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Come eseguire una toracostomia chirurgica con tubo di drenaggio

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

La toracostomia con tubo chirurgico prevede l'inserimento di un tubo di drenaggio nella cavità pleurica per drenare aria o liquido dal torace.

Indicazioni

  • Pneumotorace che è ricorrente, persistente, traumatico, di grandi dimensioni, iperteso, o bilaterale

  • Pneumotorace in un paziente in ventilazione a pressione positiva

  • Versamento pleurico sintomatico o ricorrente di grandi dimensioni

  • Empiema o versamento parapneumonico complicato

  • Chilotorace

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

  • Assente

Controindicazioni relative

  • Coagulopatia o disturbi emorragici (può richiedere emoderivati o fattori della coagulazione)

Complicanze

  • Malposizionamento del tubo nel parenchima polmonare, nella scissura lobare, sotto il diaframma o nel sottocute

  • Ostruzione del tubo a causa di coaguli di sangue, detriti, o attorcigliamento

  • Dislocazione del tubo, che richiede riposizionamento

  • Edema polmonare da riespansione

  • Enfisema sottocutaneo

  • Infezione del liquido pleurico residuo o recidiva del versamento

  • Lacerazione del polmone o del diaframma

  • Nevralgia intercostale a causa di lesioni del fascio neurovascolare al di sotto di una costola

  • Sanguinamento

  • Raramente, la perforazione di altre strutture toraciche o addominali

Attrezzatura

  • Camice, mascherina, guanti, e telini sterili

  • Garze a base di vaselina e di garza e cerotti abbituali

  • Soluzione detergente come soluzione a base di clorexidina al 2%

  • Aghi 25- e 21-gauge

  • Siringhe da 10 mL e da 20 mL

  • Anestetico locale come la lidocaina 1%

  • 2 pinze emostatiche o di Kelly

  • Fili di sutura non assorbibili, di seta resistente o di nylon (p. es., 0 o 1-0)

  • Bisturi (taglia 11 lama)

  • Tubo toracico: misure dei tubi di drenaggio da 16 a 36 French (Fr) e a seconda dell'uso (da 20 a 24 Fr per lo pneumotorace; da 20 a 24 Fr per il versamento pleurico maligno; da 28 a 36 Fr per il versamento parapneumonico complicato, l'empiema e per la fistola broncopleurica; da 32 a 36 Fr per l'emotorace)

  • Aspirazione

  • Apparecchio di drenaggio a tenuta idraulica e con tubi di collegamento

Considerazioni aggiuntive

  • Il posizionamento elettivo del tubo toracotomico è eseguito al meglio da un medico che sia stato addestrato in questa procedura. Altri medici possono alleviare uno pneumotorace iperteso mediante toracostomia con ago.

  • Il posizionamento del tubo toracico è una procedura che si esegue in regime di ricovero ordinario. Se eseguito al pronto soccorso, il paziente viene poi ricoverato.

Posizionamento

  • In un paziente che respira spontaneamente, la testa del letto si solleva da 30 a 60° per limitare l'elevazione del diaframma che si verifica durante l'espirazione e quindi ridurre il rischio di involontario posizionamento del tubo a livello intra-addominale.

  • Il braccio del lato interessato può anche essere disposto in una posizione al di sopra della testa del paziente o altrimenti abdotto.

  • La mano può essere posizionata dietro la testa.

Aspetti di anatomia rilevanti

  • I fasci neurovascolari si trovano sul bordo inferiore di ciascuna costola. Pertanto, il tubo deve essere posizionato sopra il bordo superiore della costola per evitare danni al fascio neurovascolare.

Descrizione passo dopo passo della procedura

  • Collegare un aspiratore a tenuta idraulica sigillato con acqua sterile a una sorgente di aspirazione. Solitamente, viene utilizzato un apparecchio disponibile in commercio che si collega alla parete di aspirazione e al drenaggio toracico con connettori di plastica.

  • La sede di introduzione può dipendere dal fatto che vengano drenati aria o liquido. Per lo pneumotorace, il tubo viene solitamente inserito nel 4o spazio intercostale, mentre per le altre indicazioni nel 5o spazio intercostale, sulla linea ascellare media o anteriore.

  • Segnare il sito di inserimento.

  • Preparare il sito di inserimento ed intorno disinfettare con una soluzione antisettica, come quelle a base di clorexidina.

  • Coprire l'area.

  • Iniettare un anestetico locale come lidocaina 1% nella cute, a livello sottocutaneo, nel periostio della costola (della costola al di sotto del sito di inserimento), e nella pleura parietale. Iniettare una grande quantità di anestetico locale intorno il periostio e nella pleura parietale in quanto siti altamente sensibili al dolore. Aspirare con la siringa prima di iniettare la lidocaina per evitare di iniettarla in un vaso sanguigno. La localizzazione appropriata è confermata dal ritorno di aria o di liquido nella siringa utilizzata per l'anestesia quando si entra nella cavità pleurica.

  • Stimare quanto in profondità il tubo debba essere inserito in modo che tutti i fori del tubo siano all'interno dello spazio pleurico, considerando per tutti il tessuto sottocutaneo e adiposo, particolarmente in pazienti obesi. Annotare o registrare il segno sul tubo che deve essere quindi visibile sulla pelle.

  • Fare un'incisione cutanea da 1,5 a 2 cm, e quindi decisamente sezionare il tessuto molle intercostale fino alla pleura facendo avanzare una pinza emostatica serrata o una pinza Kelly e aprendolo. Identificare la costola al di sotto del sito di inserimento e spostare sopra la costola per trovare lo spazio pleurico al di sopra della costola. Poi perforare la pleura con lo strumento serrato (di solito indicato da un rumore e/o da un'improvvisa diminuzione della resistenza) e aprire nello stesso modo.

