認知症

近時記憶が障害され，新しい情報の学習と保持が困難になる。言語障害（特に喚語），気分変動，および人格変化を来す。患者は自立した日常生活動作が次第に困難になる（例，家計簿をつけること，1人で歩き回ること，どこに物を置いたかを思い出すこと）。抽象的思考，洞察力，または判断力が損なわれることがある。自立できなくなったことや記憶の喪失に対する反応として，易怒性，敵意，興奮がみられることがある。

以下によって機能がさらに制限されることがある：

早期の認知症では，社交性は損なわれないこともあるが，情緒不安定を伴う異常行動を家族が報告することがある。

新しい情報を学習したり想起できなくなる。遠隔記憶は低下するが，完全には喪失しない。基本的な日常生活動作（例，入浴，食事，更衣，トイレ）に介助を要することがある。

人格変化が進行することがある。易刺激的，不安，自己中心的，頑固，もしくは易怒的になる場合と，より受動的になり，感情鈍麻，抑うつ，優柔不断，自発性の欠如，もしくは全般的な引きこもりを来す場合とがある。人格上の特性または習慣がより誇張されることがある（例，金銭への関心が金銭への執着となる）。

行動障害 認知症の行動・精神症状 秩序破壊的行動は 認知症患者によくみられ，介護施設入所の最大50％はこれが主因である。秩序破壊的行動としては，徘徊する，不穏になる，わめく，ものを投げる，たたく，治療を拒む，絶え間なく質問する，スタッフの仕事の邪魔をする，不眠症，および号泣などがある。認知症の行動・精神症状については，まだ十分な検討がなされておらず，その治療法はほとんど分かっていない。 どの行動が行動症状であるかの判断は，極めて主観的である。許容度（介護者がどの行動を許... さらに読む を来すことがある：徘徊したり，不適切な状況で突然興奮したり，敵対的ないし非協力的になったり，身体的攻撃性を示したりする。

この病期までに，患者は通常の環境的および社会的手がかりをうまく利用できないために，時間と場所に関する全ての感覚を喪失する。患者はしばしば迷子になり，自分の寝室や浴室を発見できないこともある。歩行能力は保たれているが，錯乱による二次的な転倒や事故のリスクがある。

感覚または知覚の変化が極まると，幻覚を伴う精神病や被害妄想を伴うパラノイアに陥ることがある。

睡眠パターンはしばしば乱れる。

歩行，一人で食事すること，またはその他の日常生活動作ができなくなり，また失禁もするようになる。近時記憶および遠隔記憶は完全に失われる。嚥下が不可能になることがある。低栄養，肺炎（特に誤嚥性），褥瘡のリスクがある。介護面で他者に完全に依存することになるため，しばしば長期療養施設への入所が必要になる。最終的に無言になる。

このような患者は医師に症状を述べることが一切できず，また，高齢患者は感染しても発熱や白血球の反応がないことが多いため，患者の病状が悪くみえる場合，医師は自分の経験と洞察力に頼らなければならない。

末期の認知症は，通常感染症を契機に，昏睡，そして死に至る。

National Institute on Aging-Alzheimer's Associationの最新の診断ガイドラインでは，一般的な認知症の診断には以下の条件を全て満たす必要があるとされている：

認知症および行動障害の診断は，患者および患者のことをよく知る関係者からの病歴聴取に加えて，認知機能の評価（ベッドサイドでの精神医学的診察またはベッドサイドでの検査で結論が出なければ正式な神経心理学的検査）に基づいて行うべきである。さらに，以下のうち2つ以上の領域で障害がみられる必要がある：

