La maggior parte delle lussazioni della caviglia è costituita da fratture-lussazioni. La riduzione utilizza la trazione-controtrazione per disimpegnare l'astragalo dalla tibia distale, seguito dal riposizionamento della cupola dell'astragalo nella cavità articolare e uso di un tutore per stabilizzare la riduzione fino al trattamento ortopedico definitivo. Di solito sono necessarie la sedazione e l'analgesia procedurali.
(Vedi anche Panoramica sulle lussazioni e Fratture della caviglia.)
Indicazioni per la riduzione della lussazione della caviglia
Lussazione o frattura-lussazione della caviglia
La maggior parte delle lussazioni della caviglia è posteriore o posteromediale e sono fratture-lussazioni associate a fratture malleolari, del perone distale e tibiali marginali posteriori.
La riduzione di una lussazione chiusa della caviglia o frattura-lussazione deve essere tentata subito dopo che è stata effettuata la diagnosi. Un deficit neurovascolare associato o una frattura-lussazione con bendaggio cutaneo che minaccia la penetrazione cutanea, richiede una riduzione immediata.
Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.
Controindicazioni alla riduzione della lussazione della caviglia
Non ci sono controindicazioni al tentativo di riduzione chiusa delle lussazioni della caviglia, anche quelle in attesa di valutazione e trattamento ortopedici. Tuttavia, le lussazioni aperte senza compromissione vascolare, se la chirurgia è imminente, possono essere gestite meglio con un drenaggio completo in sala operatoria (piuttosto che in pronto soccorso) prima della riduzione.
Complicanze della riduzione della lussazione della caviglia
Sindrome compartimentale (a causa di lesioni dei tessuti molli e gonfiore a causa del trauma iniziale) e danni articolari, che aumentano con l'aumentare del tempo di riduzione. Questa complicanza deriva dalla lesione stessa, ma una riduzione tempestiva può aiutare a prevenirla.
Lesioni neurovascolari (non comuni) dovute alla lesione o alla procedura di riduzione
La maggior parte delle complicanze è il risultato della frattura-lussazione stessa.
Attrezzature per la riduzione della lussazione della caviglia
Materiali e personale necessari per la sedazione e l'analgesia procedurali
Per l'analgesia intra-articolare: anestetico (p. es., 5-10 mL di lidocaina all'1%, siringa da 10 mL, ago da 2 pollici 20 gauge), soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza
Cuscino
Stecca corta per gamba (maglia rasata, bendaggio di cotone, stecca [posteriore, stecca su 3 lati], bendaggio elastico)
Considerazioni aggiuntive per la riduzione della lussazione della caviglia
Le radiografie devono essere eseguite prima della riduzione delle lussazioni della caviglia a meno che non siano presenti deficit neurovascolari, ma tipicamente le radiografie possono essere eseguite nel tempo necessario per somministrare l'analgesia e la sedazione procedurali e la riduzione.
L'analgesia endovenosa viene preferibilmente somministrata prima delle RX.
In alcuni casi l'anestesia intra-articolare o quella regionale possono essere sufficienti.
Le lussazioni laterali non devono essere ridotte senza il coinvolgimento dell'ortopedico a meno che la vascolarizzazione non sia compromessa o il paziente debba essere trasportato dal chirurgo ortopedico.
Aspetti di anatomia rilevanti per la riduzione della lussazione dell'anca
I legamenti della caviglia sono forti e le lussazioni della caviglia sono lesioni ad alta energia che di solito comportano fratture e rotture dei legamenti. Le fratture associate comprendono quelle dei malleoli, del perone o dei margini tibiali.
Le lussazioni anteriori possono recidere l'arteria dorsale del piede.
Le fratture malleolari o del perone distale generalmente accompagnano le lussazioni laterali.
Posizionamento per la riduzione della lussazione della caviglia
Posizionare il paziente in posizione supina, con il piede interessato all'estremità della barella e il ginocchio in leggera flessione.
Descrizione passo dopo passo della riduzione della lussazione della caviglia
Esame neurovascolare
Eseguire un esame neurovascolare pre-procedurale del piede e della caviglia, compresi i polsi tibiali posteriori e dorsali del piede, tempo di riempimento capillare (normalmente < 2 secondi), e la sensibilità della superficie plantare del piede (nervo tibiale), della superficie dorsale (nervi peroneali), della superficie laterale (nervo surale) e della superficie mediale (nervo safeno).
Analgesia
Somministrare la sedazione e l'analgesia procedurali.
Se si utilizza l'anestesia intra-articolare, pulire prima l'area anteromediale della caviglia con una soluzione antisettica. Quindi, inserire l'ago come quando si esegue un'artrocentesi, perpendicolarmente alla cute appena distalmente alla tibia, se possibile anteriormente e medialmente al malleolo e lateralmente al tendine tibiale anteriore. Applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa e far avanzare l'ago posteriormente fino all'aspirazione del liquido sinoviale (se viene aspirato del sangue dall'articolazione, aspirare tutto il sangue). Quindi iniettare 5-10 mL di soluzione anestetica. Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.
Ridurre la lussazione della caviglia
Posizionare un cuscino sotto il ginocchio della gamba interessata, per flettere l'anca e il ginocchio.
Un assistente deve afferrare il polpaccio con entrambe le mani, pronto a tirare in posizione cefalica (controtrazione).
Un secondo assistente deve afferrare la caviglia con una mano (per stabilizzare la parte inferiore della gamba).
Afferrare il piede, con una mano sul tallone e l'altra mano sul metatarso.
Per una lussazione posteriore:
Prima di tutto liberare l'astragalo dalla tibia distale: flettere delicatamente la pianta del piede e manipolare il tallone assialmente (ossia, allontanarlo) dalla tibia, mentre il primo assistente esercita una controtrazione assiale al polpaccio.
Successivamente, mentre si mantiene il disimpegno assiale del tallone, il secondo assistente applica una forza contraria alla caviglia anteriore, dorsiflettendo il piede, per riposizionare la cupola dell'astragalo anteriormente nella cavità articolare.
Per una lussazione anteriore:
In primo luogo effettuare una dorsiflessione del piede per disimpegnare l'astragalo dalla tibia.
Applicare la trazione assiale e quindi spingere il piede direttamente all'indietro mentre un assistente applica la controtrazione alla parte posteriore della gamba.
Per una lussazione laterale:
Manipolare assialmente il tallone dalla tibia, quindi spostare il piede medialmente e dorsifletterlo.
Per tutte le lussazioni:
La riduzione riuscita può essere accompagnata da uno schiocco percettibile.
Cure post-riduzione della lussazione della caviglia
Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino visibile di un normale contorno calcaneare e dalla diminuzione del dolore.
Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare post-procedura richiede una valutazione ortopedica di emergenza.
Applicare una stecca lunga posteriore per gamba con dorsiflessione del piede a 90° insieme ad un tutore staffa per fornire ulteriore stabilità.
Eseguire una RX post-procedurale per confermare la corretta riduzione ed identificare eventuali fratture precedentemente non identificate.
Mantenere l'arto elevato e con la consulenza di un chirurgo ortopedico valutare la presenza di deficit neurovascolari e lo sviluppo di sindrome compartimentale.
Organizzare il follow-up ortopedico.
Avvertimenti ed errori comuni nella riduzione della lussazione della caviglia
Le fratture e le lussazioni della caviglia con 2 o più aree di frattura sono per natura instabili; fare attenzione quando si trasporta un paziente con una caviglia che è ancora lussata perché lungo il percorso può svilupparsi una compromissione neurovascolare.
