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肺疾患患者の評価

執筆者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2019年 4月
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肺の症状を呈する患者の評価では,病歴,身体診察,および,ほとんどの症例において胸部X線が重要な判断材料となる。これらを行うことにより,肺機能検査 肺機能検査の概要 肺機能検査は,流量,肺気量,ガス交換,気管支拡張薬への反応,および呼吸筋機能を測定する検査である。 外来で利用できる基本的肺機能検査には以下のものがある: スパイロメトリー パルスオキシメトリー スパイロメトリーおよびパルスオキシメトリーは肺機能を生理学的に測定できるほか,鑑別診断を迅速に限定し,その後の追加検査または治療の戦略を考えるた... さらに読む および動脈血ガス(ABG)分析 動脈血ガス(ABG)分析 ガス交換は,以下のような方法で測定される: 肺拡散能 パルスオキシメトリー 動脈血ガス分析 肺拡散能(DLco)とは,肺胞から肺胞上皮および毛細血管内皮を介して赤血球へガスを運搬する能力を測定するものである。DLcoは血液-ガス関門の面積および厚さだけではなく,肺毛細血管内の血液量によっても左右される。肺胞気量および肺胞換気量の分布もまた... さらに読む ,コンピュータ断層撮影(CT)をはじめとする胸部の画像検査 胸部画像検査 胸部画像検査には,単純X線,コンピュータ断層撮影(CT),MRI,核医学検査,および超音波検査などがある。 非侵襲的な画像検査を行う上で,MRI以外には絶対的禁忌はない。患者の眼または脳に金属が入っている場合,MRIは実施できない。 恒久型ペースメーカーまたは植込み型除細動器がある場合は相対的禁忌である(MRI... さらに読む ,ならびに気管支鏡検査 気管支鏡検査 気管支鏡手技では,気道内に内視鏡を挿入する。 軟性の気管支ファイバースコープが,実質的に全ての診断適応および大部分の治療適応において,硬性気管支鏡に代わって使用されている。 硬性気管支鏡は,より優れた視認性および操作性を得るためにより大きな口径および太い吸引チャネルが必要とされる以下のような状況でのみ現在は使用されている:... さらに読む 気管支鏡検査 など,さらなる検査の必要性が確定する。

病歴

病歴を聴取することで,呼吸困難 呼吸困難 呼吸困難とは,不快または苦しさを感じる呼吸である。患者による呼吸困難の感じ方および訴え方は原因によって異なる。 呼吸困難は比較的頻度の高い症状であるが,呼吸に伴う不快感の病態生理はほとんど解明されていない。他の種類の有害な刺激に対する受容器とは異なり,呼吸困難に特化した受容器は存在しない(ただし,MRIを用いた最近の研究では,呼吸困難の知... さらに読む 胸痛 胸痛 胸痛は非常に一般的な愁訴である。多くの患者は,胸痛が生命を脅かす可能性がある疾患の警告であることをよく意識しており,ごく軽微な症状でも医療機関を受診する。一方で,重篤な疾患のある多くの患者を含めて,この警告を過小評価したり無視したりする患者もいる。疼痛の知覚(特徴と重症度の両方)は個人間あるいは男女間で大きく異なる。胸痛の訴えがどのような... さらに読む 呼気性喘鳴(wheezing) 呼気性喘鳴(wheezing) 呼気性喘鳴は,末梢気道の狭小化または圧迫された部位を空気が通る際に生まれる,比較的高調な笛様の雑音である。呼気性喘鳴は症状であり,また身体所見でもある。 呼気性喘鳴を伴う呼気相の延長。 末梢気道の狭小化または圧迫された部位を気流が通る際に乱流となり,気道壁の振動を引き起こす;この振動により呼気性喘鳴の音が生じる。... さらに読む 吸気性喘鳴(stridor) 吸気性喘鳴(stridor) 吸気性喘鳴は,高調な,主に吸気時に生じる音である。異物誤嚥などの急性の病態と関連することが最も多いが,気管軟化症などの慢性の病態に起因することもある。 クループにおける吸気性喘鳴。 吸気性喘鳴は,胸郭外上気道の狭小化した箇所や部分的に閉塞した箇所を空気の乱流が急速に通り抜ける際に生じる。具体的な部位としては,咽頭,喉頭蓋,喉頭,および胸郭... さらに読む 喀血 喀血 喀血とは咳をして気道から血液を喀出することである。大量喀血とは,24時間のうちに600mL(およそ膿盆1杯分)以上の血液を喀出することである。 肺血流の大部分(95%)は圧の低い肺動脈を流れ肺毛細血管床に達し,そこでガス交換が行われる。約5%の血液は圧の高い気管支動脈(大動脈から起始し主要気道および支持構造へ血液を供給する)を流れる。喀血... さらに読む 咳嗽 成人における咳嗽 咳嗽は,気道内の異物を除去するために反射的または意識的に行われる爆発的な呼気動作である。受診するきっかけとして最も多い症状の1つである。(小児の咳嗽も参照のこと。) 考えられる咳嗽の原因は(Professional.see table 咳嗽の主な原因),症状が急性(3週間未満)か慢性かによって異なる。... さらに読む といった症状が肺に起因する可能性が高いかどうかを判断できる場合が多い。同時に複数の症状が生じている場合,病歴の聴取では,何が主症状であるかということ,ならびに熱,体重減少,および盗汗などの全身症状も存在するかどうかに焦点を置くべきである。その他の重要な情報としては以下のものがある:

