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ホルモン剤による避妊法

執筆者:

Frances E. Casey

, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical Center

最終査読/改訂年月 2018年 11月
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避妊のためのホルモン剤は、以下の方法で投与することができます。

  • 内服(経口避妊薬)

  • 腟への挿入(腟リングまたはバリア式の避妊具)

  • 皮膚への貼り付け(パッチ剤)

  • 皮下インプラント

  • 筋肉内注射

妊娠を避けるために使用されるホルモン剤には、エストロゲンやプロゲスチン(ホルモンの プロゲステロンに似た合成薬)などがあります。ホルモン剤による避妊法は主に、卵巣からの卵子の放出を停止させるか、あるいは子宮頸部の粘液濃度を高めて精子が子宮に入らないようにすることで、卵子の受精を阻止します。

ホルモン剤による避妊法は、すべてに同じような副作用と使用上の制限があります。

経口避妊薬

経口避妊薬は、一般に避妊用ピルあるいは単に「ピル」とも呼ばれるホルモン剤で、プロゲスチンとエストロゲンを組み合わせた混合型のものと、プロゲスチン単独のものがあります。

混合型の経口避妊薬(エストロゲンとプロゲステロン両方を含む錠剤)の一般的な服用方法は、21~24日間は毎日1錠ずつ服用し、1週間は服用を休み(月経が起こるようにするため)、再び服用を開始するというものです。毎日1錠の服用を習慣づけるため、休薬期間の1週間は通常、ホルモンを含まない錠剤(プラセボ)を服用します。ホルモンを含まない錠剤には、鉄分や葉酸が含まれている場合があります。鉄分は、月経の出血により鉄分が失われることから、鉄欠乏症の予防や治療のために含まれています。葉酸は、葉酸欠乏症であることに気づいていない女性が妊娠した場合に備えて含まれています。妊婦の葉酸欠乏症は、二分脊椎などの先天異常のリスクを高めます。

ほかに服用方法が異なる混合型経口避妊薬もあり、12週間にわたり毎日服用した後、1週間にわたり休薬する製品もあります。この場合、月経は年4回しか起こりません。活性のある錠剤を毎日服用する製品もあります。この場合、定期的な出血(月経)はなく、しばしば不定期の出血がみられます。

混合型の経口避妊薬を指示通りに服用している女性のうち、使用開始後最初の1年間で妊娠する人の割合は約0.3%です。しかし、薬剤の服用を確実に行わなかったり忘れたりすると、特に毎月のサイクルの最初の方で服用漏れが生じた場合に妊娠の可能性がかなり高くなります。

混合型の錠剤に含まれているエストロゲンの量は様々です。通常は、低用量(10~35マイクログラム)のエストロゲンを含有する製剤が使用されますが、これは高用量(50マイクログラム)の製剤と比べて、重篤な副作用が少ないためです。喫煙習慣のない健康な女性であれば、低用量の混合型経口避妊薬を閉経まで服用できます。

混合型の経口避妊薬を1日飲み忘れた場合、次の日に2錠服用するようにします。2日間服用し忘れた場合は、毎日1錠の服用を再開し、7日間は他の避妊法を併用する必要があります。2日間服用し忘れ、この2日間の前の5日間に無防備な性交があった場合、緊急避妊を考慮できます。

プロゲスチン単独の経口避妊薬は、毎日同じ時間に服用します。この薬剤を使用している人では、しばしば不正出血がみられます。妊娠率は混合型の経口避妊薬の場合と同様です。プロゲスチン単独の錠剤が処方されるのは、 エストロゲンを服用すると有害な影響が生じる可能性がある場合に限られます。例えば、この種の錠剤は前兆(頭痛の前に起こる症状)を伴う片頭痛や高血圧または重度の糖尿病をもつ女性に使用します。服用の間隔が27時間を超えてしまった場合、毎日のプロゲスチン単独の経口避妊薬の服用に加え、次の7日間は他の避妊法を併用する必要があります。

