I vescicanti sono agenti di guerra chimica che causano vesciche (vescicole) e comprendono
Le mostarde, tra cui l'iprite e le mostarde azotate
La lewisite
L'ossima di fosgene (tecnicamente un agente urticante e corrosivo piuttosto che un vescicante, anche se viene classificato come vescicante)
Questi agenti colpiscono anche il tratto respiratorio: le mostarde sono prevalentemente agenti di tipo 1 che colpiscono le grandi vie aeree, il fosgene ossima è un agente di tipo 2, che colpisce le vie aeree inferiori e gli alveoli, e la Lewisite è un agente misto.
L'iprite (gas mostarda) è stata descritta in vario modo, come dotata di un odore di senape, aglio, rafano, o asfalto. La lewisite può avere un odore simile a quello del geranio, e l'ossima di fosgene è stata descritta semplicemente come irritante. La percezione di questi odori è così soggettiva che essi non costituiscono degli indicatori affidabili della presenza o identità di tali composti.
(Vedi anche Panoramica sugli agenti di guerra chimica.)
Fisiopatologia delle lesioni chimiche da agenti vescicanti
L'iprite e l'azoiprite alchilano molti componenti cellulari, tra cui il DNA, e inducono anche il rilascio di citochine infiammatorie. Hanno effetti locali acuti simili sulla pelle, gli occhi e le vie respiratorie; a concentrazioni letali, sopprimono il midollo osseo. Il danno alle cellule nello strato basale dell'epidermide provoca la separazione dell'epidermide dal derma o, a dosi elevate, necrosi e sfaldamento diretto dell'epidermide. Il fluido delle vesciche non contiene iprite attiva. Il danno di tipo 1 alle grandi vie aeree comporta la desquamazione della mucosa delle vie aeree con formazione di pseudomembrane. L'edema polmonare (danno di tipo 2) può verificarsi ad alte dosi. Le mostarde possono anche indurre nausea, presumibilmente attraverso un meccanismo colinergico. La leucopenia dovuta a mielosoppressione può portare a sepsi una o due settimane dopo l'esposizione. Tra gli effetti a lungo termine vi sono alterazioni oculari (p. es., cheratite cronica) e cancro della pelle e delle vie respiratorie.
La lewisite provoca danni alla pelle simili a quelli causati dall'iprite, anche se il meccanismo di danno è differente e comporta effetti sul glutatione e i gruppi sulfidrilici degli enzimi insieme all'inibizione della piruvato deidrogenasi. Nel tratto respiratorio, il residuo di arsenico della Lewisite causa filtrazione attraverso i capillari polmonari e edema polmonare; a dosi elevate, può verificarsi l'ipotensione sistemica, il cosiddetto shock da lewisite. A differenza delle mostarde, la Lewisite non causa immunosoppressione.
L'ossima di fosgene provoca orticaria e successivamente necrosi dei tessuti a causa di meccanismi che sono tuttora poco chiari.
Sintomatologia delle lesioni chimiche da agenti vescicanti
Le mostarde causano dolore cutaneo intenso e crescente, eritema e formazione di vesciche dopo un periodo di latenza. Il periodo di latenza è inversamente correlato alla dose, ma dura di solito almeno qualche ora (e fino a 36 h). Le vesciche causate dall'iprite a volte assomigliano a un filo di perle intorno a un'area centrale che sembra non essere affetta ma in realtà è troppo danneggiata per la vescica; le vesciche causate dall'azotiprite hanno meno probabilità di mostrare questa disposizione. Le vesciche possono diventare grandi e pendule. Una congiuntivite chimica dolorosa che causa la chiusura riflessa della palpebra si verifica prima dei sintomi cutanei, ma comunque spesso dopo un ritardo di ore. La cornea può diventare torbida. Le manifestazioni respiratorie comprendono tosse, laringospasmo, raucedine, sibili e stridore inspiratorio; questi sono anche i segni e i sintomi tipici dell'esposizione ad agenti polmonari di tipo 1 e, come le lesioni cutanee, si verificano dopo un periodo di latenza che è inversamente correlato con la dose, ma è di solito almeno di alcune ore. Senso di costrizione al torace e dispnea possono verificarsi in seguito a un'esposizione grave. La nausea si manifesta in seguito a dosi da moderate ad alte.
La lewisite provoca dolore entro all'incirca un minuto dall'esposizione della pelle. L'eritema è spesso evidente da 15 a 30 minuti dopo, e le vesciche compaiono dopo diverse ore. Le vesciche di solito si formano al centro della zona eritematosa e poi si diffondono perifericamente. Il dolore in genere non è forte quanto quello provocato dall'iprite e inizia a scemare dopo la comparsa delle vesciche. L'irritazione delle mucose e delle grandi vie aeree si verifica subito dopo l'inalazione e porta a tosse, starnuti, e sibilanti. Dopo alcune ore, si verificano sintomi di tipo 2 (senso di costrizione toracica e mancanza di respiro).