認知障害が確認されたら，認知障害を引き起こす治療可能な疾患（例， ビタミンB12欠乏症 ビタミンB12欠乏症 食事によるビタミンB12欠乏症は通常，不十分な吸収に起因するが，ビタミンサプリメントを摂らない完全菜食主義者に欠乏症が生じることがある。欠乏症により，巨赤芽球性貧血，脊髄および脳の白質への障害，ならびに末梢神経障害が起こる。診断は通常，血清ビタミンB12値の測定によって行う。シリング試験が病因の特定に役立つ。治療はビタミンB12の経口または静脈内投与による。葉酸塩（葉酸）は，貧血を軽減することがあるが，神経脱落症状を進行させることがある... さらに読む ， 神経梅毒 晩期または第3期梅毒 ， 甲状腺機能低下症 甲状腺機能低下症 甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンの欠乏である。診断は典型的な顔貌，嗄声および言語緩徐，乾燥皮膚などの臨床的特徴，ならびに甲状腺ホルモン低値による。サイロキシン投与などにより管理を行う。 （ 甲状腺機能の概要も参照のこと。） 甲状腺機能低下症は年齢を問わず生じるが，特に高齢者でよくみられ，その場合症状が軽微で認識しにくい可能性がある。甲状腺機能低下症は以下に分類される： 原発性：甲状腺の疾患に起因する... さらに読む ， うつ病 抑うつ障害群 抑うつ障害群は，機能を妨げるほどの重度または持続的な悲しみと興味または喜びの減退を特徴とする。正確な原因は不明であるが，おそらくは遺伝，神経伝達物質の変化，神経内分泌機能の変化，および心理社会的因子が関与する。診断は病歴に基づく。治療は通常，薬物療法，精神療法，またはその両方のほか，ときに電気痙攣療法または高頻度経頭蓋磁気刺激療法（rTMS）から成る。 うつ病という用語は，しばしばいくつかの抑うつ障害群のいずれかを指して用いられる。一部... さらに読む ― せん妄の原因 せん妄の原因 の表を参照）の徴候に焦点を当てて病歴聴取および身体診察を行うべきである。

Mini-Mental Status Examination（コラム「 精神医学的診察 精神医学的診察 」を参照）またはMontreal Cognitive Assessment（MoCA）は，ベッドサイドでのスクリーニング検査として頻用されている。せん妄がない場合，特に教育水準が平均以上の患者では，複数の障害の存在は認知症を示唆する。記憶に関する最良のスクリーニング検査は短期記憶検査（例，3つの物を記銘させ，5分後にそれらを想起させる）であり，認知症患者はこの検査で失敗する。別の精神状態検査では，様々なカテゴリーに属する複数のもの（例，動物，植物，家具のリスト）を列挙する能力を評価する。認知症患者は数個挙げるのにも苦労するが，認知症でない患者は多くのものを容易に列挙する。

神経心理学的検査は，病歴聴取とベッドサイドでの精神状態検査で結論が得られない場合に行うべきである。複数の認知機能領域に加えて，気分の評価も行う。検査の完了には1～3時間を要し，神経心理学の専門家が実施または監督する。このような検査は主に以下の鑑別に役立つ：

この検査は認知症による具体的な障害の特定にも役に立ち，また認知機能の低下に寄与しているうつ病やパーソナリティ障害を検出できることがある。

検査には甲状腺刺激ホルモンおよびビタミンB12の測定を含めるべきである。ルーチンの血算，腎機能検査および肝機能検査はときに推奨されるが，得られる情報は非常に少ない。

臨床所見から特定の疾患が示唆される場合は，その他の検査（例，HIVまたは梅毒の検査）が必要である。慢性感染症もしくは神経梅毒が疑われる場合，または急速に進行する認知症患者でプリオン病もしくは自己免疫疾患が疑われる場合は，腰椎穿刺を考慮すべきである。せん妄の原因を除外するため，他の検査が行われることもある。

アルツハイマー病のバイオマーカーは，研究目的では有用でありうるが，実臨床でルーチンに使用されるには至っていない。例えば，アルツハイマー病が進展するにしたがい，髄液ではタウタンパク質の濃度が上昇し，βアミロイドは減少する。また，アポリポタンパク質E遺伝子のε4アレルを2つ有する個人は，このアレルがない個人と比較して，75歳までにアルツハイマー病を発症するリスクが10～30倍高い。ただし，アポリポタンパク質遺伝子のE4アレル（apo ε4）に対するルーチンの遺伝子検査は推奨されておらず，これは，E4アレルがアルツハイマー病を引き起こすのに必要でも十分でもなく，またアルツハイマー病に対して予防または進行遅延効果を示す治療法が現在のところないためである。

