妊娠は，既存の1型（インスリン依存性）および2型（インスリン非依存性）糖尿病において血糖コントロールをより困難にするが，糖尿病網膜症，腎症，または神経障害を悪化させることはないようである(1)。
妊娠糖尿病は妊娠の約4％に発生するが，特定の民族（非ヒスパニック系のアジア系/太平洋諸島系およびヒスパニック系/ラテン系）の人々ではその発生率が平均を上回っている(2)。妊娠糖尿病の女性は将来2型糖尿病を発症するリスクが上昇する。
American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）の妊娠中の糖尿病の管理に関するガイドラインが公開されている(1,3)。
妊娠中の糖尿病のリスク
総論の参考文献
1.Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus.Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2.Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021.doi:10.1001/jama.2021.7217
3.Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus.Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018.doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
妊娠中の糖尿病の診断
経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）または単回血漿血糖値測定（空腹時または随時）
American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）は，典型的には妊娠24週～28週の時点で，全ての妊婦に対して妊娠糖尿病のスクリーニングを行うことを推奨している(1)。OGTTが推奨されるが，診断はおそらく空腹時血漿血糖値 > 126mg/dL（> 6.9mmol/L）または随時血漿血糖値 > 200mg/dL（> 11mmol/L）に基づき行うこともできる。
推奨されるスクリーニング法は2段階からなる。まず初めに50g経口ブドウ糖負荷と1時間後の1回の血糖値測定によりスクリーニング検査を行う。1時間後の血糖値が > 130～140mg/dL（> 7.2～7.8mmol/L）の場合，100gブドウ糖負荷を用いて2回目に確認のための3時間検査を行う（の表を参照）。
米国外の多くの組織では1段階の2時間検査を推奨している。
3時間経口ブドウ糖負荷試験を用いた妊娠糖尿病診断のための血糖閾値*
組織 | 空腹時mg/dL（mmol/L） | 1時間mg/dL（mmol/L） | 2時間mg/dL（mmol/L） | 3時間mg/dL（mmol/L） |
|---|---|---|---|---|
Carpenter and Coustan | 95（5.3） | 180（10） | 155（8.6） | 140（7.8） |
National Diabetes Data Group | 105（5.8） | 190（10.6） | 165（9.2） | 145（8） |
*100gブドウ糖負荷を用いる。 | ||||
診断に関する参考文献
1.ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018.doi:10.1097/AOG.0000000000002501
妊娠中の糖尿病の治療
綿密なモニタリング
厳重な血糖コントロール
合併症の管理
プレコンセプションカウンセリングおよび，妊娠前，妊娠中，妊娠後の至適な糖尿病コントロールにより，母体と胎児のリスク（先天性形成異常など）は最小限に抑えられる(1)。形成異常は妊娠と診断される前に発生することもあるため，糖尿病があり妊娠を考えている（または避妊法を用いていない）女性に対して，持続的で厳格な血糖値コントロールの必要性を強調しておく。
リスクを最小限にするために，医師は以下の全てを行うべきである：
糖尿病チーム（例，医師，看護師，栄養士，ソーシャルワーカー）および小児科医との連携
軽微な妊娠合併症であっても迅速な診断と治療
分娩を計画し，経験豊富な小児科医と連携
新生児集中治療の確保
地域の周産期センターでは，糖尿病合併症治療の専門家が対応可能である。
妊娠中
治療は多様であるが，一般的な管理ガイドラインに有用なものがある（，，の表を参照）。
1型または2型の妊婦は，家庭で血糖値をモニタリングすべきである。妊娠中，正常な空腹時血糖値は約76mg/dL（4.2mmol/L）である。
