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腹部大動脈瘤 (AAA)

執筆者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最終査読/改訂年月 2019年 5月
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本ページのリソース

典型的には,腹部大動脈の直径が3cm以上になった場合に腹部大動脈瘤とみなされる。原因は多因子から成るが,動脈硬化が関係している場合が多い。ほとんどの動脈瘤は症状を引き起こすことなく徐々に(およそ年10%のペース)大きくなり,大半が偶然発見される。破裂のリスクは動脈瘤の大きさに比例する。診断は超音波検査またはCTにより行う。治療は外科手術または血管内ステントグラフト内挿術による。

腹部大動脈瘤(AAA)は大動脈瘤全体の4分の3を占め,一般集団の0.5~3.2%が罹患する。有病率は男性の方が3倍高い。AAAは典型的には腎動脈より下で始まるが,腎動脈起始部を含むこともあり,約50%は腸骨動脈に及ぶ。一般に,大動脈径が3cm以上に増大した場合をAAAとする。ほとんどのAAAは紡錘状である。多くは内側が層状血栓で覆われている。

病因

危険因子

症状と徴候

ほとんどの腹部大動脈瘤は無症状である。症状および徴候は,みられたとしても特異的でない場合もあるが,通常は隣接臓器の圧迫によって発生する。AAAは拡張が進むにつれて疼痛を生じるようになるが,それは深部に穴を空けられるような持続性の内臓痛で,腰仙部で最も強く感じられる。患者が腹部に異常に強い拍動があることを自覚することもある。ほとんどの動脈瘤は症状を引き起こすことなく徐々に大きくなるが,急速に増大して破裂する寸前の動脈瘤は圧痛を伴うことがある。

動脈瘤は,その大きさと患者の体型に応じて,拍動性の腫瘤として触知可能な場合もあれば,そうでない場合もある。拍動性の触知可能な腫瘤を認める患者に3cmを超える動脈瘤が存在する確率(陽性適中率)は,約40%である。動脈瘤上で収縮期に血管雑音が聴取されることがある。

未診断のAAAを有する患者は,ときに合併症の症状や原因疾患の症状(例,感染症または血管炎による発熱,倦怠感,体重減少)で受診する。

合併症

腹部大動脈瘤の主な合併症としては以下のものがある:

破裂は,腎動脈の2~4cm下の左後外側壁で最も起きやすい。AAAが破裂すると,ほとんどの患者が医療施設に到着する前に死亡する。直ちに死亡しない患者では,典型的には腹痛または背部痛,低血圧,および頻拍がみられる。既往歴として最近の上腹部外傷(しばしばごく軽度)や等尺性負荷(例,重たい物を持ち上げる)がみられることがある。病院に生存状態で到着できた患者でさえ,死亡率が約50%である。

血栓やアテローム性プラークが剥離して末梢で塞栓を起こし,下肢,腎臓,腸管の動脈を遮断する場合もある。典型的には,突然生じた片側性の下肢痛を訴えて受診し,しばしば蒼白となり,脈が触れなくなる(急性末梢動脈閉塞症 急性末梢動脈閉塞症 末梢動脈の急性閉塞は,血栓,塞栓,大動脈解離,または急性コンパートメント症候群によって発生することがある。 急性末梢動脈閉塞症は以下により引き起こされる: アテローム性プラークの破綻および血栓症 心臓,胸部大動脈,または腹部大動脈からの塞栓 大動脈解離 さらに読む 急性末梢動脈閉塞症 も参照)。

診断

  • しばしば偶然発見される

  • 確定診断は超音波検査または腹部CTによる

  • ときにCT血管造影またはMRアンギオグラフィー

ほとんどの腹部大動脈瘤は,身体診察や他の理由で施行された腹部超音波検査,CT,またはMRIで偶然検出されることによって診断される。急性の腹痛または背部痛を呈する高齢患者では,触知可能な拍動性腫瘤の有無にかかわらず,AAAを考慮すべきである。

症状や身体所見からAAAが示唆される場合は,通常,腹部超音波検査または腹部CTが第1選択の検査となる。症状がみられる患者には,致死的な破裂を起こす前に診断を下すため,直ちに検査を行うべきである。破裂が推定され,血行動態が不安定な患者では,超音波検査を行うことでベッドサイドでより迅速に結果が得られるが,腸管ガスや腹部膨隆のために精度が低くなる可能性がある。

