(脳感染症に関する序論 脳感染症に関する序論 脳感染症は,ウイルス,細菌,真菌,ときに原虫または寄生虫によって引き起こされる。 脳炎の原因で最も頻度が高いのはウイルスであり,具体的には 単純ヘルペスウイルス, 帯状疱疹ウイルス, サイトメガロウイルス,またはウエストナイルウイルスなどがある。 JCウイルスによる 進行性多巣性白質脳症や麻疹ウイルスによる... さらに読む も参照のこと。)
脳膿瘍は,脳の炎症領域が壊死に陥り,その周囲を神経膠細胞と線維芽細胞が被膜で覆うことによって形成される。膿瘍周囲の浮腫は,膿瘍そのものと同様に,頭蓋内圧を亢進させることがある。
脳膿瘍の病因
脳膿瘍の原因としては以下のものが考えられる:
頭蓋内感染症からの直接波及(例, 骨髄炎 骨髄炎 骨髄炎は,細菌,抗酸菌,または真菌に起因する骨の炎症および破壊である。よくみられる症状は,全身症状を伴う(急性骨髄炎)または全身症状を伴わない(慢性骨髄炎),限局性の骨痛および圧痛である。診断は画像検査および培養による。治療は抗菌薬およびときに手術による。 骨髄炎は以下によって生じる: 感染組織または 感染した人工関節からの連続した進展 血液由来の微生物(血行性骨髄炎) 開放創(汚染された開放骨折または骨の手術による) さらに読む , 乳様突起炎 乳様突起炎 乳様突起炎は乳突蜂巣の細菌感染症であり,典型的には,急性中耳炎の後に起こる。症状としては,乳様突起上の発赤,圧痛,腫脹,波動などがあり,耳介の変位を伴う。診断は臨床的に行う。治療はセフトリアキソンなどの抗菌薬により行い,薬物療法単独で無効な場合には,乳突蜂巣削開術を行う。 急性化膿性中耳炎では,炎症がしばしば側頭骨の乳突洞や乳突蜂巣にまで及び,液貯留を引き起こす。少数の患者では,典型的には中耳炎を引き起こしているものと同じ細菌により,貯... さらに読む , 副鼻腔炎 副鼻腔炎 副鼻腔炎はウイルス,細菌,もしくは真菌性感染症またはアレルギー反応による副鼻腔の炎症である。症状としては,鼻閉,膿性鼻汁,顔面痛または顔面の圧迫感などのほか,ときに倦怠感,頭痛,発熱もみられる。急性ウイルス性鼻炎を想定した治療には,蒸気吸入および血管収縮薬の局所薬または全身投与などがある。細菌感染が疑われる場合の治療は,アモキシシリン/クラブラン酸またはドキシサイクリンなどの抗菌薬を,急性副鼻腔炎には5~7日間,慢性副鼻腔炎には最長6週... さらに読む , 硬膜下膿瘍 硬膜外および硬膜下膿瘍 頭蓋内硬膜外膿瘍は,硬膜と頭蓋骨の間に膿が蓄積した状態である。硬膜下膿瘍は,硬膜とその下にあるくも膜の間に膿が蓄積した状態である。硬膜外膿瘍の症状としては,発熱,頭痛,嘔吐などのほか,ときに嗜眠,局所神経脱落症状,痙攣発作,昏睡などもみられる。硬膜下膿瘍の症状としては,発熱,嘔吐,意識障害のほか,一側脳半球の広範な障害を示唆する神経学的徴候の急速な出現などがある。診断は造影MRIまたは(MRIが可能でない場合は)造影CTによる。治療は外... さらに読む )
穿通性頭部損傷(脳外科手術を含む)
原因不明
感染する細菌は,通常は嫌気性菌であるが,ときに混合性のこともあり,しばしばBacteroides属などの嫌気性菌や嫌気性および微好気性 レンサ球菌 レンサ球菌感染症 レンサ球菌(streptococcus)は,咽頭炎,肺炎,創傷および皮膚感染症,敗血症,心内膜炎など,多くの疾患を引き起こすグラム陽性好気性細菌である。症状は感染臓器により異なる。A群β溶血性レンサ球菌による感染症の続発症としてリウマチ熱と糸球体腎炎がある。ほとんどの菌株はペニシリンに感受性を示すが,最近になってマクロライド耐性株が出現している。 ( 肺炎球菌感染症, リウマチ熱,および... さらに読む が含まれる。 ブドウ球菌 ブドウ球菌感染症 ブドウ球菌はグラム陽性好気性細菌である。黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)は最も病原性が強く,典型的には皮膚感染症を引き起こすほか,ときに肺炎,心内膜炎,骨髄炎を引き起こすこともある。一般的には膿瘍形成につながる。一部の菌株は,胃腸炎,熱傷様皮膚症候群,および毒素性ショック症候群を引き起こす毒素を産生する。診断はグラム染色と培養による。治療には通常,ペニシリナーゼ抵抗性β-ラクタム系薬剤を使用する... さらに読む は頭蓋外傷,脳神経外科手術,または心内膜炎の後でよくみられる。腸内細菌は慢性耳感染症で分離されることがある。
真菌(例, Aspergillus アスペルギルス症 アスペルギルス症は,環境中に遍在する糸状菌であるAspergillus属真菌の胞子を吸入することで生じる日和見感染症であり,胞子は発芽して成長し,菌糸になって血管内に入り,侵襲性疾患では出血性壊死および梗塞を引き起こす。喘息,肺炎,副鼻腔炎,または急速進行性の全身疾患の症状を呈する可能性がある。診断は主に臨床的に行うが,画像検査,病理組織学的検査,ならびに検体の染色および培養が参考となる場合がある。治療はボリコナゾール,ア... さらに読む 属)および原虫(例, Toxoplasma gondii トキソプラズマ症 トキソプラズマ症は,Toxoplasma gondiiによる感染症である。症状はないこともあれば,良性リンパ節腫脹(単核球症様疾患)から,易感染者における生命を脅かす中枢神経系疾患やその他の臓器の障害まで,様々である。AIDS患者およびCD4陽性細胞数が少ない患者では,脳炎が発生する可能性がある。先天性感染症では網脈絡膜炎,痙攣発作,および知的障害が起こる。診断は血清学的検査,病理組織学的検査,またはポリメラーゼ連鎖反応(... さらに読む ,特にHIV感染症患者)も膿瘍の原因となりうる。
脳膿瘍の症状と徴候
症状は頭蓋内圧亢進と腫瘤効果により生じる。古典的には,頭痛,悪心,嘔吐,嗜眠,痙攣発作,人格変化,乳頭浮腫,および局所神経脱落症状が数日から数週間をかけて出現するが,臨床経過が進行するまでこれらの症候が軽微であるか全くみられない患者もいる。
発熱,悪寒,および白血球増多は,感染領域が被膜で囲まれる前から生じることがあるが,受診時に認められない場合や,時間経過とともに消退する場合,そもそも生じない場合もある。
脳膿瘍の診断
造影MRIまたは(それが不可能な場合)造影CT
症状から膿瘍が示唆される場合は,造影MRIの拡散強調像を取得するか,MRIが行えない場合は造影CTを施行する。完全に形成された膿瘍は,リング状の増強を伴う浮腫性の腫瘤として描出され, 脳腫瘍 診断 頭蓋内腫瘍は,脳やその他の組織(例,脳神経,髄膜)を侵す可能性がある。この種の腫瘍は,通常は成人期の初期または中期に発生するが,どの年齢層でも発生する可能性があり,現在は高齢者での頻度が増加している。脳腫瘍はルーチンの剖検の約2%で発見される。 腫瘍は良性の場合もあるが,頭蓋内には腫瘍が増大する余地がないため,たとえ良性の腫瘍でも重篤な神... さらに読む やときに 梗塞 診断 虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中... さらに読む との鑑別が難しいことがあり,CTガイド下穿刺吸引術,培養,外科的切除,またはこれらの併用が必要になることがある。