CTまたはMRIは認知症の初期評価として，認知機能や精神状態に何らかの説明できない変化が生じた際に行うべきである。脳画像検査により，治療できる可能性のある器質的疾患（例， 正常圧水頭症 正常圧水頭症 正常圧水頭症は，歩行障害，尿失禁，認知症，脳室拡大，および正常ないし軽度上昇した髄液圧を特徴とする。 （ せん妄および認知症の概要と 認知症も参照のこと。） 認知症とは，慢性的かつ全般的で，通常は不可逆的な認知機能の低下である。 正常圧水頭症は，くも膜顆粒による髄液の吸収に欠陥があることが原因と考えられている。この疾患は認知症の最大6％を占める。 正常圧水頭症は以下のように分類される： さらに読む ， 脳腫瘍 頭蓋内腫瘍の概要 頭蓋内腫瘍は，脳やその他の組織（例，脳神経，髄膜）を侵す可能性がある。この種の腫瘍は，通常は成人期の初期または中期に発生するが，どの年齢層でも発生する可能性があり，現在は高齢者での頻度が増加している。脳腫瘍はルーチンの剖検の約2％で発見される。 腫瘍は良性の場合もあるが，頭蓋内には腫瘍が増大する余地がないため，たとえ良性の腫瘍でも重篤な神... さらに読む ， 硬膜下血腫 血腫 ）や特定の代謝性疾患（例，Hallervorden-Spatz病， ウィルソン病 ウィルソン病 ウィルソン病では，結果として肝および他の臓器に銅が蓄積する。肝症状または神経症状が出現する。診断は，血清セルロプラスミン濃度の低値，銅の尿中排泄量の高値，およびときに肝生検の結果に基づく。治療は，低銅食およびペニシラミンまたはトリエンチンなどの薬物から成る。 ウィルソン病は，男女ともに罹患する銅代謝の障害であり，約30,000人中1人にみられる。罹患者は，13番染色体に位置する劣性遺伝子変異体がホモ接合型である。人口の約1... さらに読む ）および不可逆的な疾患（例， 脳卒中 脳卒中の概要 脳卒中とは，神経脱落症状を引き起こす突然の局所的な脳血流遮断が生じる多様な疾患群である。脳卒中には以下の種類がある： 虚血性（80％）：典型的には血栓または塞栓によって生じる 出血性（20％）：血管の破裂によって生じる（例， くも膜下出血， 脳内出血） 明らかな急性脳梗塞の所見（MRIの拡散強調画像に基づく）を伴わない一過性（典型的には1... さらに読む ，白質ジストロフィー， クロイツフェルト-ヤコブ病 クロイツフェルト-ヤコブ病（CJD） クロイツフェルト-ヤコブ病（CJD）は，最も頻度の高いヒトプリオン病である。世界中で発生しており，いくつかの発症様式と病型がある。CJDの症状としては認知症，ミオクローヌス，その他の中枢神経系障害などがあり，CJDの発症様式と病型にもよるが，通常は発症後4カ月から2年で死に至る。治療は支持療法による。 （ プリオン病の概要も参照のこと。） クロイツフェルト-ヤコブ病には3つの発症様式がある... さらに読む ）を同定することができる。

ときとして脳波検査が有用である（例，一時的な注意の欠落または奇異な行動の評価のため）。

フッ素18（18F）標識デオキシグルコース（フルオロデオキシグルコース，FDG）を用いたPETまたはSPECT（単一光子放出型CT）では，大脳の灌流パターンに関する情報を得ることができ，鑑別診断（例，アルツハイマー病を前頭側頭型認知症およびレビー小体型認知症と鑑別する）に役に立つ。

軽度認知障害または認知症の患者のアミロイド斑をPET（陽電子放出断層撮影）で画像化するに当たり，βアミロイド斑に特異的に結合するアミロイド放射性トレーサー（例，フッ素18［18F］florbetapir，［18F］flutemetamol，［18F］florbetaben）が使用されている。この検査は，包括的評価を行っても認知障害（例，軽度認知障害または認知症）の原因がはっきりせず，アルツハイマー病が候補に挙がっている場合に使用するべきである。PETでアミロイドの状態を判定することにより，診断と疾患管理の確実性が向上すると期待されている。［18F］flortaucipir-PETは，放射性タウトレーサーを用いるもので，認知障害がありアルツハイマー病の評価対象である成人において，凝集したタウタンパク質による神経原線維変化の密度および分布を推定するために行われることがある(1 診断に関する参考文献 認知症とは，慢性的かつ全般的で，通常は不可逆的な認知機能の低下である。診断は臨床的に行い，治療可能な原因の同定には通常，臨床検査および画像検査を利用する。治療は支持療法による。コリンエステラーゼ阻害薬はときに認知機能を一時的に改善する。 （ せん妄および認知症の概要も参照のこと。） 認知症はいかなる年齢にも起こりうるが，主として高齢者を侵す。介護施設入居者の半数以上にみられる。... さらに読む )。

