Lacerazioni

La ferita viene valutata alla ricerca di eventuali danni alle strutture sottostanti, come nervi, tendini, vasi, articolazioni e ossa, così come alla ricerca di corpi estranei o dei segni della penetrazione in una cavità corporea (p. es., peritoneo, torace). Il mancato riconoscimento di tali complicanze è uno degli errori più gravi nella gestione della ferita.

La presenza di una lesione nervosa viene indicata da alterazioni sensitive o motorie distali alla sede della ferita; il sospetto è maggiore per le ferite che sono vicine al decorso di tronchi nervosi. L'esame deve testare le funzioni tattile e motoria. La discriminazione di due-punti è utile per le lesioni della mano e delle dita; il medico tocca simultaneamente la cute con le 2 estremità di un fermaglio per carta piegato, per stabilire la distanza minima che permette la percezione di due punti distinti (solitamente da 2 a 3 mm). Questa in genere varia da paziente a paziente e dipende dalla localizzazione della ferita sulla mano; il miglior controllo è dato dal punto corrispondente sul lato sano.

La lesione tendinea viene sospettata per qualsiasi ferita situata sul decorso di un tendine. In genere, la lacerazione tendinea completa dà luogo a una deformità a riposo (p. es., piede cadente dovuto alla lacerazione del tendine d'Achille, perdita della fisiologica flessione a riposo delle dita dovuta alla lacerazione dei tendini flessori delle stesse) per la mancata opposizione alle forze provenienti dai muscoli antagonisti. La deformità a riposo non compare in caso di lacerazione tendinea parziale, che si può manifestare con dolore o debolezza al test della forza o viene individuata solo con l'esplorazione della ferita. L'area ferita deve essere esaminata per l'intero arco di movimento; il tendine danneggiato può talvolta retrarsi e non essere visibile all'ispezione o all'esplorazione della ferita con l'arto in posizione di riposo. L'ecografia point-of-care (al letto del paziente) può anche aiutare a identificare le lesioni del tendine.

Un danno vascolare è suggerito da segni di ischemia, quali pallore, ridotta pulsazione, o magari un ritardo di rivascolarizzazione cutanea capillare distale alla lacerazione (il tutto confrontato con il lato illeso). Viene talvolta sospettato pur in assenza di ischemia quando una lacerazione attraversa il territorio di un'importante arteria ed è profonda o complessa o risultante da un trauma penetrante. Altri segni di danno vascolare possono comprendere un rigonfiamento in rapida espansione o pulsatile o un soffio.

Le lesioni ossee sono possibili soprattutto dopo un trauma da impatto o quando la lesione si trovi vicino a una sporgenza ossea. Se il meccanismo o la sede della lesione sono tali da porre il sospetto, si eseguono delle RX standard (dirette) per escludere la presenza di fratture.

A volte in base alla modalità del trauma, le ferite contengono corpi estranei. Ciò è probabile per le ferite provocate da vetri, mentre accade raramente nelle ferite dovute a oggetti metallici appuntiti; le ferite causate da altri materiali sono a rischio intermedio. Anche se è un dato poco affidabile, il fatto che il paziente lamenti una sensazione di corpo estraneo è abbastanza specifico e non deve essere ignorato. Il dolore localizzato o la dolenzia in una ferita ad alto rischio sono altri elementi indicativi, soprattutto se il dolore peggiora con il movimento attivo o passivo. L'esame della ferita e l'esplorazione non sono affidabili per i piccoli corpi estranei a meno che la ferita non sia superficiale e la sua profondità visibile.

La penetrazione di un'articolazione deve essere sospettata quando le ferite vicino a un'articolazione sono profonde o che sono dovute a un trauma penetrante. Una TC dell'articolazione è altamente sensibile per i piccoli volumi di aria intra-articolare, indici di una penetrazione articolare (1). In caso di dubbio, l'articolazione può essere iniettata con soluzione fisiologica normale in condizioni sterili. La visualizzazione del fluido iniettato all'interno di una ferita adiacente conferma la penetrazione articolare e tali ferite devono essere irrigate opportunamente da uno specialista in sala operatoria.