経口避妊薬の開始

経口避妊薬の服用を開始する前に、医師の診察を受ける必要があります。医師が病歴、社会歴、家族歴について質問し、避妊薬の服用がリスクになる健康上の問題がないか判断します。血圧も測定します。血圧が高い場合は、混合型経口避妊薬( エストロゲン + プロゲスチン)は処方できません。妊娠の可能性を否定するために妊娠検査を行います。医師はしばしば身体診察も行いますが、これは経口避妊薬の服用を始める前に必ずしも必要ではありません。経口避妊薬の服用を始めて3カ月後に再度診察を行い、血圧が変化していないことを確認します。変化がなければ、その後は1年に1回の診察を受ける必要があります。経口避妊薬は一度に13カ月分の処方が可能です。

経口避妊薬は月のいつからでも始めることができます。しかしながら、経口避妊薬を月経初日から5日を過ぎて開始する場合には、経口避妊薬の服用に加えて次の7日間は他の避妊法を併用する必要があります。

妊娠後にいつから混合型経口避妊薬を開始することができるかは、場合によって異なります。

  • 第1トリメスターの流産または中絶後:直ちに開始できる

  • 第2トリメスターの流産、分娩、または中絶後:1週間以内に開始できる

  • 28週を超えた分娩後:21日間待つ

  • 授乳している場合や血栓の危険因子(肥満や帝王切開での出産など)がある場合:42日間待つ

血栓の危険因子がある女性が開始を待つべき理由は、妊娠中と分娩後に血栓が発生する可能性が高くなるためです。混合型経口避妊薬の服用も、血栓が発生する可能性を高めます。

プロゲスチン単独の経口避妊薬の場合は、分娩後直ちに開始できます。

冠動脈疾患糖尿病がある場合や、これらの病気の危険因子がある場合(近親者にどちらかの疾患があるなど)は、血液検査でコレステロールやその他の脂質の濃度と血糖値を測定します。これらの測定値に異常がある場合でも、低用量のエストロゲンを含有する混合型経口避妊薬が処方されることがあります。ただし、このような人には定期的に血液検査を実施して、脂質の測定値や血糖値をモニタリングします。糖尿病の女性でも、糖尿病により血管が損傷している場合や発症から20年以上が経過している場合を除いて、通常は混合型経口避妊薬を使用できます。

経口避妊薬の使用を開始する前に、自分の現状での経口避妊薬の利点と欠点について医師とよく話し合うようにします。

利点

経口避妊薬の主な利点は、指示通りに服用していれば継続的な避妊効果が得られ、信頼性が高いということです。また、経口避妊薬を服用することで以下も起きにくくなります。

子宮体がんと卵巣がんの発生リスク低下の効果は、避妊薬の使用を中止してから少なくとも20年間は続きます。

妊娠の初期に服用した経口避妊薬が胎児に害を及ぼすことはありませんが、妊娠に気づいたらすぐ服用を中止するようにします。服用を中止してから2~3カ月は排卵が起きない場合もありますが、経口避妊薬が妊よう性に長期的な影響を及ぼすことはありません。

知っていますか?

  • ある種類の経口避妊薬を服用すると、年に4回しか月経が起こらなくなります。

  • 避妊用のホルモン剤には、健康上の利点がいくつかあります。

欠点

経口避妊薬の欠点は、ときに煩わしい副作用が生じることです。使用開始から最初の2~3カ月は破綻出血がよくみられますが(特に服用を忘れた場合)、通常は体がホルモンに慣れてくると止まります。破綻出血は月経期以外(女性が活性のあるピルを服用している時期)にみられる出血です。破綻出血が続くときは、 エストロゲンの用量を増やす場合があります。

副作用の一部は避妊薬に含まれる エストロゲンに関連するものです。例えば、吐き気、腹部膨満、体液貯留、血圧の上昇、乳房の圧痛、片頭痛などがあります。その他の副作用は、主としてプロゲスチンの種類や用量に関連しています。経口避妊薬を服用している女性の中には、体液の貯留により体重が1~2キログラムほど増える人もいます。食欲の増進により、体重がさらに増えることもあります。こうした副作用の多くは、低用量の経口避妊薬ではあまりみられません。

経口避妊薬は嘔吐、頭痛、抑うつ、睡眠障害なども引き起こすことがあります。

経口避妊薬が原因で、顔に濃い色のしみが生じることもあり(肝斑)、これは妊娠中に生じるのと同様のものです。日光にあたると色がさらに濃くなります。濃いしみができた場合は、経口避妊薬の使用を中止した方がよいか主治医と話し合うべきです。服用を中止すると徐々に薄くなっていきます。