  • Utilizzare un dito per dilatare il tragitto e confermare l'entrata nella cavità pleurica e l'assenza di adesioni.

  • Fissare il tubo toracico sul lato esterno.

  • Inserire il tubo, con un'altra pinza che ne afferra la punta, attraverso il tramite e direzionarlo inferoposteriormente per i versamenti o verso l'apice per lo pneumotorace, finché tutti i fori del tubo non siano all'interno della parete toracica.

  • Suturare il tubo toracico alla pelle della parete toracica utilizzando uno dei molti metodi di sutura. Un modo è quello di utilizzare una sutura a borsa di tabacco. Inoltre, posizionare una sutura interrotta accanto al tubo attraverso l'incisione e legare la sutura attorno al tubo. Un altro metodo è quello di sostituire una seconda sutura interrotta attraverso l'incisione sull'altro lato del tubo per la sutura a borsa di tabacco e legare anche quella sutura al tubo.

  • Posizionare una medicazione sterile con una garza di petrolato per contribuire a sigillare la ferita sul sito.

  • Tagliare 2 garze sterili a metà e metterle attorno al tubo.

  • Rimuovere i telini.

  • Sigillare la medicazione con nastro usando medicazioni che comprimono. Per aumentare la stabilità, considerare di applicare il nastro sulla parte esterna del tubo alla medicazione o al paziente separatamente.

  • Connettere il tubo all'apparato con valvola di aspirazione dell'acqua per impedire l'entrata di aria nel torace attraverso il tubo e per consentire il drenaggio con o senza aspirazione.

Dopo il trattamento

  • Si deve eseguire una RX torace nella proiezione anteroposteriore al letto del paziente per controllarne la posizione del tubo. Se ci sono preoccupazioni per il posizionamento o il funzionamento del tubo toracico, devono essere eseguite radiografie in proiezione anteroposteriore e laterale o TC del torace.

  • Il tubo toracico viene rimosso quando la condizione per la quale è stato posizionato si è risolta. Per uno pneumotorace, l'aspirazione viene sospesa e il tubo viene mantenuto collegato a una valvola ad acqua per diverse ore, al fine di assicurarsi che la perdita di aria non ci sia più e che il polmone rimanga espanso. La RX torace è spesso ripetuta da 12 a 24 h dopo l'ultima prova di una perdita d'aria prima di rimuovere il tubo. Nei casi di versamento pleurico o di emotorace, il tubo viene rimosso quando il drenaggio è da < 100 fino a 200 mL/die di liquido sieroso.

  • La rimozione di un tubo toracico nei pazienti in ventilazione meccanica, in particolare quelli con elevati requisiti di ossigeno, in ventilazione a pressione positiva, con malattia polmonare cronica, o con aumento del rischio di pneumotorace ricorrente, deve essere fatta solo dopo aver consultato lo specialista pneumologo.

  • Per rimuovere il tubo, il paziente deve essere in posizione semi-eretta. Dopo la rimozione dei punti di sutura, al momento della rimozione del tubo, viene chiesto al paziente di fare un respiro profondo e quindi un'espirazione forzata; il tubo viene rimosso durante l'espirazione e la sede dell'incisione viene ricoperta con delle garze petrolate, con una sequenza che riduce le possibilità che lo pneumotorace si riformi durante la rimozione del tubo.

  • La sutura a borsa di tabacco, se inserita durante l'inserimento del tubo, è chiusa, e/o punti di sutura supplementari possono essere necessari per chiudere l'incisione.

  • Una RX torace deve essere effettuata parecchie ore dopo la rimozione del tubo toracico. Se nessun pneumotorace si visualizza alla radiografia dopo la rimozione del tubo toracico, non vi è alcuna necessità di ulteriori radiografie toraciche se non richiesto dalle variazioni cliniche nelle condizioni del paziente.

Avvertimenti ed errori comuni

  • L'apparato con valvola di aspirazione dell'acqua deve essere mantenuto a 100 cm al di sotto del paziente per evitare il flusso retrogrado d'aria o di liquidi nello spazio pleurico.

  • Alcuni medici consigliano un drenaggio di non più di 1,5 L di liquido pleurico in 24 h a causa di preoccupazioni di innescare un edema polmonare da riespansione. Tuttavia, ci sono scarse evidenze che il rischio di edema polmonare da riespansione sia direttamente proporzionale al volume di liquido rimosso (1). Pertanto, è ragionevole drenare completamente versamenti al momento dell'inserimento del tubo toracico in pazienti adeguatamente monitorati.

  • Se la RX torace mostra che il tubo toracico non è abbastanza all'interno del torace ed i fori di aspirazione del tubo non sono nella cavità toracica, sarà necessario sostituire il tubo toracico. Semplicemente premere il tubo toracico può introdurre un tubo non sterile nel torace.

  • Comuni errori di inserimento comprendono quantità inadeguate di anestetico locale e un'incisione iniziale troppo piccola.

  • Bloccare la barella prima di inserire il tubo, poiché l'introduzione può richiedere una forza significativa e di spostare la barella.

Suggerimenti e trucchi

  • La sedazione cosciente prima della procedura può essere utilizzata in casi selezionati.

  • Quando si segna il punto di inserimento, usare una penna chirurgica o fare un segno con una penna in modo che la disinfezione cutanea non rimuova il segno.

Riferimenti

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