Nei casi in cui non sia chiaramente visibile il fondo della lesione, la possibile penetrazione in cavità addominale o toracica deve essere presa in considerazione per tutte le ferite che interessano queste sedi. Le ferite non devono essere esplorate alla cieca; il sondaggio alla cieca è poco attendibile e può causare ulteriori danni. I pazienti con ferite toraciche sospette richiedono inizialmente una RX torace o altri sistemi di imaging, ripetuta per controllo dopo un'osservazione di 4 o 6 h; in quel lasso di tempo, uno pneumotorace a lento sviluppo deve rendersi visibile. In pazienti con lacerazioni addominali, l'anestesia locale facilita l'esplorazione (l'accesso può essere ampliato se necessario). I pazienti con ferite che si approfondiscono oltre il piano fasciale devono essere tenuti in osservazione in ospedale; a volte, si utilizza la TC addome per identificare la presenza di un emoperitoneo. L'ecografia al letto del paziente può anche aiutare a identificare lesioni come uno pneumotorace, emotorace, o emoperitoneo, specialmente in pazienti instabili che non possono essere trasportati verso la TC.

Gli esami strumentali sono indicati in tutte le lesioni in cui è coinvolto il vetro, e nelle altre ferite quando si sospetta la presenza di un corpo estraneo a causa del meccanismo, dei sintomi o nell'impossibilità di esaminare la ferita in tutta la sua profondità. Qualora siano chiamati in causa vetro o materiali inorganici (p. es., pietre, frammenti metallici) si eseguono RX standard (dirette); solitamente possono essere visualizzati frammenti di vetro anche solo di 1 mm. Materiali organici (p. es., schegge di legno, plastica) sono raramente rilevati dalle RX standard (dirette) (sebbene il contorno degli oggetti più grandi possa essere visibile a causa del dislocamento del tessuto sano); sono stati utilizzati molti altri metodi diagnostici, come l'ecografia, la TC e la RM. Nessuno di essi possiede una sensibilità del 100%, ma la TC è in grado di fornire il migliore bilancio in termini di accuratezza e praticità. Una grande prudenza e un'esplorazione accurata di tutte le ferite sono sempre appropriate.

1. 1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc

Sia la ferita che la cute circostante vengono pulite. Il tessuto subepidermico presente nella ferita è relativamente delicato e non deve essere esposto a sostanze aggressive (p. es., iodopovidone molto concentrato, clorexidina, perossido di idrogeno) e frizionato vigorosamente.

Non è necessario rimuovere i peli dai margini della ferita per l'igiene della lesione, anche se questo può permettere di lavorare molto più agevolmente sulle aree ricoperte da peli (p. es., il cuoio capelluto). Se necessario, i peli vengono rimossi tagliandoli con i regolatori elettrici o le forbici e non radendoli; i rasoi creano microtraumi, permettendo l'ingresso dei patogeni cutanei e aumentando il rischio di infezione. I peli vengono tagliati prima di lavare la ferita per assicurarne la completa rimozione. Le ciglia non vengono tagliate, perché il margine cute-pelo è necessario per un idoneo allineamento dei margini della ferita. L'insegnamento tradizionale prevede che il sopracciglio non possa mai ricrescere o ricrescere in modo anomalo. Tuttavia, mancano prove a sostegno o confutazione.

Nonostante la detersione della ferita non sia particolarmente dolorosa, abitualmente, si pratica prima l'anestesia locale, eccetto che nelle ferite gravemente contaminate; queste ferite all'inizio vengono deterse al meglio con un getto d'acqua corrente e sapone delicato, prima di somministrare l'anestesia locale. L'acqua corrente è pulita e priva dei patogeni tipici delle ferite e usata in questo modo non sembra aumentare il rischio di infezione. Quindi le ferite sono pulite con un getto d'acqua ad alta velocità e talvolta sfregate con una spugna a trama sottile; si evitano spazzole e materiali ruvidi. Si può creare un flusso adeguato per l'irrigazione usando una siringa da 20, 35 o 50 mL con ago da 20 o un catetere EV; dispositivi disponibili in commercio che incorporano un paraspruzzi aiutano a limitare gli schizzi. La soluzione fisiologica allo 0,9% sterile è un mezzo efficace di irrigazione; soluzioni specifiche per irrigazione tipo surfattante sono costose e di dubbia utilità addizionale. Se la contaminazione batterica è particolarmente preoccupante (p. es., morsi, ferite, vecchi detriti organici), una soluzione di iodopovidone diluito 1:10 in soluzione fisiologica allo 0,9% può essere utile e non è dannosa per i tessuti a questa concentrazione. Il volume necessario è variabile. L'irrigazione prosegue fino a rimuovere tutto il materiale contaminante visibile e fino a che non siano stati applicati almeno 100-300 mL di soluzione (di più per ferite maggiori).

