Come eseguire l'intervento correttivo di chirurgia plastica con suture dermiche profonde sepolte

• Le ferite profonde, quando si chiude solo lo strato epidermico, possono lasciare significative sacche di spazio morto

• Ferite sotto tensione aumentata, che richiedono una forte chiusura del derma per guarire in modo ottimale

• Ferite inclini alla formazione di cheloidi, per ridurre al minimo la tensione cutanea della ferita

• Lacerazioni che richiedono una guarigione estesa, in cui una sutura dermica non assorbibile viene lasciata in sede per un periodo più lungo di quanto raccomandato con una sutura di superficie

Controindicazioni assolute

• Nessuna

Controindicazioni relative

• Strato dermico inadeguato o sottile

• Ferita che non può essere adeguatamente pulita (tuttavia, non vi è un aumentato rischio di infezione utilizzando suture dermiche in ferite pulite)

Suture di qualsiasi tipo possono essere controindicate per le ferite che sono contaminate, relativamente vecchie, o che sarebbero a maggior rischio di infezione se chiuse da suture, come piccoli morsi alle mani o ai piedi, ferite da puntura o ferite da proiettili ad alta velocità.

Le ferite che coinvolgono strutture profonde (p. es., i nervi, i vasi sanguigni, i dotti, le articolazioni, i tendini, le ossa) e quelle che coprono vaste aree o che coinvolgono il viso o le mani possono richiedere tecniche specialistiche o invio a uno specialista chirurgico.

• Sanguinamento

• Infezione

• Fibrosi

L'igiene delle ferite e le tecniche di chiusura non devono essere procedure sterili. Anche se gli strumenti che toccano la ferita (p. es., pinze, aghi, suture) devono essere sterili, nei pazienti immunocompetenti possono essere utilizzati guanti puliti non sterili, così come acqua pulita ma non sterile. Alcuni operatori preferiscono una migliore vestibilità e una maggiore protezione offerta dai guanti sterili.

Procedura pulita, dispositivi di protezione individuale

• Mascherina, occhiali di sicurezza (o visiera), cuffie, camici, guanti

• Teli, campi sterili (per lo sbrigliamento/debridement e la sutura delle ferite)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina o iodopovidone)

• Un vassoio per sutura standard contenente anestesia locale e materiali per sutura cutanea

• Sutura riassorbibile (generalmente monofilamento, solitamente 4-0 o 5-0, ma talvolta 3-0)

• Medicazione non occlusiva

• Unguento antibiotico

• Il materiale di sutura a monofilamento minimizza la reazione tissutale e l'infiammazione, portando a risultati migliori. Il monofilamento è preferito ad altri tipi di sutura (p. es., intrecciato) tranne che per lacerazioni sotto eccessiva tensione (p. es., nella lingua). Le misure più utilizzate sono 4-0 e 5-0. Tuttavia, la dimensione 3-0 può essere necessaria, per esempio, per le lacerazioni sotto tensione (p. es., quelle sopra le articolazioni).

• Le suture dermiche sepolte e riassorbibili (dette anche suture dermiche profonde semplici) non sembrano provocare più infiammazione delle suture percutanee continue.

• Poiché le suture dermiche da sole non possono raggiungere una perfetta approssimazione dell'altezza verticale dei bordi della ferita, nelle chiusure cosmetiche sono spesso seguite da suture superficiali (p. es., suture continue).

• Considerare l'utilizzo di suture intradermiche sepolte per lacerazioni in aree esteticamente importanti che sono soggette a tensione cutanea dinamica. (Le linee di tensione della pelle del viso sono mostrate nella figura Linee di minima tensione della cute.)

Linee di minima tensione della cute

La direzione della forza è lungo ciascuna linea. I tagli perpendicolari a queste linee sono quindi sottoposti alla massima tensione e hanno maggiore probabilità di allargarsi.

• Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino.

• Regolare l'altezza della barella in modo da sentirsi a proprio agio sia seduti che in piedi accanto al letto.

• La lacerazione deve essere ben illuminata, preferibilmente con una luce per le procedure dall'alto.

