滑液包炎

滑液包炎は以下によって生じることがある：

• 外傷

• 慢性的なオーバーユースおよび/または圧迫

• 炎症性関節疾患（例，痛風，関節リウマチ，乾癬性関節炎，脊椎炎）

• 急性または慢性感染症（例，急性感染症では黄色ブドウ球菌［Staphylococcus aureus］，慢性感染症では抗酸菌）

特発性および外傷性の原因が圧倒的に最も多い。急性滑液包炎は，通常と異なる運動または過負荷による損傷に続いて起こることがあり，通常は滑液包の液貯留を生じる。肘頭および膝蓋骨前方の滑液包は，表層部にあるため，最も感染の影響を受けやすい。

慢性滑液包炎は，それ以前の滑液包炎の発作の後，または反復する外傷や痛風によって発生することがある。滑液包の壁が滑膜表層の増殖によって肥厚する；滑液包の癒着，絨毛形成，垂れ下がる突起物，および乳白色の沈着物が生じることがある。

急性滑液包炎は疼痛を引き起こし（特に動作中に滑液包が圧迫されるまたは引き延ばされるとき），しばしば可動域を制限する。他動関節可動域は依然として正常なことがある（例，肘頭滑液包炎患者の一部では肘の屈曲・伸展が正常である）。滑液包が表在性の場合（例，膝蓋骨前方，肘頭），腫脹がよくみられる（ときに他の炎症徴候［例，紅斑］を伴う）。肘頭滑液包炎では疼痛より腫脹が著明になることがある。急性の結晶誘発性または細菌性滑液包炎は通常，滑液包周囲の部位に紅斑，圧痕性浮腫，疼痛，および熱感を伴う。

肘頭滑液包炎

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慢性滑液包炎は，数カ月持続することがあり，また頻回に再発することもある。発作は数日から数週間続く可能性がある。炎症が関節の近くで持続すると，関節の可動域が制限されることがある。長期間の運動制限は筋萎縮を招くことがある。

• 臨床的評価

• 深部の滑液包炎に対し超音波検査またはMRI

• 感染症，出血（外傷または抗凝固薬による），または結晶誘発性の滑液包炎の疑いに対し吸引

滑液包上に腫脹または炎症の徴候のある患者では表在性の滑液包炎を疑うべきである。滑液包炎と一致する部位に動かすと悪化する説明のつかない疼痛がある患者では，深部の滑液包炎を疑う。通常，滑液包炎は臨床的に診断できる。深部の滑液包で視診，触診，または吸引を行おうとしても容易に到達できない場合は，超音波検査またはMRIが診断を確定するのに役立つ。これらの検査は疑われる診断を確定するため，または他の可能性を除外するために行う。これらの画像検査法により罹患した構造を同定する精度が上がる。

滑液包の腫脹に特に疼痛，発赤，または熱感が強くみられる場合や，肘頭または膝蓋前滑液包が侵されている場合は，滑液包の吸引によって感染症と結晶誘発性の疾患を除外すべきである。免疫抑制状態の患者では，慢性感染症の症候は最小限となることがあるため，吸引が特に重要である。局所麻酔薬を注射してから，無菌操作を用いて滑液包から滑液を吸引する；分析には細胞数測定，グラム染色および培養，ならびに結晶の顕微鏡的検索などがある。グラム染色は陽性であれば役立つが特異的でないことがあり，感染した滑液包における白血球数は細菌感染が起きた関節における白血球数よりも通常は少ない。尿酸結晶は偏光顕微鏡下で容易に観察されるが，石灰沈着性腱炎で典型的なアパタイト結晶は輝く複屈折性でない塊としてしか見えない。リウマチ性の慢性滑液包炎では，コレステロールの板状結晶がみられることがある。

膝蓋前滑液包炎

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By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections.Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck.Philadelphia, Current Medicine, 1995.

急性滑液包炎は滑液包内への出血と鑑別すべきであり，後者は抗凝固薬を投与されている患者が滑液包の腫脹が急性に生じた場合に特に考慮すべきである。出血性の滑液包炎は，血液が炎症性であるために，似た症状を引き起こすことがある。外傷性の滑液包炎における滑液は，通常は漿液血性である。蜂窩織炎は炎症の徴候を引き起こすことがあるが，通常は滑液包に液貯留を生じることはない；滑液包上の蜂窩織炎は，蜂窩織炎を通しての滑液包穿刺の相対的禁忌であるが，化膿性滑液包炎が強く疑われる場合，穿刺吸引を行う必要がある。

• 安静とその後の理学療法

• 非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）

• 結晶誘発性の疾患または感染症の治療

• ときにコルチコステロイド注射

結晶誘発性の疾患については，痛風および偽痛風の治療を参照のこと。

感染症が疑われる場合は，滑液包の吸引を行って培養検体を採取した後に，まずは黄色ブドウ球菌（S. aureus）に効果のある抗菌薬を経験的に投与すべきである（ブドウ球菌感染症の治療を参照）。その後の抗菌薬の選択はグラム染色および培養の結果により決定する。感染性の滑液包炎では，抗菌薬に加えて，ドレナージやときに切除が必要である。

急性の非化膿性の滑液包炎は，身体活動の調整とNSAIDのほか，ときに他の鎮痛薬により治療する。患者が耐えられる範囲で理学療法および随意運動を増やしていくべきである。これにより関節可動域の回復を加速できる可能性がある。肩関節に対しては振り子運動が役立つ。

滑液包炎（例，肩峰下滑液包炎）が持続する場合，感染が除外されている場合，および経口薬と安静では不十分な場合は，コルチコステロイド注射を考慮してもよい。コルチコステロイド注射は，肩関節滑液包炎または関連疾患（例，肩腱板腱症）の患者において短期的な疼痛緩和（6週間未満）をもたらすことが示されている(1, 2)。

コルチコステロイドのデポ剤0.5～1mL（例，トリアムシノロンアセトニド40mg/mL）の滑液包内注射は，典型的には深部の滑液包（転子部，肩峰下，または鵞足部）のみに選択される。表在性の滑液包（例，肘頭，膝蓋骨前方）には，あまり行われない。コルチコステロイドの注射前に約1mLの局所麻酔薬（例，2％リドカイン）を注射することがある。コルチコステロイドの用量および液量は，滑液包の大きさに従って変わりうる。まれに，コルチコステロイドのデポ剤を注射してから数時間以内に急性増悪（flare-up）が起こるが，そのような急性増悪はおそらく，注射剤中の結晶あるいは注射針によって破砕したカルシウム沈着物に反応した滑膜炎と考えられる。持続時間は通常24時間以下であり，冷罨法に加えて鎮痛薬に反応する。

慢性滑液包炎の治療は急性滑液包炎の場合と同様であるが，副子固定および安静が有用である可能性が比較的低く，関節可動域訓練が特に重要である点が異なる。まれに，滑液包を切除する必要がある。