La disinfezione della cute con una miscela di clorexidina e alcol prima della sutura può ridurre la flora batterica cutanea, ma la sostanza non deve essere introdotta nella ferita.

In generale, sono utilizzati anestetici locali iniettabili. Anestetici topici sono utili in alcuni casi, soprattutto per le ferite del viso e del cuoio capelluto e quando sono utilizzati adesivi cutanei topici per chiudere le ferite.

Le sostanze iniettabili abituali sono la lidocaina 0,5%, 1% e 2% e la bupivacaina 0,25% e 0,5%, entrambi anestetici locali con gruppo amminico; gli anestetici locali con gruppo degli esteri comprende la procaina, la tetracaina e la benzocaina. La lidocaina è la più usata comunemente. La bupivacaina ha un inizio d'azione lievemente più lento (vari minuti versus inizio quasi immediato) e una durata significativamente maggiore (da 2 a 4 h versus da 30 a 60 min). La durata d'azione di entrambe può essere prolungata con l'aggiunta di adrenalina all'1:100 000, un vasocostrittore. Dato che la vasocostrizione può compromettere la vascolarizzazione (e dunque le difese) della ferita, l'adrenalina viene maggiormente usata per ferite situate in aree riccamente vascolarizzate (p. es., volto, cuoio capelluto). Sebbene l'insegnamento tradizionale sia stato quello di evitare l'uso di adrenalina nelle parti a circolazione terminale (p. es., naso, orecchie, dita, pene) per prevenire l'ischemia dei tessuti, le complicanze da utilizzo su parti distali sono rare, e tale uso è ormai considerato sicuro. L'adrenalina può essere particolarmente utile per ottenere l'emostasi delle ferite profusamente sanguinanti.

La dose massima di lidocaina è di 3-5 mg/kg (soluzione 1% = 1 g/100 mL = 10 mg/mL) e quella della bupivacaina è di 2,5 mg/kg. L'aggiunta di adrenalina aumenta la dose disponibile di lidocaina a 7 mg/kg e di bupivacaina a 3,5 mg/kg.

Gli effetti collaterali agli anestetici locali comprendono le reazioni allergiche (orticaria e, occasionalmente, anafilassi) e gli effetti simpaticomimetici dell'adrenalina (p. es., palpitazioni, tachicardia). Vere reazioni allergiche sono rare, in particolare agli anestetici amidici; molti eventi riferiti dai pazienti rappresentano reazioni ansiose o vagali. Inoltre, le reazioni allergiche spesso sono dovute al metilparabene, il conservante usato nelle fiale multidose dell'anestetico. Qualora sia possibile identificare il farmaco scatenante, si può usare una sostanza di classe diversa (p. es., un estere al posto di un'ammide). Altrimenti, si può somministrare per via intradermica una dose di prova di 0,1 mL di lidocaina senza conservanti (fiala monodose); in assenza di reazione entro 30 min, l'anestetico può essere utilizzato.

Tecniche per ridurre al minimo il dolore di iniezione comprendono:

• Utilizzare un piccolo ago (da 27 gauge è il più adeguato, da 25 gauge è accettabile, da 30 gauge può essere troppo fragile)

• Iniettare lentamente

• Iniettare nel piano sottocutaneo, non in quello intradermico

• Tamponare la lidocaina con bicarbonato di sodio all'8,4%, aumentando il pH da 4,2 a 7,4 (per esempio, con un rapporto tra lidocaina e bicarbonato di sodio che può variare da 3:1 a 9:1) (NOTA: il tamponamento riduce la durata di conservazione delle fiale di lidocaina multidose, e il tampone è meno efficace per la bupivacaina.)

