La tripanosomiasi umana africana è un'infezione da protozoi della specie Trypanosoma brucei, trasmessa dalla puntura di una mosca tse-tse. I sintomi comprendono lesioni cutanee caratteristiche, febbre intermittente, cefalea, brividi intensi, edema transitorio, linfoadenopatia generalizzata, con un quadro di meningo-encefalite spesso fatale. La diagnosi si basa sull'identificazione del microrganismo nel sangue, nell'aspirato linfonodale, nel liquido cerebrospinale o talvolta su test sierologici. La terapia si basa su fexinidazolo, suramina, pentamidina, melarsoprol, o eflornitina, a seconda della sottospecie infettante, dallo stadio clinico e dalla disponibilità dei farmaci.
Ci sono 2 forme di tripanosomiasi umana africana (malattia del sonno). La malattia del sonno dell'Africa occidentale è causata dal Trypanosoma brucei gambiense nell'Africa occidentale e centrale. La malattia del sonno dell'Africa orientale è causata da T. brucei rhodesiense nelle zone orientali e meridionali dell'Africa. Entrambe le specie sono endemiche in Uganda. T. brucei gambiense rappresenta > 97% di tutti i casi di tripanosomiasi africana, e T. brucei rhodesiense rappresenta circa il 3% (1).
La tripanosomiasi africana è stata identificata come bersaglio per l'eradicazione dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e, grazie agli sforzi di controllo, c'è stato un drastico calo (> 95%) nel numero di casi segnalati in tutto il mondo. Nel 2023, circa 675 casi combinati sono stati segnalati all'OMS, con oltre il 90% causato da T. b. gambiense (1). In media, ogni anno viene diagnosticato 1 caso negli Stati Uniti, sempre in un viaggiatore che torna negli Stati Uniti da regioni endemiche (2).
Gli esseri umani sono il principale serbatoio di T. b. gambiense, ma questa specie può riscontrarsi anche negli animali. Gli animali selvatici sono i principali serbatoi di T. b. rhodesiense, seguiti dal bestiame domestico (3). I microrganismi vengono trasmessi dalle mosche tse-tse e possono essere trasmessi per via transplacentare dalla madre al feto (4). Raramente, la tripanosomiasi si trasmette attraverso trasfusioni di sangue; in linea teorica, potrebbe essere trasmessa attraverso il trapianto di organi.
Un'altra specie di Trypanosoma, il Trypanosoma cruzi, è endemico in America del Sud e in America Centrale, ed è la causa della malattia di Chagas (tripanosomiasi americana).
Riferimenti generali
1. World Health Organization (WHO): Human African trypanosomiasis (sleeping sickness). Accessed February 10, 2025.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trypanosomiasis, African. CDC Yellow Book 2024.
3. Chimelli L, Scaravilli F. Trypanosomiasis. Brain Pathol. 1997;7(1):599-611. doi:10.1111/j.1750-3639.1997.tb01077.x
4. Traub N, Hira PR, Chintu C, Mhango C. Congenital trypanosomiasis: report of a case due to Trypanosoma brucei rhodesiense. East Afr Med J. 1978;55(10):477.
Fisiopatologia della tripanosomiasi africana
Il ciclo vitale di T. b. gambiense coinvolge sia la mosca tse-tse sia l'ospite umano. La mosca tse-tse si infetta nutrendosi del sangue di un mammifero infetto. Il ciclo vitale inizia quando una mosca tse-tse infetta (genere Glossina) morde un essere umano e inietta parassiti tripanosomi metaciclici nel flusso sanguigno. I tripomastigoti metaciclici quindi si trasformano in tripomastigoti nel flusso sanguigno, che si moltiplicano tramite scissione binaria e si diffondono per via ematica e linfatica dopo l'inoculo. I tripomastigoti circolanti nel flusso sanguigno si moltiplicano fino a quando gli anticorpi specifici prodotti dall'ospite non riducono bruscamente i livelli del parassita. Tuttavia, un sottogruppo di parassiti è in grado di evadere la distruzione immuno-mediata attraverso una modifica delle loro glicoproteine di superficie varianti e di iniziare un nuovo ciclo di moltiplicazione. Il ciclo di moltiplicazione e lisi quindi si ripete. Il ciclo vitale continua quando una mosca tse-tse punge un essere umano o un animale infetto. (Vedi anche Trypanosomiasis in Animals.)