治療の目標は以下の通りである：
空腹時血糖値 < 95mg/dL（< 5.3mmol/L）
食後2時間値 ≤ 120mg/dL（≤ 6.6mmol/L）
血糖値の大きな変動がないこと
糖化ヘモグロビン（Hb A1c）値 < 6.5％
妊娠中の1型糖尿病*の管理
時期 | 方法 |
|---|---|
受胎前 | 血糖コントロール 受胎時のHb A1c値が6.5％以下であれば，リスクは最も低い。† 評価には以下を含める：
|
出生前 | 妊娠が確定されれば直ちに妊婦健診を開始する。 血糖コントロールの程度により通院の頻度を決定する。 食事はADAガイドラインに従って個別に調節し，インスリン投与との調整を図るべきである。 1日3食と3軽食を推奨し，食事のタイミングを一貫させることを強調しておく。 血糖値の自己モニタリングを指導し，実施させるべきである。 運動中および夜間における低血糖のリスクについて注意すべきである。 患者および家系員にグルカゴン投与を指導すべきである。 トリメスター毎にHb A1c値をチェックすべきである。 32週から分娩まで（適応があればさらに早期から）以下による出生前検査を行うべきである：
インスリンの量と種類は個別に調整すべきである。朝；全投与量の3分の2（60％NPH，40％レギュラー）を投与する；夜；全投与量の3分の1（50％NPH，50％レギュラー）を投与する。または，持効型インスリンを1日1回または2回およびインスリンアスパルトを朝食，昼食，夕食直前に使用することができる‡。 |
陣痛および分娩中 | 妊娠週数基準と良好な血糖コントロールが確認されていれば，満期での経腟分娩が可能である。 帝王切開は，産科的適応がある場合や肩甲難産のリスクを増大させる巨大児（> 4500g）の場合に施行する。 至適な分娩時期は，胎児死亡のリスクと早産のリスクとを比較して検討する必要がある。血管障害，腎症，血糖コントロール不良，死産の既往などの合併症を有する一部の患者では，早産（妊娠36週～38週6日，またはそれより早期）が適応となる場合がある。他に併存症がなくコントロール良好の糖尿病を有する女性では，出生前検査の結果がreassuringである限り，妊娠39週0日～39週6日まで待機的に管理してもよい。 分娩中は低用量インスリンの持続注入が通常好ましく，通常のインスリン皮下投与は中止する。分娩誘発を計画している場合は，持効型インスリンの夜の分を通常量で当日の誘発前に投与する。 分娩後も継続的な糖尿病管理を手配すべきである。 分娩後のインスリン必要量は，最大50％まで減少することがある。 |
*ガイドラインは推奨のみ；著しい個人差があれば適切な調整が必要である。 | |
†正常値は使用する検査室の手法により異なる場合がある。 | |
‡1日最高4回までのインスリン注射を推奨する病院プログラムもある。持続皮下インスリン注入は労力を要するが，ときに糖尿病専門クリニックで実施されることがある。 | |
ADA = American Diabetes Association；Hb A1c = 糖化ヘモグロビン；NPH = neutral protamine Hagedorn。 | |
妊娠中の2型糖尿病*の管理
時期 | 方法 |
|---|---|
受胎前 | 血糖コントロール 受胎時のHb A1c値が6.5％以下であれば，リスクは最も低い。† BMI > 27kg/m2であれば，減量を奨励する。 食事では脂肪を少なく，複合炭水化物を相対的に多く，食物繊維を多く摂取する。 運動を奨励する。 |
出生前 | 過体重の女性では，約6.8～11.3kg超（15～25lb），または肥満である場合には約5～9.1kg 超（> 11～20lb）の体重増加を避けるため，食事とカロリー摂取を個別化しモニタリングする。 食後の適度なウォーキングを推奨する。 血糖値の自己モニタリングを指導し，実施させるべきである。 可能であれば朝食2時間後の血糖値を週1回の受診時にチェックする。 トリメスター毎にHb A1c値をチェックすべきである。 32週から分娩まで（適応があればさらに早期から）以下による出生前検査を行うべきである：
インスリンの量および種類を個別に調整する。肥満女性には，毎食前に速効型インスリンを投与する。非肥満女性には，朝に全投与量の3分の2（60％NPH，40％レギュラー）を投与する；夜には全投与量の3分の1（50％NPH，50％レギュラー）を投与する。または，持効型インスリンを1日1回または2回およびインスリンアスパルトを朝食，昼食，夕食直前に使用することができる。 |
陣痛および分娩中 | 管理は1型の場合と同じである（妊娠中の1型糖尿病の管理の表を参照）。 |
*ガイドラインは推奨のみ；著しい個人差があれば適切な調整が必要である。 | |