作業療法士や理学療法士は患者宅の安全性を評価することができ，その評価の目標は以下の通りである：

様々な状況（すなわち，台所，自動車など）で患者がどれくらい機能できるか，シミュレーションしながら評価すべきである。障害がみられる患者が同じ環境にとどまる場合は，防護対策（例，刃物を隠す，暖房器具のプラグを抜いておく，車を排除する，車の鍵を没収する）が必要になることがある。認知症患者はある点を越えると安全な運転が不可能となることから，米国の一部の州では，医師に対して車両管理局（Department of Motor Vehicles）への認知症患者の報告が義務づけられている。

患者が徘徊する場合は，信号でモニタリングするシステムを導入するか，患者をSafe Returnプログラムに登録することができる。Alzheimer’s Associationから情報が公開されている。

最終的には，介護（例，ハウスキーパー，訪問介護）または環境調整（階段のない住居，介護施設，高度看護施設）が必要になる場合がある。

通常，軽度から中等度の認知症患者は慣れ親しんだ環境にいるときに機能が最も良好となる。

在宅か施設かにかかわらず，以下の対策を講じることにより，自己統制および尊厳の維持に役立つ環境を設計すべきである：

見当識は，大きなカレンダーや時計を置いたり，日々の行動に決まった手順をつくったりすることで強化できる；医療スタッフが大きな名札をつけて，繰り返し自己紹介するのもよい。周囲の環境，日課，または担当者に変更がある場合は，患者に正確かつ簡潔に説明し，重要でない手順は省略する。患者が変化に適応して慣れるまでには時間がかかる。これから起こることについて（例，入浴または食事について）患者に話すことで，抵抗や暴力的反応を回避できる可能性がある。スタッフや親しい人々が頻繁に訪問することは，患者が社会性を保つための励みとなる。

室内は適度に明るくして，感覚を刺激する物（例，ラジオ，テレビ，常夜灯）を置くことで，患者の見当識を維持し注意を集中しやすくする。静かで暗い1人部屋は避けるべきである。

活動は患者の機能改善に役立つ；認知症発症前の関心事に結びついた活動を選択するのがよい。活動内容は楽しく，何らかの刺激を与えるものとすべきであるが，あまり多くの選択肢や困難を伴うものであってはならない。

不穏を軽減し，バランス機能を改善し，心血管系の状態を維持する運動を毎日行う。運動は睡眠の改善や行動障害の管理にも役立つことがある。

作業療法と音楽療法は，巧緻運動の制御の維持に役立ち，非言語的な刺激を与える。

集団療法（例，回想療法，社会療法）は会話および対人技能の維持に役立つことがある。

中枢神経系作用を有する薬剤を中止または制限することによって，しばしば機能が改善する。鎮静薬および抗コリン薬は認知症を悪化させる傾向があるため，避けるべきである。

コリンエステラーゼ阻害薬 アルツハイマー病の治療薬 のドネペジル，リバスチグミン，およびガランタミンは，アルツハイマー病またはレビー小体型認知症患者の認知機能改善にいくらか効果的であり，認知症の他の病型にも有用となりうる。これらの薬剤はアセチルコリンエステラーゼを阻害して，脳内のアセチルコリン濃度を上昇させる。

NMDA（N-メチル-d-アスパラギン酸）拮抗薬であるメマンチンは，中等度から重度の認知症患者において認知機能の低下を遅らせるのに役立ち，コリンエステラーゼ阻害薬と併用すれば相乗作用が得られる可能性がある。

行動障害をコントロールする薬剤 薬剤の使用 秩序破壊的行動は 認知症患者によくみられ，介護施設入所の最大50％はこれが主因である。秩序破壊的行動としては，徘徊する，不穏になる，わめく，ものを投げる，たたく，治療を拒む，絶え間なく質問する，スタッフの仕事の邪魔をする，不眠症，および号泣などがある。認知症の行動・精神症状については，まだ十分な検討がなされておらず，その治療法はほとんど分かっていない。 どの行動が行動症状であるかの判断は，極めて主観的である。許容度（介護者がどの行動を許... さらに読む （例，抗精神病薬）も使用されている。