• Riscaldare la soluzione anestetica fino alla temperatura corporea

• Pretrattamento della ferita con anestetico topico

• Breve raffreddamento dei bordi della ferita con ghiaccio

I blocchi nervosi regionali vengono a volte preferiti all'iniezione nella sede di ferita. I blocchi nervosi causano minori distorsioni dei lembi della ferita da parte dell'anestetico iniettato; questa ridotta distorsione è importante quando l'allineamento dei lembi della ferita deve essere particolarmente preciso (p. es., il blocco del nervo infraorbitale per lacerazioni attraverso il bordo del vermiglio del labbro) o quando l'iniezione nella sede della ferita sarebbe difficile perché lo spazio per l'iniezione è di piccole dimensioni (p. es., il blocco del nervo digitale per lacerazioni delle dita). Inoltre, grandi aree possono essere anestetizzate senza ricorrere a dosi tossiche di anestetico. Lievi svantaggi dei blocchi nervosi sono la più lenta insorgenza di anestesia e, talvolta, < 100% di efficacia con la prima iniezione.

Procedure di blocco nervoso

Come eseguire un blocco del nervo mentoniero

Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

Come eseguire un blocco del nervo mentoniero

Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

L'utilizzo di anestesia topica rende l'iniezione non necessaria ed è del tutto indolore, elementi particolarmente desiderabili nei bambini e negli adulti impressionabili. La soluzione più diffusa è la LET (Lidocaine-Epinephrine-Tetracaine), che consiste in lidocaina dal 2 al 4%, adrenalina 1:1000 o 1:2000, e tetracaina dallo 0,5 al 2%. Un tampone odontoiatrico di cotone (o un batuffolo di cotone) della lunghezza della ferita immerso in diversi millilitri della soluzione e introdotto nella ferita per 30 min, in genere, fornisce un'anestesia adeguata. Se l'analgesia è incompleta dopo l'applicazione di un anestetico topico, un anestetico locale supplementare può essere iniettato attraverso i bordi della ferita parzialmente anestetizzati, solitamente con minimo dolore.

La ferita viene esplorata in tutta la sua estensione alla ricerca di materiale estraneo e di un'eventuale lesione tendinea. Corpi estranei di discrete dimensioni spesso possono anche essere individuate palpando delicatamente con la punta di una pinza smussa, cercando di percepire un "click" caratteristico di corpi estranei di vetro o metallici. Occasionalmente, ferite da punta contaminate (p. es., ferite da morso umano vicino all'articolazione metacarpo-falangea) devono essere estese per garantire adeguata esplorazione e pulizia. Le ferite profonde in prossimità di un'arteria di grosso calibro devono essere sottoposte a esplorazione chirurgica in sala operatoria.

Lo sbrigliamento della lacerazione si esegue con bisturi, forbici o con entrambi per rimuovere i tessuti necrotici, i tessuti devitalizzati (p. es., un lembo di tessuto con base stretta e senza una vascolarizzazione adeguata) e, talvolta, il materiale contaminante la ferita, fortemente adeso (p. es., grasso, vernice). I margini della ferita macerati o frastagliati vengono recentati; di solito, è sufficiente asportare da 1 a 2 mm. Altrimenti, lo sbrigliamento non viene usato per trasformare ferite irregolari in ferite a margini lineari. A volte i margini molto obliqui della ferita sono recentati in modo da renderli perpendicolari.

La decisione di suturare una ferita si basa sulla sede della ferita, l'età, l'eziologia e il grado di contaminazione, e sui fattori di rischio del paziente.

La maggior parte delle ferite può essere suturata immediatamente (sutura primaria o diretta). La sutura primaria è in genere appropriata per le ferite non infette e relativamente incontaminate presenti da < 6-8 h (< 12-24 h per le ferite su viso e cuoio capelluto).

Molte altre ferite possono essere suturate dopo diversi giorni (sutura primaria ritardata). La sutura primaria ritardata è appropriata in caso di ferite presenti da troppo tempo per la sutura primaria, in particolare se segni di infezione hanno cominciato a manifestarsi, e per ferite di qualsiasi durata, gravemente contaminate, in particolare con coinvolgimento di residui organici. Il limite per usare una sutura primaria ritardata è ridotto nei pazienti con fattori di rischio per cicatrizzazione inadeguata.

