旅行または居住している
ワクチン株血清型に起因したアウトブレイクに対する曝露歴を有している
リスクの高くない乳児に対しては，11～12歳の時点での髄膜炎菌結合型ワクチンの定期接種と，16歳時での追加接種が勧められる。
10歳以上でB群髄膜炎菌による疾患のリスクが高い小児（条件は上記と同様）を対象として，ACIPはB群髄膜炎菌に対する2種類のワクチンを承認している；B群髄膜炎菌に対するワクチンの定期接種はまだ行われていない。詳細については，ACIP meningococcal vaccine recommendationsを参照のこと。
髄膜炎に対する化学予防
特定の細菌による髄膜炎に罹患している小児患者の濃厚接触者には，リファンピシン，セフトリアキソン，またはシプロフロキサシンによる化学予防を行うべきである：
髄膜炎菌（N. meningitidis）性髄膜炎：全ての濃厚接触者
インフルエンザ菌（H. influenzae）による髄膜炎：特定の条件に該当する濃厚接触者のみ
その他の細菌による髄膜炎の小児と接触した場合は，化学予防は不要である。
髄膜炎菌性髄膜炎と濃厚な接触をした場合，一般集団と比べて感染症のリスクが25～500倍高くなる。濃厚接触者とは以下のように定義される(1)：
同居者，特に2歳未満の小児
発症前7日以内に保育施設で曝露した人
発症前7日以内に患者の口腔内分泌物に曝露した全ての人（例，キス，歯ブラシやスプーンなどの共用，口対口の人工呼吸，気管挿管，気管内チューブの管理）
髄膜炎の乳児をケアした全ての医療従事者が濃厚接触者とみなされるわけではない。医療従事者は，患者の気道管理を行った場合または患者の気道分泌物に直接曝露した場合にのみ，化学予防を受けるべきである。
化学予防は可及的速やかに（理想的には発端者の同定から24時間以内に）行うべきであり，曝露後2週間以上が経過してから化学予防を行っても，効果はないか，あっても限定的となる可能性が高い。接触者の年齢に応じてリファンピシン，セフトリアキソン，およびシプロフロキサシンが適切な抗菌薬となる。幼児には，リファンピシンの経口投与またはセフトリアキソンの注射剤が望ましい。リファンピシンは1日2回，2日間投与する。
インフルエンザ菌（H. influenzae）b型による髄膜炎の場合，接触者の感染リスクは髄膜炎菌性髄膜炎の場合と比べて低いものの，ワクチン未接種の乳幼児が感染の発端者と同居している場合には，リスクがかなり高くなる可能性がある。また，家庭内接触者はインフルエンザ菌（H. influenzae）b型の無症候性保菌者となる場合がある。
家の中で介護をしているものの同居はしていない人にもインフルエンザ菌（H. influenzae）b型の保菌がみられるため，濃厚接触者の定義は髄膜炎菌に対する抗菌薬の予防投与の場合よりさらに細かくなる。そのため，この病原体の家庭内接触者は以下のように定義される(1)：
感染の発端者と同居している人
発端者が入院する前の7日間に4時間以上の接触が5日以上あった人
そして，家庭内に以下のメンバーも含まれる場合は，上に定義した家庭内の各人に化学予防が勧められる：
予防接種を受けていないまたは完全に受け終わっていない4歳未満の接触者が少なくとも1人
Hib結合型ワクチンの初期連続接種（primary series）を完了していない生後12カ月未満の小児
易感染性の小児（過去の予防接種状況を問わない）
インフルエンザ菌（H. influenzae）b型に対して完全に免疫があるということの定義は，Hib結合型ワクチンを生後15カ月以降に少なくとも1回，または生後12～14カ月の間に2回，あるいは生後12カ月未満に2～3回の初期接種と生後12カ月以降に追加投与を1回受けていることである。
さらに，幼稚園や保育施設で過去60日以内に2例以上のHibによる侵襲性疾患があった場合，多くの専門家は無症候性の鼻腔内保菌を排除するため全ての小児およびスタッフに化学予防を勧めており，これは対象者の予防接種状況に関わりなく行うべきである。
二次性の感染のリスクが最も高い濃厚接触者は，インフルエンザ菌（H. influenzae）b型の予防接種を完全に受け終わっていない4歳未満の小児である。化学予防は発端者の同定から24時間以内に行うべきであり，曝露後2週間以降の化学予防は効果がないかあっても限定的となる可能性が高い。リファンピシンの経口投与またはセフトリアキソンの注射剤が望ましく，より年長の接触者にはシプロフロキサシンも許容される。リファンピシンは1日1回，4日間投与する。
予防に関する参考文献
1.Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed.32, edited by Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
要点
細菌性髄膜炎の乳児は始め非特異的な症状と徴候（例，上気道または消化管の症候）しか示さず，その後急速に代償不全に陥ることがある。
細菌性髄膜炎の原因で最も多いのは肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae），髄膜炎菌（Neisseria meningitidis），およびインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）b型である。
髄膜炎が疑われたら，可及的速やかに腰椎穿刺（禁忌がなければ）と経験的抗菌薬療法（と場合によりデキサメタゾンの投与）を行うべきである。
生後3カ月以上の乳児に対する経験的抗菌薬療法は，セフォタキシムまたはセフトリアキソンとバンコマイシンの併用による。
髄膜炎菌（N. meningitidis）髄膜炎またはインフルエンザ菌（H. influenzae）性髄膜炎患者との接触者のうち特定の条件を満たす者には化学予防を行う。
より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこれらの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Child and Adolescent Immunization Schedule by Age
American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases
