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全身性エリテマトーデス(SLE)

(播種性紅斑性狼瘡)

執筆者:

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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全身性エリテマトーデスは、関節、腎臓、皮膚、粘膜、血管の壁に起こる慢性かつ炎症性の自己免疫結合組織疾患です。

  • 関節、神経系、血液、皮膚、腎臓、消化管、肺、その他の組織や臓器に問題が発生します。

  • 血算と自己免疫抗体の有無を調べる検査を行います。

  • 活動性の全身性エリテマトーデスでは、コルチコステロイドやその他の免疫の働きを抑制する薬がしばしば必要となります。

全身性エリテマトーデスの患者の約70~90%は、妊娠可能な年齢の女性ですが、小児(ほとんどが女児)や高齢の男女、さらには新生児さえも発症することがあります。この病気は世界各地でみられますが、白人よりも黒人とアジア人で多くみられます。

通常、全身性エリテマトーデスの原因は、不明です。ときに、特定の薬の使用(例えば、ヒドララジンやプロカインアミドなど心臓の病気の治療薬や、イソニアジドなど結核の治療薬)が原因で発症することもあります。薬剤性の全身性エリテマトーデスは、その薬の使用を中止することで普通は消失します。

全身性エリテマトーデスで出現する可能性がある抗体の数と種類は、他のどんな病気をも上回っています。その抗体により、どの症状が発生するかが決まることがあります。ただし、体内の抗体の量と症状の重症度は必ずしも比例しません。

慢性皮膚エリテマトーデスと呼ばれることもある円板状エリテマトーデス(DLE)は、全身性エリテマトーデスの一種で、皮膚にのみ病変がみられます。隆起した円形の赤い発疹ができ、ときに進行して患部の皮膚が失われ、その部位が瘢痕(はんこん)化して脱毛します。発疹は、顔面や頭皮、耳など、光の当たる部分の皮膚に集中して起こります。ときとして粘膜(特に口の粘膜)に、発疹やびらんが発生することがあります。10%程度の患者では、全身性エリテマトーデスの症状(例えば関節、腎臓、脳などの異常)もみられます。

亜急性皮膚エリテマトーデス(SCLE)は、主に皮膚を侵す全身性エリテマトーデスの一種で、様々な発疹を引き起こします。この発疹は、広範囲に広がり、繰り返し起こり、日光が当たると悪化することがあります。最も起こることが多いのは、腕、顔面、体幹です。瘢痕化することはあまり多くありません。疲労と関節痛がみられることがありますが、SLEで起こることがある内臓の深刻な障害は、通常はみられません。

症状

全身性エリテマトーデスの症状は、人によって大きく異なります。発熱とともに急に発症し、急性感染症に類似している場合もあります。あるいは、数カ月ないし数年にわたって、症状が徐々に現れることもあります。この場合は、発熱、体調が悪いという感覚、または後述する症状のいずれかが、症状がない期間と軽微な期間で交互に現れます(再燃[フレアアップ]と呼ばれます)。ほとんどの患者の症状は軽く、たいていは皮膚と関節にみられます。

最初に認識される異常は、片頭痛てんかん、または重い精神障害(精神病)の場合もあります。ただし、最終的には、どの器官系にも症状が出る可能性があります。

関節

関節の症状は、間欠的な関節痛から突然複数の関節に起こる炎症(急性多関節炎)まで幅があり、全身性エリテマトーデス患者の約90%にみられ、他の症状が出現するまで数年間続くこともあります。病気が長期化すると、まれに著しい関節のゆるみや変形(ジャクー関節症)が起こることがあります。ただし、関節の炎症は一般に間欠的で、通常は関節に損傷が起こることはありません。

皮膚と粘膜

発疹としては、鼻を越えて両側の頬にまたがる蝶のような形をした赤み(頬部発疹または蝶形紅斑と呼ばれます);皮膚の隆起や斑状の薄い皮膚;顔面、頸部、胸の上部、肘などの日光にさらされる部位に生じる扁平または隆起した赤い領域などがみられます。水疱や皮膚の潰瘍(びらん)はまれですが、粘膜(特に口の中の天井部分、頬の内側、歯ぐき、鼻の内部)には潰瘍がよくできます。

再燃の際には、全身または局所の脱毛(脱毛症)がよくみられます。

また、手のひらの両面と手の指の背側に生じるまだら状の赤い領域、爪の周囲の発赤と腫れ、指の間に生じる赤紫色の平らな斑点もみられることがあります。血液中の血小板が少ないことで起こる皮膚の内部の出血によって、紫がかった色の斑点(点状出血)ができることもあります。

全身性エリテマトーデスの患者の一部では、日光にさらされることによる発疹(光線過敏症)が起こり、特に皮膚の色が薄い人にみられます。

レイノー現象がある患者は、冷気にさらされると手足の指が非常に青白くなります。

患者は、深呼吸をしたときに痛みを感じることがよくあります。この痛みは、肺を覆う膜(胸膜)に繰り返し発生する炎症(胸膜炎)によるもので、ここに液体(胸水—胸水の症状を参照)がたまる場合と、そうでない場合があります。最終的に、呼吸困難をきたす肺の炎症(ループス肺炎)はまれですが、肺機能の軽微な異常はよくみられます。また、まれではありますが生命を脅かすような肺への出血が起こることがあります。血のかたまり(血栓症)が原因で、肺の動脈に閉塞が起こることもあります。

心臓

全身性エリテマトーデスでは、心膜炎(心臓を包んでいる膜の炎症)によって、胸痛が起こることがあります。まれではありますが、より深刻な心臓への影響として、狭心症を引き起こす可能性がある冠動脈の動脈壁の炎症(冠動脈炎)と、心不全を引き起こす可能性がある心筋の炎症(心筋炎)があります。まれに心臓の弁が侵される場合もあり、手術による修復が必要になることもあります。全身性エリテマトーデスの患者は、冠動脈疾患のリスクが高い状態にあります。

母親に全身性エリテマトーデスと特定の抗体(抗Rho抗体/抗SSA抗体)がみられる乳児には、うまれつき心ブロックがみられることがあります。

リンパ節と脾臓

広範囲にわたるリンパ節の腫れがよくみられ、特に小児と若い成人、あらゆる年齢の黒人で多くみられます。

脾臓の腫大(脾腫)が全身性エリテマトーデス患者の約10%に認められます。

神経系

脳が侵されると(神経精神ループス)、頭痛、軽度の思考障害、人格の変化、脳卒中、けいれん発作、重度の精神障害(精神病)が起こることや、脳にいくつかの物理的変化が起こりうる病気が発生し、認知症などに至ることがあります。脳以外の神経や脊髄にも、損傷が起こる場合があります。

腎臓

腎臓の異常としては、軽微で何の症状も起きないこともあれば、進行し死に至ることもあります。透析を必要とする腎不全を発症することもあります。腎臓は、どのタイミングでも侵されることがあり、また全身性エリテマトーデスで腎臓だけが侵される場合があります。最も多くみられる腎臓の障害は、脚のむくみ(浮腫)につながる高血圧とタンパク尿です。

血液

赤血球、白血球、血小板の数が減少することがあります。血小板には、血液の凝固を助ける働きがあるため、血小板の数が大きく減少すると、出血が起こることがあります。また、別の理由から血液が非常に凝固しやすくなっている場合があり、これは他の臓器に生じることがある多くの問題(脳卒中肺の血栓流産を繰り返すなど)の原因となります。

消化管

吐き気、下痢、腹部の漠然とした不快感がみられることがあります。これらの症状は、再燃の前兆である場合もあります。消化管の様々な部分への血液供給の障害により、強めの腹痛、肝臓または膵臓(膵炎)の損傷、または消化管の閉塞や穿孔が発生することがあります。

妊娠

妊娠している女性の患者では、正常よりも流産死産のリスクが高くなります。妊娠中や分娩直後に再燃がよくみられます。

過去6カ月の間に全身性エリテマトーデスが制御されていない場合、医師は女性に妊娠を勧めていません。

診断

  • 確立された基準

  • 臨床検査

全身性エリテマトーデスは、主に患者の症状と入念な身体診察で得られた所見から疑われます(特に若い女性の場合)。全身性エリテマトーデスの診断は身体診察の結果と確立された基準に基づいて下されます。全身性エリテマトーデスの診断は、患者が次のいずれかに当てはまる場合に確定します。

  • 17つの基準のうち、4つ以上満たしている(全身性エリテマトーデスの診断基準を参照。)

  • 腎臓の炎症(腎炎)が生検(観察と検査のために腎臓の組織を採取すること)によって証明され、かつ血液中に特定の抗体が認められる

全身性エリテマトーデスの診断基準

全身性エリテマトーデスの診断を確定するために、以下の基準が用いられます。診断が証明されたとみなすために、患者が診断基準を4つ以上満たしているか、または腎臓の炎症(腎炎)が生検(観察と検査のために腎臓の組織を採取すること)によって証明されていることが必要になることがあります。

  • 両側の頬にまたがって蝶のような形をした赤い発疹、または全身性エリテマトーデスに特徴的な他の発疹

  • 円板状エリテマトーデスに特徴的な発疹

  • 瘢痕化を伴わない脱毛

  • 口、または鼻のびらん

  • 関節の炎症(関節炎)、または関節の圧痛と朝のこわばり

  • 肺、心臓、またはその他の臓器の周囲への体液の貯留(漿膜炎)

  • 腎臓の機能障害

  • 神経や脳の機能障害

  • 赤血球が破壊されることによって赤血球数が少ない(溶血性貧血)

  • 白血球数が少ない

  • 血小板数が少ない

  • 抗核抗体(ANA)の血液検査陽性

  • 抗二本鎖DNA抗体の血液検査陽性

  • 抗Sm抗体の血液検査陽性

  • 抗リン脂質抗体の血液検査陽性

  • 補体タンパクの血中濃度が低い

  • 直接クームス試験で抗赤血球抗体の存在が証明された

それでも症状が多岐にわたるため、類似した別の病気との判別が難しい場合もあります。

診断の確定には、臨床検査が役立つことがあります。血液検査では抗核抗体(ANA)を検出できます。全身性エリテマトーデスでは、ほぼすべての患者に、この抗体が存在します。ただし、抗核抗体は、別の病気でも現れます。したがって、抗核抗体が検出された場合には、二本鎖DNAに対する抗体の検査とともに、その他の自己免疫抗体(抗Sm抗体をはじめとする自己抗体)の検査を行います。DNAに対する抗体の値が高ければ、全身性エリテマトーデスの診断が強く裏付けられますが、すべての全身性エリテマトーデス患者で、これらの抗体が認められるわけではありません。

一部の患者では、補体タンパク(細菌を死滅させるなど様々な免疫機能をもつタンパク)の濃度の測定など、他の血液検査も行われます。これらの検査は、この病気の活動性や経過の予測に役立つ可能性があります。

流産を繰り返しているか、血栓による問題がみられる全身性エリテマトーデスの女性は、抗リン脂質抗体の検査を受けるべきです。これは、避妊方法や妊娠について計画するときに重要な検査です。この血液検査でリン脂質に対する抗体が検出されれば、繰り返し血栓ができるリスクが高いことも分かります。リン脂質に対する抗体が陽性の女性は、エストロゲンを含有する経口避妊薬を服用してはならず、他の避妊方法を選択する必要があります。

血液検査では、貧血、白血球数の減少、血小板数の減少などが判明することもあります。貧血がみられる場合は、直接クームス試験を行います。この検査は、赤血球の表面に付着している抗体を検出する目的で行われます。その抗体によって、赤血球が破壊されて貧血が起こることがあります。

血液検査の結果は全身性エリテマトーデスの診断を下すのに役立ちますが、そこで検出される異常がときとして健康な人や別の病気の人でみられることがあるため、それだけでは全身性エリテマトーデスの診断を確定することはできません。全身性エリテマトーデスの診断は、症状、身体診察の結果、すべての検査結果など、医師が集めたすべての情報に基づいて下されます。

また、臨床検査を行い、尿中のタンパクや赤血球の有無、血液中のクレアチニン濃度の上昇を検出します。これらの所見は、腎臓での血液のろ過を担っている組織(糸球体)の腎臓の炎症(糸球体腎炎)があることを意味します。ときには、治療計画のために腎生検(観察と検査のために組織を採取すること)が行われる場合もあります。全身性エリテマトーデスの患者は、たとえ症状がみられなくても、頻繁に腎障害の検査を受けるべきです。検査には、血液検査や尿検査などがあります。

予後(経過の見通し)

全身性エリテマトーデスは、慢性で再発する傾向があり、症状のない期間(寛解と呼ばれ数年間続くこともあります)がしばしばみられます。再燃は、日光にさらされること、感染症、手術、または妊娠が引き金となって起こることがあります。閉経後、女性では再燃が少なくなります。

多くの患者が、以前と比べて早期かつ軽度のうちに診断されており、以前よりもよい治療法が利用できるようになっています。その結果、ほとんどの先進国では、95%以上の患者が診断後少なくとも10年は生存します。とはいえ、全身性エリテマトーデスの経過は予測困難なため、予後は実に様々です。通常、初期の炎症がコントロールできれば、長期的な予後は良好です。腎障害を早期に発見して治療すれば、重度の腎疾患の発生率が低下します。しかし、全身性エリテマトーデスの患者は心疾患のリスクが高くなっています。