All'esame iniziale, queste sono sottoposte ad anestesia, esplorazione e sbrigliamento almeno con la stessa accuratezza di tutte le ferite, ma la ferita viene zaffata delicatamente con garze umide imbevute di soluzione fisiologica. La medicazione viene cambiata con frequenza almeno quotidiana e dopo 3-5 giorni la ferita viene valutata per l'eventuale sutura. In assenza di segni di infezione, la lesione viene suturata con tecniche standard. Una sutura approssimativa di queste ferite può essere inizialmente inefficace e inappropriata perché i margini della ferita tipicamente si sollevano nonostante siano stati suturati entro 12-24 h.

Alcune ferite non devono essere suturate. Queste comprendono le seguenti:

• Piccoli morsi alle mani o ai piedi

• Ferite da puntura

• Ferite da proiettili ad alta velocità

Tradizionalmente, per la riparazione delle ferite si è fatto ricorso a suture, ma attualmente per alcune ferite, soprattutto lacerazioni lineari soggette solo a minima tensione, si utilizzano cucitrici metalliche, cerotti adesivi e adesivi liquidi topici. Qualunque sia il materiale utilizzato, la cura preliminare della ferita è la stessa; un comune errore è quello di effettuare un'esplorazione rapida e non uno sbrigliamento, perché viene programmata una sutura non invasiva che non richiede anestesia locale.

I punti metallici sono veloci e facili da applicare e, data la minima presenza di materiale estraneo nella cute, è meno probabile che causino infezioni rispetto alle suture. Tuttavia, essi sono adatti soprattutto in caso di tagli lineari, regolari, con margini perpendicolari, in zone sottoposte a scarsa tensione cutanea. L'errata apposizione dei bordi della ferita (a volte causando sovrapposizione dei bordi della ferita) è l'errore più frequente.

Gli adesivi cutanei topici generalmente contengono octilcianoacrilato, butilcianoacrilato, o entrambi. Si induriscono in un minuto; sono forti, non tossici e impermeabili; formano una barriera microbica; e hanno alcune proprietà antibatteriche. Tuttavia, l'adesivo non deve penetrare all'interno della ferita. Le infezioni sono molto improbabili e i risultati estetici sono generalmente buoni.

L'adesivo è il sistema migliore per le ferite semplici e regolari; non deve essere usato per ferite sotto tensione a meno che la tensione non sia alleviata con suture dermiche profonde, immobilizzazione o entrambi. Nelle ferite che richiedono lo sbrigliamento, una sutura dermica profonda o l'esplorazione in anestesia locale, i vantaggi derivati dalla riduzione del dolore e del tempo di cura sono minimizzati. Tuttavia, i pazienti non necessitano di follow up per la rimozione della sutura o delle graffe metalliche. Per lacerazioni lunghe, i bordi cutanei possono essere tenuti insieme da una 2a persona o con cerotti mentre viene applicato l'adesivo. Generalmente, viene applicato solo uno strato secondo le indicazioni del produttore. L'adesivo si scioglie spontaneamente in 1 settimana circa. L'adesivo applicato in eccesso o accidentalmente può essere rimosso con una qualsiasi pomata a base di vaselina o con acetone nelle aree lontane dagli occhi o dalle ferite esposte.

I cerotti adesivi sono probabilmente il metodo di riparazione più veloce e comportano un tasso di infezione molto modesto. Sono utili per ferite non soggette a tensione. L'impiego su un tessuto lasso (p. es., il dorso della mano) è difficile dal momento che i margini della ferita tendono a introflettersi. I cerotti adesivi non possono essere utilizzate su aree con peli. I cerotti adesivi sono particolarmente vantaggiosi per le ferite di un arto che deve essere ingessato (in questo modo bloccando la rimozione inappropriata delle suture). I cerotti adesivi possono anche essere utilizzati per rinforzare le ferite dopo rimozione della sutura o delle graffe metalliche. Prima dell'applicazione la cute deve essere asciugata. Molti medici applicano la tintura di benzoina per aumentare l'adesione. L'applicazione non corretta può causare la formazione di vesciche. I cerotti adesivi possono essere rimossi dal paziente o infine cadere per conto loro.