膿瘍から吸引した膿の培養により,膿瘍の起因菌に的を絞った抗菌薬療法が可能となる。ただし,培養結果が得られるまで抗菌薬の開始を待ってはならない。
腰椎穿刺はテント切痕ヘルニアを誘発する可能性があり,また髄液所見は非特異的であるため(様々な疾患における髄液異常 様々な疾患における髄液異常 の表を参照),腰椎穿刺は施行しない。
脳膿瘍の治療
抗菌薬療法(最初はセフォタキシムまたはセフトリアキソンに加えて,疑いに基づきBacteroides属にはメトロニダゾールを,黄色ブドウ球菌[Staphylococcus aureus]にはバンコマイシンを投与し,続いて培養および感受性試験の結果に応じて変更する)
CTガイド下穿刺吸引術または外科的ドレナージ
ときにコルチコステロイド,抗てんかん薬,またはその両方
全例に最低4~8週間にわたり抗菌薬を投与する。最初に経験的に投与する抗菌薬は以下のいずれかである:
セフォタキシム2g,静注,4時間毎
セフトリアキソン2g,静注,12時間毎
どちらもレンサ球菌属,腸内細菌科,および大半の嫌気性菌に効果的であるが,Bacteroides fragilisには無効である。Bacteroides属の感染が疑われる場合は,上記に加えてメトロニダゾールを初回は15mg/kg(負荷量),以降は7.5mg/kgで6時間毎に静注する必要がある。黄色ブドウ球菌(S. aureus)が疑われる場合は,ナフシリン(nafcillin)(2g,4時間毎)に対する感受性が判明するまで(セフォタキシムまたはセフトリアキソンを併用して)バンコマイシンを1g,12時間毎で使用する。抗菌薬に対する反応のモニタリングには,MRIまたはCTの反復が最も有用である。
ドレナージ(CTガイド下または開頭下)は,外科的に到達可能な孤立性膿瘍の大半(特に直径が2cmを超えるもの)に対して至適かつ必要な治療法である。膿瘍の直径が2cm未満であれば,抗菌薬療法を単独で試してもよいが,その場合はMRIまたはCTの反復により膿瘍のモニタリングを行う必要があり,抗菌薬療法後に膿瘍が増大した場合は,外科的ドレナージの適応となる。
頭蓋内圧が亢進している患者には,短期間の高用量コルチコステロイド投与(デキサメタゾン10mgの単回静注に続いて4mg,静注,6時間毎を3~4日)が有益となりうる。
ときに痙攣発作の予防に抗てんかん薬が推奨される。
回復速度は,膿瘍の排除がどの程度成功したかと,患者の免疫機能に依存する。
易感染性患者(例,コントロール不良のHIV感染患者)にToxoplasma gondiiまたは真菌による膿瘍がある場合,生涯にわたって抗菌薬を服用し続けなければならない可能性がある。
脳膿瘍の要点
脳膿瘍は直接波及(例,乳様突起炎,骨髄炎,副鼻腔炎,または硬膜下膿瘍),穿通性外傷(脳神経外科手術を含む),または血行性播種によって生じうる。
頭痛,悪心,嘔吐,嗜眠,痙攣発作,人格変化,乳頭浮腫,および局所神経脱落症状が数日から数週間かけて生じ,受診時には発熱がみられないこともある。
造影MRIまたは(MRIが利用できない場合は)造影CTを施行する。
脳膿瘍は全て抗菌薬で治療し(最初は通常,セフォタキシムまたはセフトリアキソンをベースとして,Bacteroides属が疑われる場合はメトロニダゾールを,または黄色ブドウ球菌(S. aureus)が疑われる場合はバンコマイシンを追加する),典型的には続いてCTガイド下穿刺吸引術または外科的ドレナージを施行する。
膿瘍の直径が2cm未満であれば,抗菌薬のみでの治療が可能であるが,その場合はMRIまたはCTの反復により膿瘍を注意深くモニタリングする必要があり,抗菌薬療法後に膿瘍が増大した場合は,外科的ドレナージの適応となる。