治療

  • すべての患者に対してヒドロキシクロロキン

  • 軽症の場合NSAIDと抗マラリア薬

  • 重症の場合コルチコステロイドと免疫抑制薬

  • 薬による維持療法

全身性エリテマトーデスの治療法は、侵されている臓器の種類と炎症の活動性によって異なります。全身性エリテマトーデスの重症度は、炎症の活動性と必ずしも一致するわけではありません。例えば、過去に起きた全身性エリテマトーデスの炎症のために臓器が永続的な損傷を受け、瘢痕ができている場合もあります。そのような損傷は、たとえ全身性エリテマトーデスが活動性でなくても(すなわち、その時点では炎症を起こしておらず、臓器にそれ以上の損傷を与えていなくても)「重症」とされることがあります。治療の目標は、全身性エリテマトーデスの活動性を抑えること、すなわち炎症を抑えることであり、それによって新たな損傷やさらなる損傷が防げるはずです。

抗マラリア薬のヒドロキシクロロキンは、急性増悪を軽減し死亡率を下げるため、軽症か重症かに関係なく全身性エリテマトーデスの全患者に投与されます。ただし、ヒドロキシクロロキンは赤血球を急速に破壊するため、G6PD欠損症(G6PDは赤血球を特定の有毒化学物質から守る酵素)がある人には投与されません。

軽度の全身性エリテマトーデス

全身性エリテマトーデスの活動性がそれほど高くない場合(軽度の全身性エリテマトーデスと呼ばれることがあります)は、集中的な治療は必要でないこともあります。非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)によって、しばしば関節痛を軽減できます。ヒドロキシクロロキン、クロロキン、キナクリンなどの抗マラリア薬が、皮膚と関節の症状を軽減し、再燃の頻度を下げるのに役立ちます。日焼け止めローション(紫外線防御指数[SPF]が30以上のもの)を使用するべきで、発疹がみられる患者は特に使用する必要があります。発疹は、コルチコステロイドのクリームまたは軟膏で治療することもあります。

重度の全身性エリテマトーデス

全身性エリテマトーデスの活動性が非常に高い場合(重度の全身性エリテマトーデスと呼ばれることがあります)は、直ちにプレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)(経口投与)やメチルプレドニゾロン(静脈内投与— コルチコステロイドの使用法と副作用)などのコルチコステロイドで治療します。用量と投与期間は、侵された臓器によって異なります。ときには、体内の自己免疫による攻撃を抑制するため、シクロホスファミドなどの免疫抑制薬を使用します。代わりの免疫抑制薬として、ミコフェノール酸モフェチルがあります。コルチコステロイドと免疫抑制薬の併用は、重度の腎疾患や神経系の病気と血管炎に対して、最も多く用いられます。末期の腎疾患がある場合は、透析の代わりに腎移植を受けることがあります。

特定の血液の問題がある場合は、免疫グロブリン(様々な抗体を大量に含む物質)が静脈内注射で投与されることもあります。

神経系に異常がある場合は、シクロホスファミドまたはリツキシマブが投与されることがあります。

血栓のリスクが高い場合は、ヘパリンやワルファリンなどの抗凝固薬(血液をサラサラにする薬と呼ばれることがある薬)を投与することがあります。

重度の全身性エリテマトーデスの患者は、4~12週間の治療の後に症状が軽くなったと感じることがよくあります。

薬による維持療法

初期の炎症がコントロールできたら、医師は炎症を長期間にわたって最も効果的に抑制するために必要となる、コルチコステロイドなどの抗炎症作用をもつ薬の最低用量を決定します。通常、症状が抑えられて臨床検査の結果で改善が認められれば、プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)の用量は徐々に減量されます。しかし、その過程で再発や再燃が起こる可能性もあります。全身性エリテマトーデスの患者の大半では、最終的にはプレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)の用量を減らすことができ、ときに使用を中止できる場合もあります。

他の病気と妊娠

全身性エリテマトーデスの患者にとっては、手術と妊娠は、より複雑な問題であり、医師による綿密な監督が必要です。流産や妊娠中の再燃がよくみられます。再燃中の妊娠は避けるべきであり、全身性エリテマトーデスが活動性ではなくなったと判断されるまで妊娠を遅らせるべきです(妊娠中の全身性エリテマトーデスを参照)。血栓のリスクがある妊婦には、低用量のアスピリンまたはヘパリンが投与されることがあります。

コルチコステロイドの長期的な使用は、骨粗しょう症の原因となることがあるため、コルチコステロイドを服用する患者は、定期的に骨粗しょう症の検査を受け、必要であれば治療を受けます。長期間にわたって高用量のコルチコステロイドを服用する患者には、骨粗しょう症の予防に役立てるために、骨密度が正常な場合でも、カルシウムとビタミンDのサプリメント、およびビスホスホネート系薬剤が投与されることがあります。

心疾患についても医師による綿密なモニタリングを受けるべきです。冠動脈疾患の一般的な危険因子(例えば、高血圧、糖尿病、高いコレステロール値)をできるだけコントロールすべきです。

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