帝王切開

帝王切開における合併症発生率および死亡率は低いが，依然として経腟分娩のそれよりは数倍高い；したがって帝王切開は妊婦または胎児にとって経腟分娩より安全な場合にのみ施行すべきである。

帝王切開の最も頻度が高い特異的適応としては以下のものがある：

• 帝王切開の既往

• 遷延分娩

• 先進部または胎位の異常（特に骨盤位または横位）

• 迅速な分娩を必要とするnonreassuringな胎児心拍数パターン

• 過度の出血，おそらく常位胎盤早期剥離を示唆する

• 前置胎盤

多くの妊婦は，自ら要望して選択的帝王切開を受けることに関心をもつ。その根拠は，骨盤底の損傷（および続発する尿失禁）および分娩時における児の重篤な合併症の回避などにある。しかしながら，このような手術適応には議論があり，支持するデータも限られており，妊婦と医師の間での話し合いが必要である。帝王切開の回数が増えるにつれて，手術合併症のリスクが上昇するため，その話し合いには，手術そのもののリスクと，女性が何人子供をもとうとしているかに関する長期的な家族計画を含めるべきである。

帝王切開の既往がある妊婦は，子宮破裂のリスクについての懸念から，再度の帝王切開を選択することがある；しかしながら，経腟分娩による破裂のリスクは，全体で約1％に過ぎない（リスクは，複数の帝王切開や縦切開［特に子宮の肥厚した筋層部にまで延長した場合］を受けた妊婦ではより高い）。

子宮下部の横切開での単回の帝王切開既往のある妊婦の約60～80％で経腟分娩が成功している(1)。この選択肢は，子宮下部の横切開による帝王切開を1回のみ受けた妊婦に対し提案されるべきである。TOLACが成功するか否かは初回の帝王切開の適応により異なる。TOLACは産科医，麻酔医，および外科チームがすぐに対応できる施設で行うべきであり，一部ではTOLACが現実的でない。

帝王切開の手術中には，新生児の蘇生に熟練した医師がすぐに対応できるようにすべきである。

子宮切開には下部横切開と古典的縦切開がある：

• 下部：下部切開は最も頻繁に行われる。下部横切開は，薄く伸長した子宮体下部に行い，膀胱腹膜反転部を子宮から剥離する。縦方向の子宮下部切開は，特定の胎位異常と極端な巨大児に対してのみ行う。このような症例においては，横方向の切開は側方に延長して子宮動脈に至ることがあり，ときに過度の失血を引き起こすため行われない。子宮下部横切開で分娩をした女性には続く妊娠で分娩を試みることの安全性について助言する。

• 古典的：切開は，子宮前壁を子宮上部または子宮底部に向けて縦に行う。この切開では典型的には下部切開に比べ失血量が多く，通常，前置胎盤が存在する場合，胎児が背部を下にした横位の場合，早産児の場合，子宮下部の発達が不十分な場合，または胎児異常が存在する場合にのみ行う。

帝王切開後のケアは，適切な疼痛管理および創傷ケアなど，他の腹部手術と同様の術後ケアの原則に従う。

さらに，乳児のケアおよび授乳に対する支援を含め，産後の特定の問題にも対処すべきである。

典型的には，血行動態が安定し，経口摂取に耐えられ，腸および膀胱の機能が正常で，入院治療を必要とする合併症がなければ，退院させる。自宅での注意事項（例，創傷ケア）について指示を与え，発熱，創傷部の発赤もしくは分泌物，多量で持続性の性器出血，持続性の頭痛，持続性の腹痛，視覚の変化，下肢の腫脹，胸痛，息切れ，または懸念されるその他の症状がみられる場合には，医療専門職に連絡するようカウンセリングで指導すべきである。