La disreflessia autonomica è una disregolazione del sistema nervoso autonomo che si verifica in pazienti con una lesione del midollo spinale e che può causare ipertensione pericolosa per la vita.
Essa si verifica nel 20-70% dei pazienti, da 1 mese a 1 anno dopo la lesione del midollo spinale.
La lesione del midollo è di solito al di sopra del livello T6, ed è improbabile che si verifichi disreflessia dopo una lesione al di sotto del livello T10. L'ipertensione pericolosa per la vita è provocata da uno stimolo nocivo al di sotto del livello della lesione del midollo spinale; in circa l'85% dei pazienti, lo stimolo è un disturbo urologico, come una distensione vescicale o un'infezione delle vie urinarie. In fino all'85% dei casi, la causa è la distensione vescicale, spesso dovuta a un catetere vescicale ostruito. La distensione intestinale e il fecaloma sono i secondi fattori scatenanti più comuni; rappresentano il 13-19% dei casi.
Fisiopatologia della disreflessia autonomica del midollo spinale
La stimolazione viscerale o viscerale al di sotto del livello della lesione del midollo spinale provoca attività simpatica riflessa, con conseguente vasocostrizione diffusa e un aumento della pressione arteriosa. Normalmente, l'aumento della pressione arteriosa stimolerebbe la compensazione parasimpatica con vasodilatazione e correzione della pressione arteriosa. Tuttavia, se il midollo spinale è danneggiato, la risposta parasimpatica non può spostarsi al di sotto della lesione del midollo spinale, e una continua vasocostrizione porta quindi a una continua ipertensione lesiva. Con una lesione al di sotto del livello T10, l'innervazione del letto vascolare splancnico rimane intatta, consentendo la dilatazione parasimpatica compensatoria in questa regione. Gli stimoli provocatori comprendono la distensione di un viscere cavo (p. es., intestino o vescica), ulcere da decubito, infezioni delle vie urinarie, fratture, procedure mediche o chirurgiche e persino rapporti sessuali.
Sintomatologia della disreflessia autonomica del midollo spinale
I sintomi della disreflessia autonomica sono variabili, intermittenti. e di solito esordio improvviso. Essi comprendono cefalea, nausea e vomito, problemi visivi, congestione nasale e sensazione di ansia e di morte. Profusa sudorazione, vampate di calore e piloerezione si verificano al di sopra del livello della lesione del midollo spinale; una vasocostrizione con pelle secca e pallida si verifica al di sotto del livello della lesione.
L'ipertensione può causare crisi ipertensive, con edema polmonare, emorragia endocranica, convulsioni, distacco di retina, infarto del miocardio e morte.
Diagnosi della disreflessia autonomica del midollo spinale
Valutazione clinica
La disreflessia autonomica deve essere sospettata in un paziente con una lesione del midollo spinale al di sopra del livello di T6, grave ipertensione e aumento dell'attività simpatica, soprattutto se provocata dalla distensione di un viscere cavo.
I medici devono sospettare una disreflessia autonomica se i pazienti hanno una lesione del midollo spinale al livello T6 o superiore e riferiscono mal di testa. In tali pazienti, la pressione arteriosa deve essere misurata immediatamente e corretta se necessario. Qualsiasi stimolo che provoca dolore o fastidio (p. es., piaghe da decubito, unghie incarnite) in un paziente senza lesioni del midollo spinale può provocare disreflessia autonomica nei pazienti con lesione del midollo spinale. Può essere necessaria un'accurata valutazione medica.
Trattamento della disreflessia autonomica del midollo spinale
Gestione dello stimolo provocatorio
Controllo della pressione arteriosa
Il trattamento della disreflessia autonomica richiede attento monitoraggio dei segni vitali. Gli stimoli provocatori devono essere corretti e/o rimossi. Un'ipertensione grave viene immediatamente trattata con farmaci ad azione rapida come nitrati, idralazina, labetalolo o nifedipina.
Le donne in gravidanza possono richiedere cure ostetriche specialistiche.
Prevenzione della disreflessia autonomica del midollo spinale
La chemodenervazione della vescica con onabotulinumtoxinA ha dimostrato di aiutare a prevenire la disreflessia autonomica quando usata in modo appropriato (ossia, quando tutte le altre misure per prevenirla sono state inefficaci).
La lidocaina intravescicale prima di sostituire un catetere vescicale può ridurre la frequenza degli episodi di distensione vescicale.
Punti chiave
La disreflessia autonomica si verifica dopo una lesione del midollo spinale e può causare ipertensione potenzialmente fatale.
I sintomi comprendono cefalea, nausea e vomito, problemi visivi, congestione nasale e sensazione di ansia e di morte, con sudorazione profusa, vampate di calore e piloerezione al di sopra del livello della lesione del midollo spinale e vasocostrizione con pelle secca e pallida al di sotto del livello della lesione.
Sospettare una disreflessia autonomica in pazienti con una lesione del midollo spinale al di sopra del livello di T6, ipertensione grave e aumento dell'attività simpatica, soprattutto se provocata dalla distensione di un viscere cavo (spesso causata da un catetere vescicale ostruito).
Correggere la causa se possibile, e trattare l'ipertensione grave con farmaci ad azione rapida.
