冠動脈疾患の概要

冠動脈の動脈硬化は複数の血管に不規則に分布することが多いが，典型的には乱流が生じる部位（例，血管分岐部）で発生する。アテローム性プラークが成長するにつれて，動脈内腔は進行性に狭小化していき，虚血へと至る（しばしば狭心症を引き起こす）。虚血を惹起するために必要な狭窄の程度は酸素需要により様々である。

ときに，アテローム性プラークが破裂または崩壊する。理由は不明であるが，おそらくはプラークの形態およびカルシウム含有量と炎症によるプラークの軟化が関係していると考えられている。破綻によりコラーゲンやその他の血栓形成物質が露出する結果，血小板および凝固カスケードが活性化され，それにより急性血栓が生じて冠動脈血流が遮断され，いくらかの心筋虚血が引き起こされる。急性虚血による病態は急性冠症候群（ACS）と総称され，閉塞の部位および程度に応じて，不安定狭心症から，非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI），貫壁性梗塞を来す可能性があるST上昇型心筋梗塞（STEMI）までの幅があり，その他の合併症として，悪性心室性不整脈，伝導異常，心不全，突然死なども起こりうる。

冠動脈攣縮は，一過性かつ限局的な血管緊張の亢進であり，内腔を著明に狭小化させ，血流を減少させることで，症候性の虚血（異型狭心症）を引き起こすことがある。著明な狭小化が血栓形成の引き金となり，梗塞や生命を脅かす不整脈を引き起こす可能性がある。動脈の攣縮はアテロームの有無にかかわらず発生しうる。

• アテロームのない動脈では，おそらくは基礎的な冠動脈緊張が亢進していることで，血管収縮刺激に対する反応が増幅されるものと考えられる。正確な機序は不明であるが，内皮細胞による一酸化窒素産生の異常か，内皮由来の収縮因子と弛緩因子の不均衡が関係していると考えられる。

• アテロームが生じた動脈では，アテロームによって内皮機能障害が引き起こされ，局所的な過剰収縮が生じる可能性がある。提唱されている機序としては，アテローム領域における内因性血管拡張物質（例，アセチルコリン）に対する感受性の喪失や，血管収縮物質（例，アンジオテンシンII，エンドセリン，ロイコトリエン，セロトニン，トロンボキサン）の産生増加などがある。繰り返す攣縮によって内膜が損傷し，アテローム形成につながる可能性もある。

血管収縮薬物（例，コカイン，ニコチン）の使用と精神的ストレスも冠攣縮の引き金となることがある。

冠動脈解離は，冠動脈内膜のまれな非外傷性裂傷であり，内部に偽腔ができる病態である。偽腔内部を流れる血液が偽腔を拡張し，真の内腔を通る血流を制限するため，冠動脈虚血または梗塞の原因となることがある。解離は，動脈硬化を伴う冠動脈と動脈硬化を伴わない冠動脈のどちらにも生じうる。動脈硬化を伴わない冠動脈解離は，妊娠中または産後の女性および/または線維筋性異形成もしくはその他の結合組織疾患の患者に起こりやすい。

（急性冠症候群に対する薬剤も参照のこと。）

冠動脈疾患患者の内科的管理は，症状，心機能，その他の疾患の有無に依存する。推奨される治療法としては，血栓形成を予防する抗血小板薬や，LDLコレステロール値を低下させるスタチン系薬剤（おそらくアテローム性プラークの安定性と血管内皮機能を改善することにより，短期的および長期的転帰を改善させる）などがある。β遮断薬は狭心症の症状を軽減し（心拍数および収縮性の低下と心筋酸素需要の低下による），梗塞後の死亡率（特に心筋梗塞後の左室機能障害の存在下）を低下させる上で効果的である。カルシウム拮抗薬も役立ち，狭心症および高血圧の管理でしばしばβ遮断薬と併用されるが，死亡率を低下させる効果は確認されていない。硝酸薬は冠動脈を中程度に拡張して静脈還流量を低下させる作用を有し，その結果，心仕事量が低下して狭心症が速やかに軽減される。長時間作用型の硝酸薬は，狭心症イベントの軽減に有用であるが，死亡率は低下させない。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）は，左室機能障害のある冠動脈疾患患者で最も効果的である。