身体診察

身体診察は患者の全般的な外観の評価から始める。不快感および不安感,体型,ならびに会話または動作が症状に及ぼす影響(例,息継ぎなしに一文を言い切ることができない)は,患者と挨拶を交わして病歴を聴取する間に全て評価することが可能であり,肺の状態に関連する有用な情報を提供しうる。次に視診,聴診,ならびに胸部の打診および触診を行う。

視診

視診では以下の点に焦点を置くべきである:

  • 呼吸困難および低酸素血症の徴候(例,不穏,頻呼吸,チアノーゼ,呼吸補助筋の使用)

  • 慢性肺疾患の徴候(例,ばち状指,足部浮腫)

  • 胸壁の変形

  • 呼吸パターンの異常(例,呼気時間の延長,チェーン-ストークス呼吸,クスマウル呼吸)

  • 頸静脈怒張

低酸素血症の徴候は,チアノーゼ(口唇,顔面,または爪床の青みがかった変色)であり,チアノーゼには脱酸素化のヘモグロビンが少なくとも5g/dLであることが必要とされるため,動脈血酸素分圧が低下(<85%)している可能性がある【訳注:多血症などの場合は例外である】;しかしながらチアノーゼがみられないからといって低酸素血症が除外されるわけではない【訳注:貧血などの場合】。

呼吸困難の徴候には,頻呼吸および呼吸時の呼吸補助筋(胸鎖乳突筋,肋間筋,斜角筋)の使用,肋間陥凹,および奇異呼吸などがある。慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患(COPD)は,毒素の吸入(しばしばタバコ煙)に対する炎症反応によって引き起こされる気流制限である。比較的まれな原因として,非喫煙者におけるα1-アンチトリプシン欠乏症および様々な職業曝露がある。症状は数年かけて発現する湿性咳嗽および呼吸困難であり,一般的な徴候には呼吸音の減少,呼気相の延長,および喘鳴などがある。重症例で... さらに読む 慢性閉塞性肺疾患(COPD) の患者は,座っているときに両腕を自分の両脚または診察台の上について体を支えることがあるが(すなわち,前のめりの姿勢[tripod position]),これはさらに呼吸補助筋を働かせ,それにより呼吸を増強しようという無意識の努力の表れである。肋間陥凹(肋間部の内側への動き)は重度の気流制限を有する乳児・高齢患者でよくみられる。奇異呼吸(吸気時の腹部の内側への動き)は呼吸筋の疲労や筋力低下を示す。