経口避妊薬の服用で、発生リスクが増す病気もあります。

混合型経口避妊薬を服用している女性では、服用していない女性と比べて、静脈内血栓を生じるリスクが2倍になります。しかし、このリスクの大きさは妊娠中に血栓が生じるリスクの半分にすぎません。過去に血栓症を起こした人が家系内にいる女性は、エストロゲンが含まれる経口避妊薬を使用すべきではありません。医師が経口避妊薬を服用中の女性の深部静脈血栓症または肺塞栓症を疑う場合は、避妊薬を直ちに中止します。そして検査を行い、診断を確定または除外します。体を動かさない状態が長時間続くことも血栓の発生リスクを高めるため、大手術の予定がある場合は少なくとも1カ月前に経口避妊薬を中止し、手術後も1カ月間は服用を控えます。術後に体を動かさせない時間がほとんどない手術(外来での小手術や腹腔鏡下手術)であれば、経口避妊薬を中止する必要はありません。

経口避妊薬を服用している女性(特に5年以上にわたって使用している女性)では、子宮頸がんが発生する可能性が若干高くなります。ただし、使用を中止してから10年後には、このリスクは経口避妊薬を使用し始める前のレベルに戻ります。また、このリスク上昇が経口避妊薬と関係しているかどうかは明らかではありません。経口避妊薬を服用している女性は、主治医の推奨に従って子宮頸部細胞診を受けるようにします。この検査により、子宮頸部の前がん病変を(がんになる前に)見つけることができます。

以前の妊娠中に、胆管を流れる胆汁の量の減少や速さの低下(胆汁うっ滞)により黄疸が起きた女性では、経口避妊薬の服用によって同じ問題が生じる可能性があります。それでも経口避妊薬を服用できる場合もありますが、定期的な診察と血液検査を行って、この問題が生じていないか調べる必要があります。ただし、かつて経口避妊薬を服用した際に黄疸が発生したことがある場合は、再び服用すべきではありません。

低用量の経口避妊薬を服用している女性において、胆石が形成される可能性が高くなることはありません。

心臓発作のリスクは、35歳以上で喫煙している女性が経口避妊薬を使用している場合に上昇します。通常、このような女性では経口避妊薬を使用すべきではありません。

中性脂肪(トリグリセリド)の血中濃度が高い場合、混合型経口避妊薬の服用によって、その濃度がさらに高くなる可能性があります。中性脂肪の血中濃度が高い場合、心臓発作や脳卒中の他の危険因子もある人では、これらの病気のリスクが高まることがあります。経口避妊薬は血栓のリスクを高め、血栓は心臓発作や脳卒中の一因にもなります。したがって、中性脂肪の測定値が高い女性は混合型経口避妊薬を使用すべきではありません。

特定の薬剤を服用している場合は、経口避妊薬の効果が低下します。具体的には以下のものがあります。

  • 一部の抗てんかん薬(主にフェニトイン、カルバマゼピン、プリミドン、トピラマート、およびオクスカルバゼピン)

  • ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症の治療に用いられる特定の薬剤の組合せ(リトナビルと別のプロテアーゼ阻害薬)

  • 抗菌薬のリファンピシンとリファブチン

経口避妊薬を服用中の女性がこれらの薬剤のいずれかを使用しなければならない場合、その薬剤を使用している間は他の避妊法を併用すべきであり、また、その薬剤の使用を中止して最初の月経があるまでの間も他の避妊法を併用する必要があります。経口避妊薬と一緒にラモトリギン(抗てんかん薬)を使用すべきではありません。経口避妊薬は、けいれん発作をコントロールするラモトリギンの効果を弱める可能性があります。