手術が必要になる事態に備えて,血算,電解質,血中尿素窒素(BUN),クレアチニン,プロトロンビン時間(PT),部分トロンボプラスチン時間(PTT),血液型,交差適合試験などの臨床検査を行う。

破裂が疑われていなければ,CT血管造影(CTA)またはMRアンギオグラフィー(MRA)を施行することで,動脈瘤の大きさと解剖をより高い精度で検討することが可能になる。瘤壁の内側が血栓で覆われていると,従来の血管造影では大きさを過小評価することがあり,CTの方がより正確に推定できる場合がある。腎動脈もしくは大動脈-腸骨動脈の疾患が疑われる場合,または血管内ステントグラフト内挿術(内挿型人工血管)による是正を考慮している場合は,大動脈造影がときに必要になる。

腹部単純X線は感度も特異度も高くないが,他の目的で施行されたX線撮影で,瘤壁の輪郭に沿って大動脈の石灰化が描出されることがある。

感染性動脈瘤が疑われる場合は,細菌および真菌の血液培養を行うべきである。

治療

  • 内科的管理,特に血圧コントロールと禁煙

  • 外科手術または血管内ステントグラフト内挿術

一部の腹部大動脈瘤は年10%のペースで増大する。大きくならない期間を挟みながら段階的に増大する場合が多い。指数関数的に増大する動脈瘤や,理由は不明であるが,約20%はいつまでも同じ大きさを維持するものもある。

動脈硬化の危険因子のコントロール,特に禁煙 禁煙 ほとんどの喫煙者は禁煙したいと願い,それを試みているが,成功率は限られている。効果的な介入としては,禁煙カウンセリングとバレニクリン,ブプロピオン,ニコチン代替製品などの薬剤投与がある。 米国の喫煙者の約70%は,喫煙をやめることを望んでおり,少なくとも1回は禁煙を試みたことがあると言う。ニコチンの離脱症状は,禁煙の重大な障壁となりうる。 (タバコも参照のこと。) 離脱症状はしばしば強力で,多くの喫煙者は,たとえ健康面のリスクを認識して... さらに読む と状況に応じた降圧薬 高血圧に対する薬剤 いくつかの薬物クラスが高血圧の初期治療およびその後の管理に効果的である。安定した高血圧に選択される薬物と用法については,Professional.see also page 薬剤を参照のこと。高血圧緊急症の薬物治療については,Professional.see table 高血圧緊急症に対する注射薬を参照のこと。 (高血圧の概要も参照のこと。) 高血圧に使用される利尿薬の主なクラス(Professional... さらに読む の使用が重要である。小型または中型の動脈瘤が5.0~5.5cmを超える大きさになった場合,および周術期合併症のリスクが破裂の推定リスクを下回る場合は,AAAに対する修復術の適応となる。破裂のリスクと周術期合併症のリスクを比較しつつ,患者と率直に話し合うべきである。

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腹部大動脈瘤破裂では,直ちに開腹手術または血管内ステントグラフト内挿術を施行する必要がある。無治療での死亡率はほぼ100%である。開腹手術を行った場合の死亡率は約50%である。血管内ステントグラフト内挿術での死亡率は,一般に比較的低い(20~30%)。多くの患者が冠動脈,脳血管,末梢血管に動脈硬化を併発しているため,死亡率は現在も高いままである。

パール&ピットフォール

  • 腹部大動脈瘤破裂を来して低血圧となった患者では,出血を助長する可能性があるため,平均動脈圧を70~80mmHgを超えて上昇させてはならない。

以下に対しては待機手術による修復が推奨される:

  • 手術の禁忌となる併存症がない限り,女性では5cmを,男性では5.5cmを超える動脈瘤(この場合,破裂リスクが年5~10%以上まで上昇する)

上記以外の待機手術の適応としては以下のものがある:

