呼吸困難

1. 1.Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic.Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.

現病歴の聴取では，呼吸困難の持続時間，発症の時間的要素（例，突発性，潜行性），および誘発または増悪因子（例，アレルゲンへの曝露，寒さ，労作，仰臥位）を対象に含めるべきである。呼吸困難を引き起こすのに必要な活動レベルを評価することで重症度を決定しうる（例，安静時呼吸困難は階段を上る時のみの呼吸困難より重症である）。呼吸困難の状態が患者の普段の状態からどれだけ変化しているかに注意すべきである。

システムレビュー（review of systems）では，胸痛または胸部圧迫感（肺塞栓症，心筋虚血，肺炎）；下方になった部分の浮腫，起座呼吸，および発作性夜間呼吸困難（心不全）；発熱，悪寒，咳嗽，および痰の産生（肺炎）；黒いタール便または重度の月経（貧血を引き起こしうる不顕性の出血）；ならびに体重減少または盗汗（がんまたは慢性肺感染症）などの，可能性のある原因を示唆する症状がないか検討すべきである。

既往歴の聴取では，呼吸困難を引き起こすことが知られている喘息，COPD，および心疾患などの疾患に加え，他の病因の危険因子についても対象に含めるべきである：

• 喫煙歴―がん，COPD，一部の間質性肺疾患，および心疾患の危険因子

• 家族歴，高血圧，およびコレステロール高値―冠動脈疾患の危険因子

• 最近の不動状態または手術，最近の長距離旅行，がんの存在または潜在がんの危険因子もしくは徴候，血栓の既往歴または家族歴，妊娠，経口避妊薬の使用，腓腹部の疼痛，下肢の腫脹，および深部静脈血栓症—肺塞栓症の危険因子

職業曝露（例，ガス，煙，アスベスト）がないか調べるべきである。

バイタルサインを評価して，発熱，頻脈，および頻呼吸がないか確認する。

診察では心血管系および肺に焦点を当てる。

肺の完全な診察を行い，特に空気の出入りは十分か，呼吸音は左右対称か，ならびに断続性ラ音，類鼾音，吸気性喘鳴，および呼気性喘鳴がないかを調べる。肺の硬化徴候（例，やぎ声，打診時の濁音）がないか検討すべきである。頸部，鎖骨上部，ならびに鼠径部の視診および触診を行い，リンパ節腫脹がないか調べるべきである。

視診で頸静脈怒張がないか，触診で下肢および仙骨前部に圧痕性浮腫がないか確認すべきである（ともに心不全を示唆する）。

過剰心音，心音減弱，または心雑音に注意しながら心音を聴取すべきである。奇脈（吸気時の収縮期血圧の低下が12mmHgを超える）を検査するには，まず血圧計のカフを収縮期血圧より20mmHg高くなるまで加圧した後，第1相のコロトコフ音が呼気時にのみ聴取できるようになるまでゆっくりと圧を下げる。カフをさらに減圧し，吸気時および呼気時ともに最初のコロトコフ音が聴こえる点を記録する。最初の点と2つ目の点との間に12mmHgを超える差があれば，奇脈が存在する。

結膜の蒼白がないかを確認すべきである。

以下の所見には特に注意が必要である：

• 診察中の安静時呼吸困難

• 意識レベルの低下もしくは興奮または錯乱

• 呼吸補助筋の使用および不十分な空気の出入り

• 胸痛

• 断続性ラ音

• 体重減少

• 盗汗

• 動悸

病歴聴取および身体診察によって，しばしば原因が示唆され，さらなる検査の指針が得られる（1—急性呼吸困難の主な原因，亜急性の呼吸困難の主な原因，および慢性呼吸困難の主な原因の表を参照）。重要な所見がいくつか存在する：

• 呼気性喘鳴は，喘息またはCOPDを示唆する。

• 吸気性喘鳴は，胸郭外の気道閉塞（例，異物，喉頭蓋炎，声帯機能不全）を示唆する。

• 断続性ラ音は，左心不全，間質性肺疾患，また硬化徴候を伴う場合は肺炎を示唆する。

しかしながら，心筋虚血および肺塞栓症などの生命を脅かす疾患の症状および徴候は非特異的なことがある。さらに，症状の重症度は原因の重症度に常に比例しているとは限らない（例，体調良好な健常者における肺塞栓症の症状は軽度の呼吸困難のみのことがある）。したがって，このような一般的な病態に対し強い疑いをもつことが賢明である。呼吸困難をより重症度の低い原因に帰する前に，これらの病態を除外することが，多くの場合適切である。

臨床予測ルール（clinical prediction rule）が肺塞栓症のリスク評価に役立つ可能性がある。酸素飽和度が正常であっても肺塞栓症が除外されるわけではない。

過換気症候群は除外診断となる。低酸素症が頻呼吸および興奮を引き起こすことがあるため，呼吸が速く不安の強い若者が全て単なる過換気症候群であると考えるのは賢明ではない。

全ての患者でパルスオキシメトリーを実施すべきであり，症状が明らかに既知の疾患の軽度または中等度の増悪である場合を除き，胸部X線も同様に実施すべきである。例えば，喘息または心不全の患者では，臨床所見が他の原因または著しく重症の発作を示唆しない限り，急性増悪（flare-up）が起こるたびに毎回胸部X線を撮る必要はない。

心筋虚血が臨床的に除外できる場合を除き，大半の成人で心筋虚血を検出するために心電図検査（および疑いが強い場合は血清心筋マーカー検査）を行うべきである。

呼吸状態が重症または悪化している患者では，動脈血ガス分析を行い，より正確な低酸素血症の数値化，PaCO2の測定，過呼吸を誘発する酸塩基平衡障害の診断，および肺胞気-動脈血酸素分圧較差を算出すべきである。

胸部X線および心電図検査を行っても診断が明らかにならず，肺塞栓症のリスクが中等度または高い（臨床予測ルールより）患者では，CT血管造影または換気血流シンチグラフィーを施行すべきである。肺塞栓症のリスクが低い患者にはDダイマー検査を施行してもよい（低リスク患者でDダイマーの値が正常であれば，効果的に肺塞栓症を除外できる）。

慢性呼吸困難では，CT，肺機能検査，心エコー検査および気管支鏡検査などの追加検査が必要になる場合がある。

医学計算ツール（学習用）

肺胞気-動脈血酸素分圧較差

1. 1.Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea.Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.