失神

脳血流量の低下の大半は，心拍出量の低下が原因である。

心拍出量の低下は以下の原因によって発生しうる：

流出路閉塞は，運動，血管拡張，および循環血液量減少によって増悪する可能性があり（特に大動脈弁狭窄症および肥大型心筋症の場合），失神の誘発因子となりうる。

不整脈 不整脈の概要 正常な心臓は規則正しく協調的に拍動するが，これは固有の電気的特性を有する筋細胞によって電気パルスが生成・伝達され，それにより一連の組織化された心筋収縮が誘発されることによって生じる。不整脈と伝導障害は，そうした電気パルスの生成，伝導，またはその両方の異常により引き起こされる。 先天的な構造異常（例，房室副伝導路）や機能異常（例，遺伝性のイ... さらに読む による失神は，心拍数が高すぎて十分な心室充満が得られない場合（例，150～180/分を超える），または心拍数が低すぎて十分な拍出量が得られない場合（例，30～35/分未満）に発生する。

静脈還流量は出血，胸腔内圧上昇，迷走神経緊張亢進（これにより心拍数も低下しうる），および交感神経緊張の低下（例，薬物，頸動脈洞の圧迫，自律神経機能障害によるもの）により減少しうる。これらの機序（出血は除く）が関与する失神は，しばしば血管迷走神経性または神経心原性と呼ばれ，頻度は高いが良性の失神である。

起立性低血圧 起立性低血圧 起立性（体位性）低血圧は，立位をとった際に生じる過度の血圧低下である。コンセンサスに基づく定義は，20mmHgを上回る収縮期血圧の低下，10mmHgを上回る拡張期血圧の低下，またはその両方である。症状としては意識の遠のき，ふらつき，めまい，錯乱，霧視などが，起立後数秒から数分以内に起こり，臥位により速やかに消失する。患者によっては，転倒， 失神，さらには全身 痙攣を起こす場合もある。運動または大食が症状を増悪させることもある。その他に併... さらに読む は，失神の原因としてよくみられる病態であり，起立により生じる一時的な静脈還流量の減少を代償する正常な機序（例，洞頻拍，血管収縮，またはその両方）が機能しないことにより発生する。

脳血管疾患（例， 脳卒中 脳卒中の概要 脳卒中とは，神経脱落症状を引き起こす突然の局所的な脳血流遮断が生じる多様な疾患群である。脳卒中には以下の種類がある： 虚血性（80％）：典型的には血栓または塞栓によって生じる 出血性（20％）：血管の破裂によって生じる（例， くも膜下出血， 脳内出血） 明らかな急性脳梗塞の所見（MRIの拡散強調画像に基づく）を伴わない一過性（典型的には1... さらに読む ， 一過性脳虚血発作 一過性脳虚血発作 （TIA） 一過性脳虚血発作（TIA）は，一過性の神経脱落症状を突然引き起こす局所的な脳虚血で，永続的な脳梗塞を伴わない（例，MRIの拡散強調画像で陰性）ものである。診断は臨床的に行う。頸動脈内膜剥離術またはステント留置術，抗血小板薬，および抗凝固薬は，特定の病型のTIA後に生じうる脳卒中のリスクを低下させる。 TIAは，症状の持続時間が通常は1時間未満（ほとんどのTIAは5分未満）である点を除けば，... さらに読む ）による失神はまれであるが，その理由は，意識喪失が生じる上で影響を受ける必要のある中心脳構造が，これらの疾患では障害されないためである。しかしながら，一過性脳虚血発作または片頭痛による脳底動脈虚血では，失神が生じることがある。まれに，重度の頸椎関節炎または頸椎症の患者が頭部を特定の姿勢に動かした際に，椎骨脳底動脈の循環不全が生じて失神が引き起こされることがある。

中枢神経系が機能するためには酸素とグルコースが必要である。脳血流量が正常でも，これらのいずれかが顕著に不足すれば意識喪失が引き起こされる。低酸素症が（飛行中または潜水中の発生以外で）突然の意識喪失を引き起こすことはまれであるため，日常診療では低血糖が最も頻度の高い原因である。低血糖に起因する意識喪失は，警告症状がみられる（β遮断薬を服用している患者は除く）ことから，失神や痙攣発作のように突然発症することはまれであるが，目撃者がいない限り，診察する医師には発症は不明確となる。