  • 大きさに関係なく,6カ月以内で0.5cmを超える動脈瘤の増大

  • 慢性腹痛

  • 血栓塞栓症の合併

  • 下肢の虚血を引き起こす腸骨または大腿動脈瘤

待機手術による修復の前には,しばしば冠動脈疾患(CAD)の臨床的な検討が必要になるが,一部の腹部大動脈瘤患者では心血管イベントのリスクが有意に高くなるため,さらなる評価が必要になる場合もある(心臓の解剖および機能を評価するための検査 心臓の解剖および機能を評価するための検査 多くの非侵襲的および侵襲的検査によって,心臓の構造および機能を描出することが可能である(心臓の解剖および機能を評価するための検査の表を参照)。さらに,一部の侵襲的診断検査では,検査中に治療を行うことも可能である(例,心臓カテーテル検査での経皮的冠動脈インターベンション,心臓電気生理検査での高周波アブレーション)。 さらに読む の表を参照)。積極的な内科的治療と危険因子のコントロールが必須である。動脈瘤修復術に先立ち内科的管理で十分な準備ができる患者の大半では,周術期に冠動脈形成術またはバイパス術をルーチンに施行する必要性はこれまでに示されておらず,不安定なCADを呈する患者でのみ冠動脈血行再建術を考慮すべきである。

外科的修復では,腹部大動脈の動脈瘤部分を人工血管で置換する。腸骨動脈に病変が及んでいる場合は,腸骨動脈を含むように人工血管を延長しなければならない。大動脈から両側大腿動脈にかけて修復した場合は,血管性の勃起障害や骨盤内臓器の虚血を回避するために,少なくとも一方の内腸骨動脈への血行を確保することが重要である。動脈瘤が腎動脈上まで進展している場合は,腎動脈を人工血管内につなぐか,またはバイパスグラフトを作成しなければならない。

動脈瘤の内腔内への経大腿動脈的血管内ステントグラフト内挿術は,より侵襲性の低い代替法であり,直視下での修復よりも急性期の合併症発生率および死亡率が低いことが示されている。この手技は,動脈瘤を全身血流から遮断し,破裂のリスクを低下させる。動脈瘤は最終的に血栓を形成し,全動脈瘤の50%は径が細くなる。短期的な成績は良好であり,長期成績も好ましい。合併症としては,ステントグラフトの屈曲,キンク,血栓形成,移動,およびエンドリーク(血管内ステントグラフト内挿後に動脈瘤の嚢内に血液が持続的に流入する現象)などがある。したがって,血管内ステントグラフト内挿術の術後には,従来法による修復の術後と比較して,フォローアップ受診をより頻回に行う必要がある。合併症が発生しなければ,1カ月目,6カ月目,12カ月目とそれ以降年1回の画像検査が推奨される。30~40%の患者では,複雑な解剖(例,腎動脈下の動脈瘤頸部が短い,動脈の蛇行が強い)のためにルーチンの血管内ステントグラフト内挿術は困難であるが,こうした問題を克服するべく新たな機器が開発されてきている。一般に血管内修復術を成功させるためには,外科医が患者の解剖学的特徴に適した機器を個別に選択すべきである。

ほとんどの場合,5cm未満の動脈瘤では,修復しても生存率は上昇しないようである。大きさは患者ごとに異なるため,その患者の正常時の大動脈径の2倍を超えて瘤が増大している場合に修復術を勧めるのがより正確である。そのような動脈瘤では,治療を要する拡張が生じるまで6~12カ月毎の超音波検査または腹部CTによりモニタリングすべきである。

感染性動脈瘤の治療は,起因菌に対する精力的な抗菌薬療法と,その後の動脈瘤切除で構成される。早期の診断と治療が予後の改善につながる。

手術合併症

腹部大動脈瘤の修復後に発生する合併症としては以下のものがある:

  • 中枢側のクロスクランプによる主要静脈の損傷

  • 勃起障害(神経損傷または血流減少によるもの)

  • グラフト感染症

  • 仮性動脈瘤

  • 動脈硬化によるグラフト閉塞

要点

  • 腹部大動脈径が3cm以上になったものが腹部大動脈瘤(AAA)である。

  • AAAは典型的には年10%のペースで増大するが,指数関数的に増大するものもあり,約20%はいつまでも同じ大きさを維持する。

  • 破裂のリスクは動脈瘤の大きさに比例する。

  • 診断には超音波検査または腹部CTを用いる;未破裂の大動脈瘤については,CT血管造影またはMRアンギオグラフィーによって,動脈瘤の大きさと解剖をより精度よく検討することができる。

  • AAA破裂には,直ちに開腹手術または血管内ステントグラフト内挿術を施行する必要があるが,施行しても死亡率は高い。

  • 5~5.5cmを超える動脈瘤と急速に増大しているか虚血性または塞栓性合併症を引き起こしている動脈瘤には,待機手術による外科的修復が推奨される。

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