経口避妊薬の服用が禁止される条件

以下の条件のいずれかに該当する女性は、混合型経口避妊薬(エストロゲンとプロゲスチンが含まれる錠剤)を服用できません。

  • 出産後の経過期間が21日以下であるか、血栓が発生する危険因子がある場合は42日以下である。危険因子には肥満や帝王切開での出産が含まれる。

  • 1日の喫煙量がタバコ15本以上で、年齢が35歳以上である。

  • 乳がんである、または乳がんの病歴がある。

  • 肝炎である、肝硬変があり問題(錯乱など)が生じている、または肝腫瘍がある。

  • 片頭痛があり35歳以上である、または前兆(頭痛の前に起こる症状で、ギザギザに走る光、チラチラする光、または閃光が見える、皮膚に異常な感覚が現れるなど)を伴う片頭痛がある。

  • 中性脂肪の血中濃度が非常に高い。

  • 高血圧があり、治療を受けていないか、コントロール不良である。

  • 糖尿病に20年以上罹患しているか、糖尿病による血管の損傷がみられる(視力障害を引き起こす眼の血管など)

  • 血栓が脚(深部静脈血栓症)または肺(肺塞栓症)にできたことがある。

  • 冠動脈疾患がある。

  • 心臓弁膜症があり問題が生じている。

  • 過去の妊娠中に心臓に異常が生じたことがある(周産期心筋症)。

  • 臓器移植を受けたことがあり問題が生じている。

  • 胆嚢の病気がある、または以前に経口避妊薬を服用していたときに胆汁うっ滞(胆汁の流れが遅くなること)による黄疸が起きたことがある。

  • 活動性の全身性エリテマトーデスがある、または全身性エリテマトーデスに関連した血栓発生の危険因子がある。

ほかに考慮すべき点

経口避妊薬は、現在服用中の女性、以前服用していた35~65歳の女性、または特定の良性の乳房の病気もしくは乳がんの家族歴がある女性の乳がんのリスクを上昇させることはありません。

喫煙習慣のない健康な女性であれば、低用量の エストロゲンを含む混合型経口避妊薬によって脳卒中や心臓発作のリスクが上昇することはありません。

避妊用皮膚パッチ剤と腟リング

皮膚パッチ剤と腟リングには、 エストロゲンとプロゲスチンが含まれています。3週間使用し、その後1週間は使用を中止して、月経を起こします。月経の最初の5日間にパッチ剤またはリングの使用を開始しない場合、パッチ剤またはリングの使用開始から7日間は他の避妊法を併用する必要があります。

避妊用皮膚パッチ剤と腟リングは効果的です。いずれかの方法を指示通りに使用している女性のうち、使用開始後最初の1年間で妊娠する人の割合は約0.3%です。これは経口避妊薬と同程度です。過体重の女性では、体重が軽い女性よりもパッチ剤の効果が低いことがあります。

皮膚パッチ剤

避妊用皮膚パッチ剤は粘着剤が付いており、皮膚に貼って使用します。1回貼ったパッチ剤は1週間そのままにしておき、その後は剥がして、新しいパッチ剤を別の位置に貼ります。3週間、毎週同じ曜日に新しいパッチ剤に貼り替え、その後1週間はパッチ剤を使用しません。

パッチ剤を使用せずに2日以上経過した場合、パッチ剤に加えて7日間は他の避妊法を併用する必要があります。2日間経過し、この2日間の前の5日間に無防備な性交があった場合、緊急避妊を考慮できます。

パッチ剤は運動、サウナ、入浴などで剥がれないようにできています。パッチ剤の下と周りの皮膚に刺激感が生じることがあります。

腟リング

腟リングは、腟内に入れて使用するプラスチック製の小さな器具です。3週間入れたままにしておき、次の1週間は外します。その後新しいリングを入れます。

リングが3時間以上外された場合、リングに加えて7日間は他の避妊法を併用する必要があります。

腟リングは自分で出し入れすることができます。リングのサイズは1つのみで、腟内のどこに挿入しても構いません。通常、性交時にパートナーがリングの存在を感じることはありません。リングが溶けたり、腟の上方に押し込まれることはありません。

副作用

パッチ剤またはリングを3週間使用し(毎週交換)、1週間パッチ剤またはリングを使用しないと、一般的に規則的な月経が起こります。少量の性器出血または月経期以外の出血(破綻出血)はまれです。パッチ剤またはリングの使用期間が長くなるほど不正出血がみられる女性が多くなります。