慢性肺疾患を疑わせる徴候には,ばち状指,樽状胸(肺気腫の患者でときにみられる胸郭の前後径の増大),および口すぼめ呼吸などがある。

ばち状指は,爪と骨との間の結合組織の増殖による手の指先(または足指)の腫大である。診断は,爪が指から出る箇所での側面から見た爪の角度の増加(180°を超える)または末節骨の前後径比の増加(1を超える―ばち状指の測定 ばち状指の測定 肺の症状を呈する患者の評価では,病歴,身体診察,および,ほとんどの症例において胸部X線が重要な判断材料となる。これらを行うことにより,肺機能検査および動脈血ガス(ABG)分析,コンピュータ断層撮影(CT)をはじめとする胸部の画像検査,ならびに気管支鏡検査など,さらなる検査の必要性が確定する。... さらに読む ばち状指の測定 の図を参照)に基づく。爪上皮下の爪床部が「スポンジ様」であることも,ばち状指を示唆する。ばち状指は,肺癌 肺癌 肺癌は世界におけるがん関連死因の第1位である。約85%の症例に喫煙の関連がみられる。症状としては,咳嗽,胸部不快感または胸痛,体重減少などのほか,頻度は低いものの喀血もありうるが,多くの患者では何の臨床症状もないまま転移を来す。診断は,典型的には胸部X線またはCTによって行い,生検によって確定する。治療には,病期に応じ手術,化学療法,放射... さらに読む 肺癌 で最も多くみられるが,嚢胞性線維症 嚢胞性線維症 嚢胞性線維症は,主に消化器系と呼吸器系を侵す外分泌腺の遺伝性疾患である。慢性肺疾患,膵外分泌機能不全,肝胆道疾患,および汗の電解質濃度の異常高値を引き起こす。診断は,新生児スクリーニング検査で陽性と判定された患者または特徴的な臨床的特徴を認める患者において,汗試験を行うか,嚢胞性線維症の原因遺伝子変異を2つ同定することによる。治療は,積極... さらに読む 嚢胞性線維症 および}特発性肺線維症 特発性肺線維症 特発性肺線維症(IPF)は,特発性間質性肺炎の最も頻度の高い型であり,進行性の肺線維症を引き起こす。症状および徴候は数カ月から数年にわたって発現し,労作時呼吸困難,咳嗽,および捻髪音(ベルクロラ音)などがある。診断は病歴,身体診察,高分解能CTに基づき,必要があれば肺生検を行う。治療法としては抗線維化薬や酸素療法などがある。ほとんどの患者... さらに読む 特発性肺線維症 などの慢性肺疾患の重要な徴候でもあり,より頻度は低いが,チアノーゼ性心疾患,慢性感染症(例,感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎は,心内膜の感染症であり,通常は細菌(一般的にはレンサ球菌またはブドウ球菌)または真菌による。発熱,心雑音,点状出血,貧血,塞栓現象,および心内膜の疣贅を引き起こすことがある。疣贅の発生は,弁の閉鎖不全または閉塞,心筋膿瘍,感染性動脈瘤につながる可能性がある。診断には血液中の微生物の証明と通常は心エコー検査が必要である。治療... さらに読む 感染性心内膜炎 ),脳卒中 脳卒中の概要 脳卒中とは,神経脱落症状を引き起こす突然の局所的な脳血流遮断が生じる多様な疾患群である。脳卒中には以下の種類がある: 虚血性(80%):典型的には血栓または塞栓によって生じる 出血性(20%):血管の破裂によって生じる(例,くも膜下出血,脳内出血) 明らかな急性脳梗塞の所見(MRIの拡散強調画像に基づく)を伴わない一過性(典型的には1時間... さらに読む 脳卒中の概要 炎症性腸疾患 炎症性腸疾患の概要 炎症性腸疾患(IBD)は,消化管の様々な部位で再燃と寛解を繰り返す慢性炎症を特徴とする病態であり,下痢および腹痛を引き起こし,クローン病と潰瘍性大腸炎が含まれる。 消化管粘膜における細胞性免疫応答により炎症が生じる。炎症性腸疾患の正確な病因は不明であるが,多因子性の遺伝的素因を有する患者において,腸内常在菌叢が異常な免疫反応を引き起こすこ... さらに読む ,および肝硬変 肝硬変 肝硬変は,正常な肝構築が広範に失われた肝線維化の後期の病像である。肝硬変は,密な線維化組織に囲まれた再生結節を特徴とする。症状は何年も現れないことがあり,しばしば非特異的である(例,食欲不振,疲労,体重減少)。後期の臨床像には,門脈圧亢進症,腹水,代償不全に至った場合の肝不全などがある。診断にはしばしば肝生検が必要となる。肝硬変は通常,不... さらに読む でも生じる。ばち状指は,骨関節症および骨膜炎(原発性または遺伝性の肥大性骨関節症)でも生じることがあり,その場合には手背の皮膚肥厚(肥厚性皮膚骨膜症),脂漏,顔貌粗造などの皮膚の変化を伴う。ばち状指は,良性の遺伝性異常として生じる場合もあるが,良性のばち状指は,肺の症状および疾患が存在しないこと,および幼いころからばち状指であったという患者の報告により,病的なばち状指と区別できる。