現病歴の聴取では，失神につながった事象を確認すべきであり，具体的には患者の活動（例，運動，口論，感情的と予想される状況），体位（例，臥位または立位），立位の場合はその時間などを考慮する。失神発生の直前または直後にみられる重要な併発症状としては，意識喪失に至りそうな感覚，悪心，発汗，霧視または視野狭窄（tunnel vision），口唇または指先のピリピリ感，胸痛，動悸などがある。回復までの時間も確認すべきである。目撃者がいる場合は，探して発生時の状況を説明してもらい，特に痙攣の有無とその持続時間を尋ねるべきである。

システムレビュー（review of systems）では，疼痛または外傷のある領域，起床時のめまいまたは失神前状態のエピソード，労作時の動悸または胸痛のエピソードについて尋ねるべきである。血便またはタール便，重い月経（貧血 貧血の病因 貧血では，赤血球数が減少し，その結果ヘマトクリットおよびヘモグロビン量が減少する。（ 赤血球産生も参照のこと。） 赤血球量は，赤血球の産生と崩壊または喪失とのバランスで決まる。そのため，以下の3つの基本的機序のうち，1つ以上に該当すると貧血になる可能性がある（ 貧血の原因別分類の表を参照）： 失血 赤血球産生低下 溶血亢進（赤血球崩壊） さらに読む ），嘔吐，下痢，過度の排尿（脱水または電解質異常）など，何らかの原因を示唆する症状と，肺塞栓症の危険因子（最近の手術または不動状態，既知の悪性腫瘍，過去の血栓症または凝固亢進状態）について尋ねるべきである。

既往歴の聴取では，過去の失神，既知の心血管疾患，および既知の痙攣性疾患について尋ねるべきである。使用薬剤を同定すべきである（特に降圧薬，利尿薬，血管拡張薬，抗不整脈薬― 失神を引き起こす薬物 失神を引き起こす薬物 の表を参照）。家族歴の聴取では，家系内で心疾患または突然死を若年で発症した者の有無に注意すべきである。

バイタルサインは必須である。仰臥位時と3分間の立位後に心拍数と血圧を測定する。脈拍を触診して，不整脈がないか確認する。

全身状態の観察では，発作後朦朧状態を示唆する錯乱や躊躇などの精神状態と，外傷を示唆する徴候（例，皮下出血，腫脹，圧痛，舌咬傷）に注意する。

心臓を聴診して，雑音がないか確認するとともに，雑音を認めた場合は，バルサルバ法，起立，または蹲踞による心雑音の変化に注意する。

心電図検査を施行できない場合は，頸部の触診または心臓の聴診と同時に頸静脈波（ Professional.see figure 正常な頸静脈波 正常な頸静脈波 ）を慎重に評価することで，不整脈の診断が可能になる場合がある。

仰臥位で心電図モニタリングを行いつつ，片側の頸動脈洞を慎重に圧迫することにより，頸動脈洞過敏症を示唆する徐脈または心ブロックの検出を試みる医師もいる。頸動脈洞の圧迫は，頸動脈雑音を認める場合には行ってはならない。

腹部を触診して圧痛がないか確認するとともに，直腸診を行って，肉眼的出血または潜血がないか確認する。

フルセットの神経学的診察を行い，中枢神経系の原因を示唆する局所の異常を同定する（例，痙攣性疾患）。

特定の所見はより重篤な病因を示唆する：

原因は良性であることが多いが，突然死のリスクがあるため，ときにみられる生命を脅かす原因（例，頻拍性不整脈，心ブロック）を同定することが重要である。40～50％の症例では臨床所見（失神の主な原因 失神の主な原因 の表を参照）が原因の推定に有用となる。いくつかの一般化が有用である。

良性の原因がしばしば失神につながる。

危険な原因はレッドフラグサインによって示唆される。

一般的に施行される検査：

一般に，失神が外傷につながった場合や再発する場合（特に短期間）には，より徹底的な評価が必要である。臨床所見（心原性と疑われる，または神経脱落症状がある）に基づく適応がない限り，心臓および脳の画像検査は行わない。

不整脈，心筋炎，または虚血が疑われる患者は，入院患者として評価すべきである。それ以外は外来患者として評価してよい。

全例で心電図検査を施行する。心電図検査では不整脈，伝導異常，心室肥大，早期興奮，QT延長，ペースメーカー機能不全，心筋虚血，または心筋梗塞が明らかになることがある。臨床的な手がかりがない場合は，高齢患者では心筋梗塞を除外するため，心筋マーカーの測定と連続心電図に加え，少なくとも24時間の心電図モニタリングを行うことが賢明である。不整脈が検出されたとしても，それを原因と判断するには意識変容を伴っている必要があるが，モニタリング中に失神を起こす患者はほとんどいない。一方，不整脈がない状態で症状がみられることは，心原性の原因を除外する上で有用な情報である。失神の前に警告症状がみられる場合は，イベントレコーダーが有用となりうる。虚血性心疾患の患者や心筋梗塞後の患者では，加算平均心電図で心室性不整脈の素因が同定されることがある。失神がまれにしか発生しない場合（例，月1回未満）は，植込み型ループレコーダーを使用することで，より長期の記録を取ることが可能である。

