Sospensione della ventilazione meccanica

(Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.)

Una volta eliminati i fattori scatenanti dell'insufficienza respiratoria, il ventilatore non è più necessario. Tuttavia, se i fattori scatenanti sono ancora presenti o il recupero risulta incompleto, la riduzione del supporto ventilatorio necessario ritarderà probabilmente il recupero. Le prove giornaliere di respiro spontaneo su tubo a T riducono la durata della ventilazione meccanica rispetto alla graduale riduzione della frequenza respiratoria utilizzando una ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata. Inoltre, uno studio clinico che ha confrontato una prova con tubo a T di 2 ore "più impegnativa" con una prova in pressione di supporto di 30 minuti "meno impegnativa", ha dimostrato una maggiore frequenza di successo dell'estubazione con la ventilazione a pressione di supporto "meno impegnativa" di 30 minuti, senza aumento del rischio di re-intubazione (1).

Una volta che il paziente non è più in stato di shock, ha un'adeguata saturazione arteriosa con una frazione inspirata di ossigeno (FiO2) ≤ 0,5 e una pressione positiva di fine espirazione ≤ 7,5 cm-H2O, e non ha un carico respiratorio chiaramente insostenibile (p. es., ventilazione al minuto > 20 L/min), si esegue una prova di respirazione spontanea usando un raccordo a T o una ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) di 5 cm-H2O.

I pazienti in grado di sostenere la respirazione spontanea generalmente respirano lentamente e profondamente, anziché rapidamente e superficialmente. Tale osservazione viene espressa come indice RSR (respiro superficiale rapido), calcolato dividendo la frequenza respiratoria non assistita del paziente (in atti/min) per il volume corrente (in L). Un valore < 105 suggerisce che la respirazione spontanea è probabilmente efficace, anche se una singola misurazione isolata non rappresenta un fattore perfettamente predittivo del successo (2).

La decisione se estubare un paziente dopo una prova di respirazione spontanea si è allontanata dall'uso dell'indice RSB ed è basata maggiormente sulla valutazione clinica durante il corso della prova, integrata dall'emogasanalisi arteriosa. I pazienti che superano bene una breve prova di respiro spontaneo di 1-2 h e che hanno un'emogasanalisi favorevole sono buoni candidati per l'estubazione. La decisione di estubare è diversa dalla decisione di interrompere il supporto ventilatorio e richiede la valutazione dello stato mentale del paziente e dei riflessi protettivi delle vie aeree, come anche della pervietà delle vie aeree stesse.

I sedativi e gli oppioidi possono prolungare la ventilazione meccanica. Tali farmaci si possono accumulare e provocare una sedazione protratta, rendendo difficili i tentativi di respirazione spontanea anche quando sia stata corretta la causa dell'insufficienza respiratoria. Il livello di sedazione deve essere valutato continuamente, e la sospensione progressiva dai sedativi deve essere avviata il prima possibile. Si possono impiegare protocolli formali o si può eseguire una semplice interruzione ogni giorno. L'infusione viene sospesa fino a quando il paziente non è sveglio e obbedisce ai comandi o necessita di una nuova sedazione a causa di agitazione, respiro asincrono con il ventilatore o altre alterazioni fisiologiche. Se la sedazione è ancora necessaria, viene ricominciata a metà della dose precedente e poi modificata, come necessario. Alcune prove indicano che la durata media della ventilazione meccanica è ridotta nelle istituzioni che utilizzano "vacanze dalla sedazione" quotidiane o altri protocolli di sedazione, così come prove quotidiane di respirazione spontanea (3).