ばち状指の測定

遠位指節間関節における指の前後径(c-d)に対する爪床における指の前後径(a-b)の比をとることは,ばち状指の容易な測定法である。この比は,キャリパーを用いて容易に得られ,かつ再現性もある。比が1を超える場合,ばち状指が存在する。爪床での正常な角度を失うということもまた,ばち状指の特徴である。

樽状胸は,肺気腫の患者でときにみられる胸郭の前後径の増大である。

口すぼめ呼吸では,強くすぼめた唇から息を吐き,口を閉じて鼻から息を吸い込む。この方法により気道の圧力を上昇させて気道を開いたままにし,エアトラッピングを減少させる。

漏斗胸(通常は胸骨柄の中点付近から始まり,剣状突起を経て内側に進む胸骨の陥没)および脊柱後側弯症などの胸壁の変形は,呼吸を制限し,すでに存在する肺疾患の症状を悪化させることがある。これらの異常は患者が脱衣した後の注意深い診察にて通常観察できる。視診では,腹部の評価,および腹部のコンプライアンス(硬さ)に影響を及ぼす可能性のある,肥満の程度,腹水,その他の異常の評価も行うべきである。

呼吸パターンの異常は基礎疾患の過程を示している可能性がある。閉塞性肺疾患では吸気時間に対する呼気時間の比率の増大が生じる。一部の異常な呼吸パターンでは呼吸数が変動するため,1分間の呼吸数を数え,評価すべきである。

頸静脈怒張 頸静脈 心疾患が末梢および全身に及ぼす影響と心臓に影響を及ぼしうる心臓以外の疾患の所見を検出するため,全ての器官系をくまなく診察することが不可欠である。診察には以下を含める: バイタルサインの測定 脈拍の触診および聴診 静脈の視診 胸部の視診および触診 さらに読む 頸静脈 は通常,仰臥位から上体を45°起こした状態で評価する。頸静脈の拍動部位の上端は,正常時には鎖骨直上の位置にある(正常上限:鉛直面上では胸骨切痕の4cm上方)。頸静脈の拍動部位の上昇は,左室機能障害 心不全 (HF) 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 (HF) 肺高血圧症 肺高血圧症 肺高血圧症は,肺循環における血圧の上昇である。肺高血圧症には二次性の原因が数多く存在し,中には特発性の症例もある。肺高血圧症では,肺の血管が収縮かつ/または閉塞する。重症の肺高血圧症は,右室への過負荷および右室不全を引き起こす。症状は,疲労,労作時呼吸困難であり,ときに胸部不快感および失神がみられる。肺動脈圧の上昇を証明することで診断がつ... さらに読む ,またはその両方を示唆する場合があり,心疾患のその他の徴候(例,III音奔馬調律,下方になった部分の浮腫[dependent edema])がないかを調べるべきである。

聴診

肺の聴診は,身体診察のうち,ほぼ間違いなく最も重要な要素である。各肺葉に関連する異常を検出するため,側腹部および前胸部を含む全ての胸部領域を聴取すべきである。聴取すべきものには以下が含まれる:

  • 呼吸音の特徴および音量

  • 声音の有無

  • 胸膜摩擦音

心臓の聴診では,II音の肺動脈成分(P2)の亢進などの肺高血圧 肺高血圧症 肺高血圧症は,肺循環における血圧の上昇である。肺高血圧症には二次性の原因が数多く存在し,中には特発性の症例もある。肺高血圧症では,肺の血管が収縮かつ/または閉塞する。重症の肺高血圧症は,右室への過負荷および右室不全を引き起こす。症状は,疲労,労作時呼吸困難であり,ときに胸部不快感および失神がみられる。肺動脈圧の上昇を証明することで診断がつ... さらに読む の徴候,ならびに右室由来のIV音および三尖弁逆流 三尖弁逆流症 三尖弁逆流症(TR)は,三尖弁の閉鎖不全により,収縮期に右室から右房に向かって逆流が生じる病態である。最も一般的な原因は右室の拡大である。症状や徴候は通常みられないが,重症TRでは頸部の拍動,全収縮期雑音,および右室由来の心不全または心房細動が引き起こされる。診断は身体診察および心エコー検査による。TRは通常良性で治療を必要としないが,一... さらに読む などの右心不全 心不全 (HF) 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 (HF) の徴候を認めることがある。

呼吸音

副雑音とは,断続性ラ音,類鼾音,笛音,吸気性喘鳴などの異常音である。

声音は患者が発声している間に聴診で聴取する。

打診と触診

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