(Vedi Come pulire, irrigare, sbrigliare e medicare le ferite per le descrizioni dettagliate della preparazione della ferita, dell'anestesia e della medicazione; vedi Come riparare una lacerazione con suture interrotte semplici per le istruzioni su come maneggiare gli strumenti, lavorare con gli aghi, inserire suture interrotte semplici ed eseguire un nodo di chirurgo usando gli strumenti.)

L'obiettivo è quello di invertire ogni sutura, cosa che seppellisce il nodo sotto il piano di chiusura in modo che non interferisca con la guarigione epidermica.

• Detergere, anestetizzare, irrigare e, se necessario, sbrigliare la ferita.

• Posizionare un telo sterile fenestrato sulla ferita. Posizionare teli aggiuntivi nelle vicinanze, se necessario, per fornire un'area di lavoro sterile abbastanza grande.

• Inserire l'ago nel derma nella parte inferiore della ferita e dirigerlo verso l'alto verso la superficie della pelle, fuoriuscendo vicino alla giunzione dermo-epidermica sullo stesso lato.

• Inserire l'ago sul lato opposto della ferita vicino alla giunzione dermo-epidermica, direttamente di fronte al punto di uscita. Prendere piccoli lembi per evitare le increspature della superficie cutanea.

• Abbandonare il lembo sullo stesso piano dermico e di fronte al lembo sull'altro lato.

• Eseguire il nodo, utilizzando 3 giri o meno.

• Tagliare la sutura, lasciando una coda di circa 3 mm.

• Se necessario per ottenere un'approssimazione precisa della cute, suturare la cute. Posizionare una sutura cutanea sottile (p. es., 6-0). A un'estremità della lacerazione legare una semplice sutura con un nodo, ma lasciare l'ago e la sutura attaccati. Evertere i bordi della pelle lungo la lunghezza della lacerazione, se possibile. Far avanzare l'ago, prendendo piccoli punti a un angolo di 45 gradi rispetto all'asse longitudinale della lacerazione (perpendicolare alla pelle) per l'intera lunghezza della lacerazione. Dopo la puntura finale, estendere un cappio di sutura dalla ferita e usare questo cappio come un'estremità della sutura per la legatura finale.

Sutura dermica profonda seppellita (semplice)

La sutura inizia e termina in profondità nella ferita così che il nodo sia nascosto in profondità.

• Medicare la ferita (vedi Lacerazioni e Come pulire, irrigare, sbrigliare e medicare le ferite).

• Immobilizzare le articolazioni il cui movimento causerà tensione sulla ferita (p. es., una stecca per il gomito per una lacerazione dorsale del gomito).

• Chiedere al paziente di mantenere la medicazione asciutta e in posizione e di tornare entro 2 giorni per un controllo della ferita.

• Istruire il paziente a tornare se si sviluppano segni di infezione (p. es., aumento del dolore, gonfiore, arrossamento, febbre, striature rosse a diffusione prossimale [linfangite infettiva]).

• Istruire il paziente su quando tornare per la rimozione della sutura cutanea, cosa che si basa generalmente sul sito della ferita: 3-5 giorni per il viso, 6-10 giorni per il cuoio capelluto e il tronco, 10-14 giorni per le braccia e le gambe, e 14 giorni per le ferite sovrastanti le articolazioni. La rimozione precoce della sutura rischia la deiscenza della ferita; tuttavia, per ridurre le cicatrici e il tratteggio incrociato delle suture facciali, metà della linea di sutura (ossia, ogni altra sutura) può essere rimossa il giorno 3 e il resto viene rimosso il giorno 5.

• Le suture dermiche profonde non sembrano aumentare il rischio di infezione in lacerazioni pulite e incontaminate. Tuttavia, studi su animali suggeriscono che le suture profonde devono essere evitate in ferite altamente contaminate.

• Utilizzare non più di 3 giri per nodo e il minor numero possibile di suture.

• Considerare le suture dermiche profonde in particolare per i bambini, che hanno maggiori probabilità rispetto agli adulti di sviluppare segni di sutura.

• Se non si utilizzano punti di sutura superficiali, applicare un cerotto per correggere le irregolarità della superficie e fornire un'apposizione più accurata dell'epidermide.