内皮機能障害がある患者での治療選択の指針となるエビデンスはほとんど存在しない。一般には典型的な大血管動脈硬化に対する治療法と同様であるが，β遮断薬を使用すると内皮機能障害が増悪する懸念もある。

PCIは，急性冠症候群（ACS）の特定の患者と，至適な薬物療法にもかかわらず狭心症発作がみられる安定虚血性心疾患の特定の患者で適応となる。

初期のPCIはバルーン血管形成術のみで施行されていた。しかしながら，バルーン血管形成術後に患者の約5～8％で急性血管閉塞が発生し，結果として急性心筋梗塞を来すことがあり，しばしば緊急バイパス手術が必要とされてきた(1)。また，30～40％の患者で6カ月以内に再狭窄が発生し，最終的には3例に1例の頻度で血管形成術の再施行またはCABGが必要となっていた。血管形成後のベアメタルステントの挿入により，再狭窄率は低下したが，依然として多くの患者で再治療が必要であった。

薬剤溶出性ステントは，増殖抑制薬（例，エベロリムス，ゾタロリムス［zotarolimus］）を数週間にわたって放出するもので，再狭窄率を10％未満に低下させた。しかし，2006年に薬剤溶出性ステントと急激なステント血栓症について議論が起きた際には，大半の医療施設で薬剤溶出性ステントの使用数が減少した。その後の研究により，急性血栓症のリスクは当初考えられていたほどは高くないことが示されている。薬剤溶出性ステント用の新たなプラットフォームが開発されたことで，ステント内血栓症の発生率は著しく低減した。現在では，ほとんどのPCIでステントが使用され，米国で使用される全ステントの約4分の3が薬剤溶出性となっている。

有意な梗塞や合併症がない患者は，ステント留置後速やかに職場や普段の生活に復帰できるが，激しい運動は6週間は避けるべきである。

ステント内血栓症は，金属ステントに固有の血栓形成性により発生する。ほとんどの症例では最初の24～48時間以内に発生する。しかしながら，遠隔期ステント血栓症は30日後から1年以上後（まれ）に発生し，ベアメタルステントと薬剤溶出性ステントのいずれでも可能性があり，特に抗血小板療法の中止後に発生する。ベアメタルステントでは，最初の数カ月間で進行性の内皮化が起こり，血栓症のリスクを低下させる。一方の薬剤溶出性ステントでは，放出される増殖抑制薬がこの過程を阻害するため，血栓症のリスクが延長される。このため，ステントを留置される患者には様々な抗血小板薬が投与される。ベアメタルステントまたは薬剤溶出性ステントを使用する患者に対する現在の標準レジメンでは，以下の全てを行う：

• ヘパリンまたは類似の薬剤（例，ビバリルジン［bivalirudin］，特に出血のリスクが高い患者に対して）による手技中の抗凝固療法

• アスピリンの無期限投与

• クロピドグレル，プラスグレル，またはチカグレロルの6～12カ月以上の投与

血管形成術用のステント

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これらの新しい抗血小板薬は処置前に開始された場合，最良の成績が得られる。

糖タンパク質IIb/IIIa阻害薬は，待機的ステント留置術を受ける安定した（すなわち，併存症がなく，急性冠症候群を呈していない）患者に対しては，もはやルーチンには使用されていない。急性冠症候群患者の一部で有益となる可能があるが，まだ議論があり，ルーチンに考慮すべきではない。心臓カテーテル室への到着前に糖タンパク質IIb/IIIa阻害薬を投与することが有益かどうかは不明であるが，この状況での使用はほとんどの国で推奨されていない(2)。

