La tubercolosi può essere acquisita durante il periodo perinatale. La sintomatologia è aspecifica. La diagnosi si basa sulla coltura e a volte sulle RX e sulla biopsia. La terapia è con l'isoniazide e con altri farmaci antitubercolari.
(Vedi anche Tubercolosi negli adulti e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
I neonati possono acquisire la tubercolosi per le seguenti vie:
Diffusione transplacentare attraverso la vena ombelicale al fegato fetale
Aspirazione o ingestione di liquido amniotico infetto
Inoculazione aerea dai contatti stretti (familiari o personale del nido)
I bambini di età inferiore ai 5 anni sono a maggior rischio di sviluppare TB attiva dopo l'esposizione, soprattutto se non viene somministrato un trattamento farmacologico.
Se l'infezione da TB è confermata nelle madri o nei neonati, gli esperti locali di sanità pubblica devono essere informati per supportare il tracciamento dei contatti e le raccomandazioni di isolamento.
Sintomatologia della tubercolosi perinatale
La manifestazione clinica della tubercolosi neonatale non è specifica ma è in genere caratterizzata dall'interessamento di molti organi e può manifestarsi come sepsi neonatale.
Il neonato può apparire con malattia acuta o cronica e può avere febbre, letargia, difficoltà respiratoria o polmonite refrattaria, epatosplenomegalia o rallentamento della crescita e del peso.
Diagnosi della tubercolosi perinatale
Coltura e test di amplificazione dell'acido nucleico (NAAT) di aspirato tracheale, lavaggi gastrici, urine e liquido cerebrospinale (CSF)
Radiografia del torace
Talvolta test cutaneo o biopsia cutanea
In tutti i neonati con sospetta tubercolosi congenita e i neonati nati da madri con tubercolosi attiva si devono eseguire una radiografia del torace e la coltura e il test di amplificazione degli acidi nucleici, quando disponibile, degli aspirati tracheali, del lavaggio gastrico e delle urine per bacilli acidoresistenti; si deve eseguire una puntura lombare per misurare la conta delle cellule, del glucosio e delle proteine, nonché per ottenere il liquido cerebrospinale per la coltura e l'amplificazione degli acidi nucleici. La placenta deve essere esaminata e messa anche in coltura.
I test cutanei non sono molto sensibili, soprattutto all'inizio, ma devono essere eseguiti.
La biopsia epatica, linfonodale, polmonare o pleurica può essere necessaria per confermare la diagnosi nei neonati con sospetta tubercolosi attiva.
Anche le feci possono essere testate con amplificazione degli acidi nucleici di campioni se processate secondo le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (1).
Deve essere eseguito il test per l'HIV nel lattante.
I test di rilascio dell'interferone gamma specifici per la tubercolosi, utili negli adulti, non sono approvati per l'uso nei bambini a causa della bassa sensibilità.
I neonati apparentemente sani, le cui madri hanno un test cutaneo positivo ma una RX torace negativa e nessuna evidenza di malattia attiva, devono seguire uno stretto follow-up e tutti i membri della famiglia devono essere valutati. Se non vi è esposizione a un caso di tubercolosi attiva, il neonato non ha bisogno di un trattamento o dei test. Se l'esposizione significativa a un caso di tubercolosi attiva si trova in un ambiente del neonato dopo la nascita, il neonato deve essere valutato per sospetta tubercolosi come descritto in precedenza.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimento relativo alla diagnosi
1. World Health Organization (WHO): Practical manual of processing stool samples for diagnosis of childhood TB. 2022. Accessed January 13, 2025.
Trattamento della tubercolosi perinatale
Isoniazide (INH) se test cutaneo positivo o esposizione ad alto rischio
Aggiunta di altri farmaci (p. es., rifampicina, etambutolo, etionamida, pirazinamide, un aminoglicoside) se è presente una tubercolosi
Il trattamento dipende se c'è tubercolosi attiva o solo un test cutaneo positivo (nella madre, nel neonato, o in entrambi), che indica infezione senza malattia.
Donne gravide con test alla tubercolina positivo
Per le pazienti gravide, se la malattia attiva è esclusa, il trattamento può essere rimandato fino a 2-3 mesi dopo il parto perché l'epatotossicità dell'INH è aumentata in gravidanza (1). Tuttavia, se la paziente gravida è ad alto rischio di progressione verso l'infezione attiva o ha avuto un recente contatto con una persona con tubercolosi contagiosa (nel qual caso il beneficio supera il rischio), il trattamento viene eseguito senza ritardo. La durata del trattamento varia da 3 a 9 mesi a seconda del regime utilizzato. Le donne in gravidanza e durante l'allattamento che ricevono INH devono assumere anche piridossina.
Donne gravide con tubercolosi attiva
Il regime di trattamento orale raccomandato negli Stati Uniti include l'INH, l'etambutolo e la rifampicina per 9 mesi (1). Tutte le donne in gravidanza e durante l'allattamento che ricevono INH devono assumere anche piridossina. Se il microrganismo è resistente ai farmaci, deve essere richiesta una consulenza infettivologica e la terapia può essere estesa a 18 mesi.
INH, etambutolo e rifampicina usati alle dosi raccomandate, non si sono dimostrati teratogeni per il feto umano (2). La streptomicina è potenzialmente ototossica per il feto in via di sviluppo e non deve essere usata nei primi periodi della gravidanza. Se possibile, devono essere evitati altri farmaci antitubercolari a causa della teratogenicità (p. es., etionamide) o per la mancanza di esperienza clinica (p. es., pirazinamide) durante la gravidanza.