Le suture sono la scelta migliore per

• Sanguinamento fortemente irregolare, o lacerazioni complesse

• Aree di pelle flaccida

• Aree sotto tensione

• Ferite che richiedono la chiusura del derma profondo

Dato che le suture possono servire come porta di ingresso per batteri e data la presenza di una grande quantità di materiale estraneo nel sottocute, esse hanno la più alta percentuale di infezioni tra i materiali utilizzati per chiudere le lacerazioni. In genere, i materiali di sutura possono essere monofilamenti o filamenti intrecciati e riassorbibili o non riassorbibili. Le caratteristiche e gli usi sono variabili (vedi tabella Materiali per sutura); solitamente, il materiale riassorbibile viene usato per le suture dermiche profonde e il materiale riassorbibile per le suture percutanee. I risultati con suture rapidamente assorbibili sono paragonabili a quelli delle suture non assorbibili. Le suture rapidamente assorbibili devono essere considerate quando la rimozione della sutura è indesiderabile, come nei bambini e nei pazienti non aderenti. Il materiale intrecciato comporta una maggiore reattività tissutale e quindi pone un rischio di infezione moderatamente più alto rispetto al monofilamento, ma è morbido e facile da manipolare e possiede una buona sicurezza di tenuta dei nodi. Sono disponibili suture assorbibili contenenti agenti antisettici come il triclosan che possono contribuire a ridurre il rischio di infezione.

Gli obiettivi generali sono i seguenti:

• Accostamento accurato dei margini della ferita

• Eversione dei lembi della ferita

• Eliminazione degli spazi morti

• Riduzione al minimo della tensione sulla ferita e dei singoli punti di sutura

• Minimizzare la quantità di materiale estraneo

L'importanza relativa di minimizzare la tensione della ferita e la quantità di materiale presente al di sotto della cute (p. es., suture dermiche profonde) varia in base alla localizzazione della ferita. Per esempio, in ferite facciali, il risultato estetico è molto importante e, a causa dell'eccellente vascolarizzazione, il rischio di infezione è basso. Così, per le ferite con margini diastasati è preferibile apporre suture profonde, che diminuiscono la tensione della ferita e migliorano il risultato estetico; il rischio di infezione è basso, anche se utilizzate. Nelle zone in cui l'apporto vascolare è scarso o il risultato estetico è meno importante, è preferibile evitare suture cutanee profonde.

Le suture possono essere poste e legate singolarmente (suture interrotte) o essere continue (suture continue). Possono essere del tutto al di sotto della cute (suture sottocuticolari o dermiche profonde) o entrare e uscire dalla cute per essere annodate all'esterno (suture percutanee).

Sutura dermica profonda semplice

La sutura inizia e termina in profondità nella ferita così che il nodo sia nascosto in profondità.

Se la ferita è diastasata, si preferisce eseguire inizialmente una sutura cutanea profonda (vedi figura Sutura dermica profonda semplice); la stretta breccia epidermica residua viene quindi chiusa con suture percutanee. Per le ferite sul viso, ogni ferita i cui margini distino > 5-10 mm può beneficiare di una sutura cutanea profonda (non utilizzata su naso e palpebre); nelle altre parti del corpo, è accettabile una distanza maggiore. Le suture a punti staccati con materiale intrecciato riassorbibile (p. es., acido polilattico, poliglecaprone 25) di calibro 4-0 o 5-0 (i numeri più piccoli indicano materiale più spesso con una maggiore resistenza alla trazione) sono le più frequenti. Vengono applicate con il nodo all'estremità inferiore della ferita per evitare una tumefazione palpabile e non devono essere troppo strette. A volte si ricorre a una sutura continua (sottocuticolare), soprattutto nelle riparazioni estetiche.

Sutura cutanea semplice

La sutura inizia e termina in punti equidistanti dai margini della ferita. I punti A e B sono alla stessa profondità. La sutura è più lontana dal bordo della ferita quando la ferita è profonda. I margini cutanei devono essere eversi rendendo la larghezza del morso maggiore nella parte più profonda della ferita rispetto alla superficie.