認知症に加えてうつ病の徴候を有する患者は，抗コリン作用のない抗うつ薬，可能であれば選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI） うつ病の治療には，いくつかの薬物クラスおよび薬物が使用できる： 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI） セロトニン調節薬（5-HT2遮断薬） セロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 ノルアドレナリン-ドパミン再取り込み阻害薬 さらに読む ）で治療すべきである。

近親者は認知症患者の介護において非常に責任の重い立場にある（家族による高齢者の介護 家族による高齢者の介護 家族内介護者は，慢性疾患を有する高齢患者の施設入所を遅らせる上で，また場合により施設入所を回避する上でも重要な役割を果たす。隣人および友人が協力することもあるが，自宅における（身体的，情緒的，社会的，経済的）援助の約80％は家族内介護者により提供される。障害が軽度または中等度の場合は，配偶者または成人した子供が介護することが多いが，障害が重度の場合，配偶者（通常は妻）が介護者となる可能性がより高く，家族内または家族以外の他者とともに介護... さらに読む を参照）。看護師およびソーシャルワーカーは，近親者や他の介護者に，患者の要求を満たす最善の方法を指導できる（例，日々のケアの方法および金銭問題の扱い方）；指導は継続的に行うべきである。他にも利用できる手段（例，支援団体，教材，インターネットのウェブサイト）がある。

介護者は多大なストレスを経験しうる。ストレスの原因としては，患者の保護に関する心配，誰かの世話に献身しなければならない状況からくる苛立ち，消耗，怒り，および憤りなどが考えられる。医療従事者は介護者のストレスおよび燃え尽きの早期症状に注意し，必要であれば支援サービス（例，ソーシャルワーカー，栄養士，看護師，訪問介護）を提案すべきである。

通常みられない外傷を認知症患者に認めた場合は， 高齢者虐待 高齢者虐待 高齢者虐待とは，高齢者に対する身体的もしくは心理的な虐待，ネグレクト，または経済的搾取である。 よくみられる高齢者虐待の種類には，身体的虐待，心理的虐待，ネグレクト，および経済的虐待などがある。いずれも，故意による場合と故意によらない場合がある。多重虐待（poly-victimization）（複数の形態の虐待の同時発生）がよくみられる。... さらに読む の可能性を調査すべきである。

認知症患者は洞察力と判断力が低下しているため，金銭管理を行う家族，後見人，または弁護士の決定が必要になる場合がある。認知症の早期，患者が判断能力を喪失する前に，介護についての患者の希望を明確にしておき，金銭上および法律上の取り決め（例，永続的委任状， 医療判断代理委任状 医療判断代理委任状（durable power of attorney for health care） 事前指示書は，ある人が能力を喪失した場合に，医療に関する決断に対しその人のコントロールを及ばせる法律文書である。能力の喪失が起きる以前に希望を表明するため，それらは事前指示書と呼ばれる。このような文書では通常，終末期ケアに関する決定が含まれている。このような終末期の決定について患者と共感的かつ効果的にコミュニケーションを取るには特別な技術が必要であるため，訓練が望ましい。 2つの主要な形式の事前指示書がある：... さらに読む ）を行うべきである。これらの文書に患者が署名する際は，患者の 能力 能力（資格）および無能力 歴史的には「無能力（incapacity）」は主に臨床的所見とみなされ，「無資格（incompetency）」は法的所見とみなされた。その違いは，少なくとも用語としては，もはや厳密に認識されてはいない；これらの用語はしばしば互換的に使用されているが，現在ほとんどの州法では「無資格」よりむしろ「無能力」を使用している。現在では，医療に関する... さらに読む を評価し，評価結果を記録すべきである。人工栄養および急性疾患の治療についての決断は，必要性が生じる前に決断しておくのが最善である。

認知症が進行すると，高度に積極的な介入や入院治療よりも， 緩和的手段 緩和ケアおよびホスピス 臨死患者には，他の患者とは異なるニーズがある可能性がある。このニーズを満たすために，まずどの患者が臨死状態にあるかを同定する必要がある。死に至る前に，患者は3種類の一般的な機能低下の軌跡の1つをたどる傾向がある： 限定的な期間で機能低下が着実に進行（例，進行性のがんに典型的） 着実に進行しないこともある重度の機能障害が，長期かつ不確定な期... さらに読む の方が適切な可能性がある。