起こりうる副作用、病気を引き起こすリスク、ならびに使用上の制限事項は、混合型経口避妊薬と同様です。

避妊用インプラント

避妊用インプラントはマッチ棒サイズのスティックにプロゲスチンが入ったものです。インプラントから徐々にプロゲスチンが放出され、血流に入ります。米国で使用できるインプラントは3~5年間有効のものです。

麻酔をかけて皮膚を麻痺させてから、医師が針のような器具(トロカール)を使用して、肘の上辺りの腕の内側の皮膚の下にインプラントを入れます。切開や縫合は不要です。医師がこの手技を行うためには、特別な訓練を受ける必要があります。

前回の月経から無防備な性行為を行っていなければ、その月経周期中いつでもインプラントを入れることができます。無防備な性行為を行っていた場合、次の月経が起こるか、妊娠検査を行って妊娠の可能性が否定されるまで別の避妊法を使用します。妊娠していなければ、インプラントを入れることができます。インプラントは、流産、中絶、または出産の直後に入れることも可能です。

月経が始まって5日以内にインプラントを挿入しなければ、インプラントに加えて7日間は他の避妊法を併用する必要があります。

最も多くみられる副作用は月経不順または無月経と頭痛です。こうした副作用のためにインプラントを予定より早く取り出す人もいます。インプラントは体内で溶解することはなく、医師に皮膚を切開して取り出してもらう必要があります。インプラントの周囲では皮下の組織が厚くなるため、取り出す作業は挿入よりも難しくなります。

インプラントを取り出せばすぐに卵巣機能が正常に戻るため、妊よう性も回復します。

避妊薬の注射

プロゲスチンの一種である酢酸メドロキシプロゲステロンは、医療従事者が3カ月に1回の頻度で注射します。避妊薬の注射には2種類の方法があります。1つは上腕または殿部の筋肉に注射し、もう1つは皮膚の下に注射するものです。どちらも非常に高い効果があります。注射を指示通りに使用している女性のうち、使用開始後最初の1年間で妊娠する人の割合は約0.2%にすぎません。

注射は、流産、中絶、または出産の直後に受けることも可能です。注射と注射の間が4カ月以上空いた場合、次の注射の前に妊娠検査を行い、妊娠の可能性を否定します。月経が始まって5~7日以内に最初の注射を受けなければ、注射を受けた後7日間は他の避妊法を併用する必要があります。

副作用

プロゲスチンは月経周期を完全に乱してしまいます。この避妊薬を使用する女性の約3分の1では、1回目の注射後3カ月間にわたって月経がなくなり、他の3分の1の女性では、不正出血や少量の性器出血が毎月11日間以上みられます。この避妊薬をしばらく続けると、不正出血は少なくなります。2年後には、約70%の女性で出血がまったくみられなくなります。注射を中止した後の月経周期は、約半数の人で半年以内に正常に戻り、約4分の3の人が1年以内に正常に戻ります。注射を中止してから妊よう性が戻るまでには、最長で18カ月を要します。

一般的には使用開始後最初の1年間で約1.5~4キログラム体重が増加し、その後も増え続けていきます。この体重増加を予防するため、カロリーを制限し、運動量を増やす必要があります。

頭痛がよくみられますが、通常は時間とともに軽くなっていきます。緊張型頭痛や片頭痛のある女性では、注射によりこれらが悪化することはありません。

骨密度が一時的に低下しますが、骨折のリスクが高まることはなく、注射を中止すると骨密度は開始以前の値に戻ります。骨密度の維持を助けるために十分なカルシウムとビタミンDを毎日摂取することはすべての女性において重要ですが、プロゲスチン注射を受けている青年期および若年の女性では特に重要です。必要量を摂取するために、カルシウムとビタミンDのサプリメントがしばしば必要になります。

便益

酢酸メドロキシプロゲステロンは、乳がん、卵巣がん、または浸潤子宮頸がんの発生リスクを高めることはありません。

以下の発生リスクが抑えられます。

ほかの薬剤との相互作用もあまりありません。

混合型経口避妊薬と異なり、プロゲスチンの注射は高血圧や血栓のリスクを高めません。

現在、酢酸メドロキシプロゲステロンは、エストロゲンを使用すべきでない女性に安全であると考えられています。

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