Normalmente, la chiusura dell'epidermide è realizzata con suture a punti staccati (vedi figura Sutura cutanea semplice) di monofilamenti non riassorbibili (p. es., nylon, polipropilene). Le dimensioni della sutura dipendono da dove si trova la ferita.

• Nelle aree adiacenti a grandi articolazioni e nel cuoio capelluto, si utilizzano fili di diametro 3-0 o 4-0.

• Per le ferite facciali, si utilizzano fili 5-0 o 6-0.

• Per le ferite alle mani, si utilizzano fili 5-0.

• Nella maggior parte delle altre aree, si utilizzano fili 4-0 o 5-0.

Il diametro del filo può variare leggermente a seconda di quanta tensione statica e dinamica sia prevista (p. es., per le lacerazioni facciali soggette a frequenti movimenti o ad alta tensione, possono essere utilizzati fili 5-0).

I punti di sutura sono applicati a una profondità pari alla distanza tra un punto e l'altro, che a sua volta è pari alla distanza tra il punto di ingresso nella cute e il margine della ferita (vedi figura Spazio tra le suture). Piccole prese (suture in genere inserite da 1 a 3 mm dal bordo della ferita) sono utilizzate per le riparazioni in zone in cui i risultati estetici sono di particolare interesse e quando i tessuti sono sottili. Per le altre riparazioni, si utilizzano prese più ampie, che variano con lo spessore del tessuto. I margini della ferita possono essere eversi rendendo la larghezza del morso maggiore nella parte più profonda della ferita rispetto alla superficie. L'eversione è ottenuta più facilmente quando la mano è completamente pronata e si introduce l'ago nella cute con un angolo di 90° e leggermente a distanza dal bordo cutaneo.

Spazio tra le suture

Lo spazio tra le suture è tipicamente uguale alla distanza tra l'ingresso dell'ago e il margine della ferita. Le suture devono entrare e uscire a un'uguale distanza dal margine della ferita.

A volte si utilizza una sutura verticale da materassaio (vedi figura Sutura a materassaio verticale) invece di una sutura a strati, a patto che la tensione cutanea non sia rilevante; questo tipo di sutura, inoltre, concorre ad assicurare la giusta eversione dei margini nel tessuto lasso. Una sutura continua (vedi figura Sutura continua) è più rapida da fare rispetto a una a punti staccati e può essere impiegata se i bordi della ferita sono ben allineati.

Sutura a materassaio verticale

Il primo passaggio dell'ago è lo stesso di una sutura semplice larga, ma invece di fare il nodo, si esegue un altro piccolo passaggio attraverso la ferita per terminare dal lato di partenza. Entrambe le estremità vengono sollevate per avvicinare accuratamente (approssimare) i margini della ferita. I punti A e B devono essere alla stessa profondità, come i punti C e D; questo posizionamento si traduce in un corretto allineamento verticale.

Sutura continua

Questa sutura inizia con una sutura semplice a un'estremità della ferita. L'estremità senza ago del filo è tagliata, e poi si prosegue con la sutura; il passaggio sotto la pelle è perpendicolare alla ferita, e quello obliquo che rimane in superficie è a un angolo di circa 65°. Le suture devono essere distanziate in maniera simmetrica e messe in trazione man mano che vengono effettuate, eccetto l'ultima, che viene lasciata come un'ansa; questa ansa viene legata all'estremità dell'ago.

In tutti i casi, la chiusura epidermica deve riallineare esattamente i margini sul piano orizzontale utilizzando punti di riferimento cutanei fisiologici (p. es., pieghe, prominenze, margini labiali) quando possibile. Ugualmente importante è l'allineamento sul piano verticale per evitare una deformità a scalino. La presenza di una tensione eccessiva dopo la sutura è evidenziata dalla comparsa di un'incisura cutanea o dall'aspetto a salsiccia. Tale riparazione deve essere rifatta, con l'aggiunta di suture dermiche profonde, ulteriori suture percutanee o entrambe se necessario. Aggiustamenti della tecnica di sutura sono necessari per ottenere l'allineamento ottimale quando i bordi della ferita sono irregolari. Per esempio, i bordi possono essere revisionati chirurgicamente o la presa della sutura può differire da un lato della ferita all'altro.