†正常値は使用する検査室の手法により異なる場合がある。 | |
BMI = body mass index；Hb A1c = 糖化ヘモグロビン；NPH = neutral protamine Hagedorn。 | |
妊娠中の妊娠糖尿病の管理
時期 | 方法 |
|---|---|
受胎前 | 以前の妊娠で妊娠糖尿病であった女性は，正常体重の達成または維持に努め適度の運動を行う。 食事では脂肪を少なく，複合炭水化物を相対的に多く，食物繊維を多く摂取する。 空腹時血漿血糖値およびHb A1c値をチェックすべきである。 |
出生前 | 約6.8～11.3kg超（15～25lb），または肥満である場合には約5～9.1kg 超（> 11～20lb）の体重増加を予防するため，食事とカロリー摂取を個別化しモニタリングする。 食後の適度な運動を推奨する。 32週から分娩まで（適応があればさらに早期から）以下による出生前検査を行うべきである：
インスリン療法は，2週間以上食事療法を試みたにもかかわらず持続する高血糖（空腹時血漿血糖値 > 95mg/dL，または食後2時間値 > 120mg/dL）を認める場合に実施する。 インスリンの量と種類は個別に調整すべきである。肥満女性には，毎食前に速効型インスリンを投与する。非肥満女性には，朝に全投与量の3分の2（60％NPH，40％レギュラー）を投与する；夜には全投与量の3分の1（50％NPH，50％レギュラー）を投与する。または，持効型インスリンを1日1回または2回およびインスリンアスパルトを朝食，昼食，夕食直前に使用することができる。 |
陣痛および分娩中 | 分娩予定日が十分確認されており，糖尿病のコントロールが良好であれば，満期での経腟分娩が可能である。 帝王切開は，産科的適応がある場合や肩甲難産のリスクを増大させる巨大児（> 4500g）の場合に施行する。 食事と運動のみでコントロールされている妊娠糖尿病の女性では，妊娠39週～40週6日の間に分娩を行うべきである。薬剤により良好にコントロールされている妊娠糖尿病（A2GDM）の女性には，妊娠39週0日～39週6日までの分娩が推奨される。専門家の意見では，コントロール不良の妊娠糖尿病の女性に対するより早期の分娩が支持されているが，分娩時期に関する推奨には具体的な指針がない。意思決定は母体・胎児医療の専門医へのコンサルテーションに基づくことがある。 |
Hb A1c = 糖化ヘモグロビン；NPH = neutral protamine Hagedorn。 | |
インスリンは胎盤を通過できないこと，さらに血糖コントロールの予測がつきやすいことから従来より第1選択の治療である；1型および2型糖尿病，ならびに妊娠糖尿病の一部の女性に使用される。抗体産生を最小限にするため，可能な限りヒトインスリンを用いる。インスリン抗体は胎盤を通過するが，胎児に対する影響は不明である。長期にわたる1型糖尿病では，低血糖が制御ホルモン（カテコラミン，グルカゴン，コルチゾール，および成長ホルモン）の正常な分泌を引き起こさない場合がある；したがって，過剰なインスリンにより前駆症状なしに低血糖性昏睡が誘発されることがある。全ての1型の妊婦にはグルカゴンキットを所持させ，重度の低血糖（意識消失，錯乱，または血糖値 < 40mg/dL［2.2mmol/L］により示唆される）が起きた場合のグルカゴン投与について（家族にも同様に）指導すべきである。
パール＆ピットフォール
|
経口血糖降下薬（例，メトホルミン）は，投与が容易（注射ではなく錠剤），低価格，および1日1回投与のため，妊婦における糖尿病の管理に用いられることが多くなっている。いくつかの研究で，メトホルミンが妊娠中に安全であり，妊娠糖尿病女性に対してインスリンと同等のコントロールをもたらすことが示されている。妊娠前に2型糖尿病である女性では，妊娠中の経口薬使用についてのデータが乏しい；インスリンが好まれることが最も多い。妊娠中に服用していた経口血糖降下薬は，産褥の授乳期間中も服用を継続してよいが，乳児に対して低血糖の徴候を注意深くモニタリングすべきである。
合併症の管理
糖尿病網膜症，腎症，および軽度の神経障害は妊娠の禁忌ではないが，プレコンセプションカウンセリングおよび妊娠前と妊娠中の綿密な管理が必要である。
網膜症は，トリメスター毎の眼科検査が必要となる。初回の妊婦健診で増殖性網膜症が認められたときは，進行性の悪化を防ぐためにできるだけ早急に光凝固療法を行うべきである。
腎症（特に腎移植を受けた妊婦における）は，妊娠高血圧の素因となる。母体に腎機能障害がある，または移植が最近行われた場合は，早産のリスクがより高い。移植後2年以上経過してから分娩する場合に予後は最善である。