Il contatto della pelle con l'ossima di fosgene provoca un intenso dolore "urticante" e impallidimento entro 5-20 secondi. La pelle colpita diventa poi grigia con un bordo eritematoso. Tra i 5 e i 30 minuti dopo l'esposizione, l'edema porta alla formazione di pomfi (orticaria). Durante i successivi 7 giorni, la pelle diventa marrone scuro e poi nera quando si verifica la necrosi della cute e di sottocute e muscoli sottostanti. Se non viene asportata chirurgicamente, la lesione può persistere per più di 6 mesi. Nel tratto respiratorio, l'ossima di fosgene provoca edema polmonare persino a basse dosi.
Diagnosi delle lesioni chimiche da agenti vescicanti
Valutazione clinica
Un dolore che si manifesta al momento dell'esposizione o subito dopo suggerisce che l'agente sia la lewisite o l'ossima di fosgene; l'insorgenza precoce di alterazioni cutanee fa distinguere l'ossima di fosgene. L'insorgenza ritardata del dolore (a volte fino a un giorno dopo l'esposizione) suggerisce che si tratti di iprite. La diagnosi clinica può essere confermata da test di laboratorio (di solito la valutazione di un metabolita o di un DNA o di un addotto proteico), ma questi test sono disponibili solo in laboratori specializzati.
Per i pazienti che sono stati esposti all'iprite bisogna effettuare regolarmente l'emocromo con formula con conta differenziale per le prime 2 settimane per monitorare linfopenia e neutropenia.
Smistamento
Tutte le vittime con potenziale esposizione della pelle o degli occhi a agenti vescicanti devono avere la priorità per la decontaminazione immediata. La decontaminazione della pelle entro 2 minuti è la pratica ottimale, ma la decontaminazione effettuata da 15 a 20 minuti dopo l'esposizione può potenzialmente ridurre le dimensioni delle conseguenti vesciche. Tuttavia, anche i pazienti che arrivano dopo questo intervallo di tempo devono comunque essere decontaminati il più presto possibile per interrompere l'assorbimento in atto e quindi l'accumulo di una dose letale, che per l'iprite e la lewisite è di circa 3-7 g. Tuttavia, fatta eccezione per i pazienti con compromissione incombente delle vie aeree, la maggioranza dei pazienti esposti a agenti vescicanti può tollerare un breve ritardo nel trattamento, mentre le vittime più urgenti sono stabilizzate.
Trattamento delle lesioni chimiche da agenti vescicanti
Decontaminazione
Trattare le lesioni cutanee come le ustioni termiche
Assistenza respiratoria, secondo necessità
La decontaminazione di cute deve avvenire al più presto, preferibilmente utilizzando la Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL®). Una soluzione allo 0,5% di ipoclorito di sodio è meno efficace, ma comunque utile se la RSDL® non è disponibile. La decontaminazione fisica o meccanica può essere provata, e il sapone e l'acqua, o l'acqua a bassa/alta pressione da sola, possono essere utili nella decontaminazione rapida negli incidenti di massa. Gli occhi e le ferite devono essere lavati con soluzione fisiologica sterile.
Le lesioni cutanee sono gestite come le ustioni termiche (vedi Ustioni: gestione iniziale della lesione). Tuttavia, poiché la perdita di liquidi nei pazienti esposti a agenti vescicanti è inferiore a quella che si verifica nei pazienti con ustioni termiche, bisogna usare una minore quantità di fluidi rispetto a quanto richiesto dalle formule di Brooke o Parkland per la reintegrazione dei fluidi per il trattamento delle ustioni termiche. Un'igiene scrupolosa è importante per prevenire le infezioni secondarie. Si deve applicare una pomata antibiotica ai bordi delle palpebre per evitarne l'adesione.
L'assistenza respiratoria di supporto, inclusa l'attenzione alle vie aeree e alla respirazione, è indicata per i pazienti con manifestazioni respiratorie (vedi Agenti polmonari di guerra chimica: trattamento). Poiché la nausea è di origine colinergica, può essere trattata con atropina (p. es., da 0,1 a 1,3 mg EV ogni 1-2 h al bisogno).
La soppressione del midollo osseo richiede l'isolamento inverso e il trattamento con fattori stimolanti le colonie.
Le opinioni espresse in questo articolo sono quelle dell'autore e non riflettono la politica ufficiale del Department of Army, Department of Defense, o del governo degli Stati Uniti.