L'allattamento al seno non è controindicato per i pazienti in trattamento per la tubercolosi che non sono contagiosi.
Pazienti con tubercolosi attiva devono essere segnalati all'Ufficio di Igiene locale. Le donne incinte con tubercolosi attiva devono essere testate per l'HIV.
Neonati con test alla tubercolina positivo
Se non ci sono prove cliniche, di laboratorio o radiografiche di malattia attiva, ai neonati si deve somministrare INH preferibilmente per 9 mesi e devono essere attentamente monitorati. I neonati allattati esclusivamente al seno devono ricevere piridossina. La terapia deve essere modificata se si sospetta una TB resistente.
Neonati asintomatici le cui madri o i contatti stretti hanno tubercolosi attiva
Il neonato è valutato per tubercolosi congenita come sopra e solitamente separato dalla madre solo finché è in corso un trattamento efficace della madre e del neonato. Se la tubercolosi congenita viene esclusa e una volta che il neonato sta ricevendo INH, la separazione non è più necessaria a meno che la madre (o un contatto familiare) abbia possibili microrganismi multiresistenti o aderisca poco al trattamento (anche se non indossa una maschera se ha una tubercolosi attiva) e un diretto controllo della terapia non sia possibile. Si deve eseguire un'indagine accurata sui familiari per escludere una tubercolosi non diagnosticata prima che il neonato vada a casa.
Qualora l'aderenza possa essere ragionevolmente garantita e la famiglia non sia infettiva (ossia, la madre è in trattamento e non vi sono altri rischi di trasmissione), il neonato viene avviato ad un regime di INH o rifampicina e mandato a casa al tempo usuale. I neonati allattati esclusivamente al seno devono ricevere piridossina se gli viene somministrato INH.
Il test cutaneo deve essere eseguito a 3 o 4 mesi di età. Se il test cutaneo è negativo e il contatto infettivo iniziale ha aderito al trattamento e ha una risposta positiva, l'INH o rifampicina viene interrotto. Se il test cutaneo è positivo, si eseguono radiografia del torace e colture per bacilli acido-resistenti come descritto precedentemente. Se si esclude una malattia attiva, il trattamento con INH viene continuato per un totale di 9 mesi o con rifampicina per un totale di 4 mesi. Se le colture diventano positive per la tubercolosi, in qualsiasi momento, il neonato deve essere trattato per la tubercolosi attiva.
Neonati con tubercolosi attiva
La prognosi per i neonati con tubercolosi congenita è sfavorevole. Il trattamento comprende INH, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo. Questo regime deve essere modificato come indicato sulla base dei risultati dei test per la resistenza.
Per la TB acquisita dopo la nascita, il regime orale suggerito è il trattamento una volta al giorno con INH, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo. Se si sospetta meningite o resistenza ai farmaci, il trattamento deve includere agenti alternativi. Quando il sistema nervoso centrale (SNC) è coinvolto, la terapia iniziale include anche i corticosteroidi. I corticosteroidi possono essere considerati anche per neonati e bambini con gravi patologie miliari, versamento pleurico o pericardico, malattia endobronchiale o tubercolosi addominale.
La tubercolosi nei neonati e nei bambini che non è congenitamente acquisita o diffusa, che non interessa il sistema nervoso centrale, le ossa o le articolazioni, e che è provocata da germi farmaco-sensibili, può essere trattata efficacemente con un ciclo di terapia di 6-9 mesi (in totale). I germi ottenuti dal bambino o dalla madre devono essere testati per la sensibilità ai farmaci. Si devono ricercare frequentemente sintomi ematologici, epatici e uditivi per determinare la risposta al trattamento e la tossicità del farmaco. Non sono solitamente necessarie frequenti indagini di laboratorio.
Una terapia direttamente osservata viene impiegata, quando possibile, per migliorare l'aderenza e il successo della terapia. Molti farmaci anti-tubercolosi non sono utilizzabili a dosaggio pediatrico. Quando possibile, personale esperto deve dare questi farmaci ai bambini.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Treatment for TB During Pregnancy. Accessed January 13, 2025.
Prevenzione della tubercolosi perinatale
La vaccinazione con BCG è raccomandata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per i neonati in aree con alti tassi di tubercolosi e lebbra e per altri soggetti ad alto rischio di esposizione (1).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. World Health Organization. BCG vaccine: WHO position paper, February 2018 - Recommendations. Vaccine. 2018;36(24):3408-3410. doi:10.1016/j.vaccine.2018.03.009
Punti chiave
La tubercolosi può essere acquisita per via transplacentare, attraverso l'aspirazione di liquido amniotico infetto o per via respiratoria dopo la nascita.
Le manifestazioni cliniche della tubercolosi neonatale non sono specifiche ma è generalmente caratterizzata dall'interessamento di molti organi (compresi polmoni, fegato e/o sistema nervoso centrale).
Eseguire RX torace e coltura per tubercolosi di aspirato tracheale, lavaggi gastrici, urine e liquido cerebrospinale.
Somministrare l'isoniazide (INH) in caso di test cutaneo positivo o alto rischio di esposizione.
Aggiungere altri farmaci (p. es., rifampicina, etambutolo, pirazinamide, etionamide, un aminoglicoside) per la tubercolosi attiva.