Una vaccinazione contro il tetano viene somministrata se necessario (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite).

Una pomata antibiotica topica (p. es., bacitracina, bacitracina/neomicina/polimixina) viene applicata ogni giorno; essa può ridurre il rischio di infezione e contribuire a mantenere un ambiente umido che ottimizzi la guarigione. Tuttavia, la pomata non viene usata su tessuti adesivi o su cerotti adesivi.

La profilassi con antibiotici sistemici non è indicata, tranne che per i seguenti casi:

• Ferite da morso alle estremità

• Morsi umani

• Ferite che coinvolgono tendini, ossa o articolazioni

• Possibilmente lacerazioni intraorali

• Alcune ferite fortemente contaminate

Se ritenuto necessario, gli antibiotici sono somministrati il più presto possibile; la prima dose può essere somministrata per via parenterale.

Le ferite vengono immobilizzate perché l'eccessiva mobilizzazione dell'area interessata può interferire con la guarigione. Le ferite vicino ad aree articolari devono essere immobilizzate con stecche. Per immobilizzare le dita e le mani si utilizzano medicazioni voluminose. La sede delle ferite deve essere elevata sopra il livello del cuore, quando possibile, per le prime 48 h dopo la sutura. Una fascia a tracolla può aiutare a mantenere un certo grado di elevazione di una ferita degli arti superiori. I soggetti con lesioni delle estremità distali degli arti inferiori (di entità non modesta) devono probabilmente astenersi dallo stare in piedi per diversi giorni (p. es., utilizzando stampelle); l'elevazione del piede e le restrizioni dalla deambulazione probabilmente porteranno a una migliore guarigione.

Il trattamento delle ferite è meticoloso. La ferita viene tenuta pulita e asciutta; in genere si utilizzano medicazioni non aderenti e impermeabili ai batteri. Una pomata antibiotica è applicata ogni giorno fino alla rimozione dei punti di sutura. I pazienti affidabili possono aver cura essi stessi di ferite pulite e di piccole dimensioni, ma una valutazione medica precoce è preferibile nelle ferite a rischio maggiore e nelle ferite di pazienti non affidabili. Dopo 12 h, ferite in buono stato di guarigione possono essere pulite delicatamente dalle secrezioni residui con acqua, perossido di idrogeno a metà forza, o acqua e sapone. Si può fare una breve doccia, ma occorre evitare un bagno prolungato.

L'infezione delle ferite si verifica nel 2-5% delle lesioni; dolore in costante aumento ≥ 12 h dopo la chiusura è spesso il primo sintomo, e i sintomi iniziali sono arrossamento per più di circa 0,5 cm dal bordo della ferita, gonfiore, indolenzimento e calore. Segni tardivi possono comprendere febbre, secrezione purulenta e linfangite ascendente. Si inizia un'antibioticoterapia sistemica efficace contro la flora batterica cutanea; una cefalosporina di 1a generazione (p. es., cefalexina 500 mg per via orale 4 volte/die) o, per le infezioni intraorale, una penicillina 500 mg per via orale 4 volte/die, vengono solitamente utilizzate. La comparsa di un'infezione dopo > 5-7 giorni dal trauma indica una presenza di un corpo estraneo.

Il materiale di sutura (eccetto il tessuto adesivo) viene rimosso dopo intervalli variabili in base alla sede. Nelle lesioni del volto le suture vengono rimosse dopo 3-5 giorni per prevenire la formazione di segni del passaggio cutaneo delle suture e i segni di ingresso dell'ago; alcuni medici applicano dei cerotti adesivi per rafforzare la ferita per qualche giorno in più. Le suture e i punti metallici sul tronco e sugli arti superiori sono rimossi dopo 7-10 giorni. Suture e graffe metalliche poste sulle mani e sulle dita, sulle superfici estensorie del gomito, del ginocchio e in qualunque sede al di sotto del ginocchio devono essere lasciate in sede per 10-12 giorni.