主要臓器の先天性形成異常は，受胎時および妊娠8週目までのHb A1c値の上昇によって予測される。第1トリメスターにおける値が8.5％以上の場合，先天性形成異常のリスクが著しく増大するため，第2トリメスターに対象を絞った超音波検査と胎児心エコー検査を行って形成異常の有無を調べる(2)。2型糖尿病患者が第1トリメスターに経口血糖降下薬を服用する場合の，胎児の先天性形成異常のリスクは不明である（の表を参照）。
陣痛および分娩
至適な転帰を得るためには特定の予防策が必要である。
分娩時期は胎児の健康状態による。妊婦には，毎日60分間胎動を数え（胎動数カウント），急な胎動数の減少を認める場合はすぐに産科医に報告するように指示する。出生前検査は32週で開始する；妊婦に重度の高血圧または腎疾患がある場合，あるいは胎児発育不全が疑われる場合はより早期に行う。胎児の肺成熟度を評価するための羊水穿刺は，以下の場合に必要なことがある：
以前の妊娠での産科合併症
出生前ケアが不十分
分娩予定日が不確実
血糖コントロールが不良
治療アドヒアランスが不良
分娩様式は通常満期での自然経腟分娩である。満期近くでは死産および肩甲難産のリスクが上昇する。このため，39週までに陣痛が自然に起こらなければ，誘発がしばしば必要となる。分娩遷延，胎児骨盤不均衡，または肩甲難産のリスクがあると，帝王切開が必要になることがある。
血糖値は分娩中，低用量インスリン持続注入により最適にコントロールできる。陣痛の誘発が計画されている場合，前日は妊婦は通常の食事をし，通常量のインスリンを使用する。陣痛の誘発当日の朝は朝食とインスリンは控え，ベースラインの空腹時血漿血糖値を測定し，注入ポンプを使用して5％ブドウ糖液を含む0.45％食塩水を125mL/時で静注し始める。初期のインスリン投与速度は毛細血管血糖値により決定する。インスリン量は以下のように決定される：
初期：毛細血管血糖値が80mg/dL（4.4mmol/L）未満の場合は0，または80～100mg/dL（4.4～5.5mmol/L）の場合は0.5単位/時
それ以降：100mg/dL以上の血糖値が40mg/dL（2.2mmol/L）上昇する毎に0.5単位/時ずつ増やし，血糖値が220mg/dL（12.2mmol/L）を超えた場合に最大2.5単位/時
分娩中1時間毎：ベッドサイドで血糖値を測定し，血糖値が70～120mg/dL（3.8～6.6mmol/L）に維持されるようにインスリン用量を調節する
血糖値が著しく上昇する場合：場合によりインスリンの追加ボーラス投与
自然分娩の場合，手順は同じであるが，開始前12時間以内に中間型インスリンを使用した場合は，インスリン用量を減量する。発熱，感染症，または他の合併症のある妊婦，および2型糖尿病で妊娠前に1日100単位を超えるインスリンを必要としてきた肥満妊婦に対しては，インスリン投与量を増やす。
分娩後
分娩後は，妊娠中を通じて大量のインスリン拮抗ホルモンを産生していた胎盤が消失することにより，インスリン必要量は速やかに減少する。したがって，妊娠糖尿病の女性と2型糖尿病の多くの女性は，分娩後にインスリンを全く必要としなくなる。1型糖尿病の女性ではインスリン必要量は劇的に減少するが，約72時間後には次第に増加する。
分娩後最初の6週間の目標は，血糖コントロールを厳密に行うことである。血糖値を食前および就寝時にチェックする。授乳は禁忌ではないが，経口血糖降下薬を服用した場合，新生児低血糖を招きうる。妊娠糖尿病のあった褥婦には，糖尿病が消失したかどうかを判断するため，分娩後6～12週目に75gブドウ糖による2時間経口負荷試験を行うべきである。
治療に関する参考文献
1.American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018.doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2.Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers.N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981.doi: 10.1056/NEJM198105283042204
要点
妊娠中の糖尿病は巨大児，肩甲難産，妊娠高血圧腎症，帝王切開，死産，および器官形成期に既存の糖尿病または妊娠糖尿病でコントロール不良な場合には，重大な先天性形成異常および自然流産のリスクが上昇する。
経口ブドウ糖負荷試験を用いて全ての妊婦に対して妊娠糖尿病のスクリーニングを行う。
可能であれば糖尿病チームと連携し，空腹時血糖値を < 95mg/dL（< 5.3mmol/L）および食後2時間値を ≤ 120mg/dL（≤ 6.6mmol/L）に保つことを目標とする。
32週で出生前検査を開始し，39週までに分娩とする。
胎盤娩出後直ちにインスリン用量を調節する。