PCI自体は冠動脈疾患を治癒させたり進行を予防したりすることはないため，スタチン系薬剤をまだ使用していない場合，ステント挿入後に開始する。スタチン系薬剤により長期のイベント回避生存率が改善することが示されている(3)。手技の前にスタチン系薬剤を投与されている患者では，周術期の心筋梗塞の発生リスクが低い。

全体的なPCIのリスクはCABGのそれと同様である。死亡率は1％未満で，Q波心筋梗塞の発生率は2％未満である。1％未満の症例では，内膜解離により緊急CABGを要する閉塞が発生する。脳卒中のリスクは，CABGと比較してPCIで明らかに低い（1.2％対0.34％）。

CABGでは，可能であれば必ず動脈（例，内胸動脈，橈骨動脈）を使用し，必要な場合には自家静脈（例，伏在静脈）の一部を使用して，冠動脈の病変部をバイパスする。静脈グラフトは，1年後の開存率が約85％であり，5年後には3分の1以上が完全に閉塞する。一方，内胸動脈グラフトは10年後の開存率が最大97％である。また，動脈は血流増加に対応するために肥大する。糖尿病の患者とバイパス術が適した多枝病変がある患者では，PCIよりCABGの方が優れている。

典型的な冠動脈バイパス術は，体外循環下で心臓を停止させた状態で施行され，人工心肺装置によりポンプ機能と血液の酸素化を代行する。この手技のリスクには，脳卒中や心筋梗塞などがある。心臓の大きさが正常で，心筋梗塞の既往がなく，心室機能が良好で，他に危険因子がない患者におけるリスクは，周術期心筋梗塞が5％未満，脳卒中が1～2％，死亡が1％以下であり，リスクは年齢，左室機能低下，および基礎疾患の存在により増加する。2回目の体外循環手術での死亡率は初回の3～5倍高くなる。

体外循環後には，約25～30％の患者で認知機能障害または行動の変化がみられ，おそらくは人工心肺装置内で生じた微小塞栓によるものと考えられる。認知機能または行動の変化は高齢患者でより多くみられることから，これらの変化は「神経予備能」の低下に起因している可能性が高く，高齢患者では体外循環中に発生する微細な損傷に対して感受性が高まっていることが疑われる。機能障害には軽度から重度まであり，数週間から数年間にわたり持続する。このリスクを最小限にするために，一部の医療施設では拍動下（人工心肺を使用しないオフポンプCABG）の術式が採用されており，この術式では特殊な機器を用いて心臓の処置部位を機械的に安定させる。しかしながら，従来のオンポンプCABGと比較した長期の研究では，このアプローチの持続的な有益性は実証されていない。

冠動脈疾患はバイパス手術を施行しても進行することがある。術後には，バイパスされた血管の近位部での閉塞率が上昇する。静脈グラフトは，血栓が形成された場合には早期に閉塞し，動脈硬化により内膜および中膜に緩徐な変性が生じた場合には遠隔期（数年後）に閉塞する。アスピリンは静脈グラフトの開存期間を延長させる。喫煙の継続は開存期間に深刻な悪影響を及ぼす。CABGの施行後には，患者の最大忍容用量でスタチン系薬剤を開始または継続すべきである。

1. 1.Byrne RA, Joner M, and Kastrati A:  Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going?The Andreas Gruntzig Lecture ESC 2014.Eur Heart J 36(47):3320–3331, 2015.doi: 10.1093/eurheartj/ehv511

2. 2.O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction.JACC 61: e78–140, 2013.doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

3. 3.Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.JACC 63: 2889–2934, 2014.doi.org/10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a

1. 1.Whelton PB, Carey RM, Aronow WS, et al: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 71:e127–e248, 2018.

2. 2.AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy.N Engl J Med 365(24): 2255–2267, 2011.doi: 10.1056/NEJMoa1107579