低酸素血症（肺塞栓症を示唆している可能性）を同定するため，エピソードの間または直後にパルスオキシメトリーを行うべきである。低酸素血症がみられる場合は，肺塞栓症を除外するためにCTまたは肺シンチグラフィーの適応となる。

臨床検査は臨床的な疑いに基づいて施行すべきであり，よく考えずに行った臨床検査が役立つことはほとんどない。ただし，妊娠可能年齢の女性には全例で妊娠検査を行うべきである。貧血が疑われる場合は，ヘマトクリットを測定する。電解質は，臨床的に異常が（例，症状または薬物使用により）疑われる場合に限り測定する。急性心筋梗塞が疑われる場合は血清トロポニン値を測定する。

臨床的に説明できない失神，運動により誘発される失神，心雑音，または心臓内腫瘍の疑いがある患者（例，起立性失神がある患者）では， 心エコー検査 心エコー検査 この写真には，心エコー検査を受けている患者が写っている。 この画像には，4つの心腔全てと三尖弁および僧帽弁が示されている。 心エコー検査では，超音波を利用して心臓，心臓弁，および大血管の画像を描出する。この検査は心臓壁の厚さ（例，肥大または萎縮）や運動の評価に役立ち，虚血および梗塞に関する情報が得られる。収縮機能や左室拡張期の充満パターンの評価に利用できることから，左室肥大，... さらに読む の適応となる。

病歴と身体診察から血管拡張薬または他の反射による失神が示唆される場合は， ティルト試験 ティルト試験 ティルト試験は，以下の患者の失神を評価する目的で用いられる： 一見して健康そうな若年の患者 心臓の検査とその他の検査で診断がつかなかった高齢患者 ティルト試験では，静脈系への血液貯留を最大限に高めることにより，血管迷走神経性（神経心原性）失神が誘発され，それに伴う症状と徴候（悪心，ふらつき，蒼白，低血圧，徐脈）が再現されることがある。 この患者はティルト試験の検査台に固定されている。 さらに読む を施行してもよい。また，労作時の失神で心エコー検査または運動負荷試験が陰性となった場合にも，この検査が評価に用いられる。

間欠的な心筋虚血が疑われる場合は， 負荷試験 負荷試験 負荷試験では，心筋酸素需要を増大させた上で心電図検査やしばしば 画像検査により心臓をモニタリングすることにより，梗塞の潜在的リスクがある虚血領域を同定することができる。年齢別の最大予測心拍数の85％（目標心拍数）達成または症状発生のいずれかが起こるまで，心拍数を上昇させる。 負荷試験は以下の目的で施行される： 冠動脈疾患（CAD）の診断 CADが判明している患者におけるリスクの層別化... さらに読む （運動または薬物負荷）を施行する。運動によって症状が誘発される患者で行われることが多い。

以下のうちいずれかのある患者において非侵襲的検査では不整脈を同定できない場合には， 侵襲的な心臓電気生理検査 心臓電気生理検査（EPS） 心臓電気生理検査（EPS）では，右心または左 心臓カテーテル法により，記録電極と刺激電極を4つの心腔全てに挿入する。心房を右房または左房からペーシングし，心室を右室心尖部または右室流出路からペーシングして，心臓内の伝導を記録する。様々なマッピング法が利用可能である。プログラム刺激法を用いることにより，リエントリー性不整脈を誘発および停止させることができる。 評価および治療として心臓電気生理検査の適応となる不整脈としては，以下のものがある... さらに読む を考慮する：

この検査で陰性と判定されれば，失神の寛解率が高い低リスク群に分類される。その他の患者に対する心臓電気生理検査の施行については議論がある。運動負荷試験では，身体運動が失神の誘発因子である場合を除き，あまり有用とならない。

痙攣性疾患が疑われる場合は，脳波検査が必要である。

頭部および脳のCTおよびMRIは，徴候と症状から中枢神経系の限局性疾患が示唆される場合にのみ適応となる。