Più avanti nel corso della tripanosomiasi africana, i tripanosomi compaiono nei liquidi interstiziali di molti organi, tra cui il miocardio e anche infine il sistema nervoso centrale.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Sintomatologia della tripanosomiasi africana
La tripanosomiasi africana ha 3 fasi:
Cutanea
Emolinfatica
Sistema nervoso centrale
Cutanea
Una papula può svilupparsi a livello della sede della puntura della mosca tse tse in un tempo variabile da alcuni giorni a 2 settimane. Essa evolve in un nodulo rosso, dolente, indurito che può ulcerare (sifiloma tripanosomico).
Emolinfatica
Febbre intermittente, cefalea, brividi, dolore muscolare e articolare e gonfiore facciale transitorio si sviluppano nell'arco di diversi mesi nell'infezione da T. b. gambiense, ma nell'arco di alcune settimane nell'infezione da T. b. rhodesiense. Può manifestarsi un'eruzione cutanea eritematosa evanescente, circinata. È più facilmente visibile nelle persone con pelle chiara. Spesso si riscontra linfoadenopatia generalizzata.
La linfoadenopatia nel triangolo cervicale posteriore (segno di Winterbottom) è caratteristica della tripanosomiasi causata da T. b. gambiense. L'anemia può verificarsi durante qualsiasi fase dell'infezione perché i parassiti stessi possono interrompere la produzione e accelerare la lisi dei globuli rossi.
Sistema nervoso centrale
Nell'infezione da T. b. gambiense, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale si verifica da mesi a diversi anni dopo l'inizio della malattia acuta.
Nell'infezione da T. b. rhodesiense, la malattia è fulminante e l'invasione del sistema nervoso centrale si verifica spesso entro alcune settimane.
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale può dare origine a cefalea persistente, incapacità di concentrazione, alterazioni della personalità (p. es., stanchezza progressiva e apatia), sonnolenza diurna, tremore, atassia e, negli stadi terminali, coma.
In assenza di trattamento, il decesso può verificarsi entro pochi mesi dall'infezione da T. b. rhodesiense e durante il secondo o terzo anno dall'infezione da T. b. gambiense. I pazienti non trattati possono morire per complicanze come il coma, che spesso deriva da una grave denutrizione o da infezioni secondarie.
Il sospetto clinico di malattia grave (chiamata anche fase meningoencefalitica grave) aumenta quando il paziente presenta i seguenti sintomi neurologici che indicano una significativa disfunzione cognitiva e motoria:
Confusione mentale
Comportamento anormale
Logorrea (eloquio eccessivo, incontrollabile o incoerente)
Ansia
Atassia
Tremori
Debolezza motoria
Disturbi del linguaggio
Deambulazione anormale
Movimenti incontrollabili
Convulsioni
Diagnosi della tripanosomiasi africana
Microscopia ottica del sangue (strisci sottili o spessi) o altro campione liquido per tutte le sottospecie di T. brucei
Test sierologici per T. b. gambiense
Altri test di laboratorio di supporto (emocromo completo, livelli di immunoglobuline sieriche)
La diagnosi della tripanosomiasi africana umana da T. b. gambiense è spesso eseguita mediante screening sierologico seguito da conferma parassitologica. I test sierologici comprendono test rapidi a flusso laterale e un test di agglutinazione su scheda che è utile nei programmi di screening di massa. Per la conferma parassitologica, i campioni di linfa, sangue o entrambi vengono esaminati al microscopio. Le preparazioni umide contengono tripanosomi mobili e gli strisci possono anche essere fissati, colorati con Giemsa (o Field) prima dell'esame. Il numero di tripanosomi nel sangue è spesso basso nell'infezione da T. b. gambiense e le tecniche di concentrazione (p. es., centrifugazione del microematocrito, centrifugazione con scambio anionico in miniatura, tecnica del buffy coat quantitativo) aumentano la sensibilità.
Il rilevamento di anticorpi è meno utile per T. b. rhodesiense, che progredisce rapidamente, spesso prima che si sviluppi una forte risposta anticorpale. La diagnosi si basa quindi sul rilevamento al microscopio ottico di parassiti nel sangue o nel liquido cerebrospinale. Se è presente un sifiloma, i tripanosomi possono essere rilevati nell'aspirato del sifiloma. T. b. rhodesiense ha tipicamente una maggiore densità di tripanosomi nel sangue, il che rende meno importanti le tecniche di concentrazione eseguite prima dell'esame microscopico.
Per entrambe le forme di tripanosomiasi africana umana, lo stadio della malattia è determinato dall'esame del liquor. Lo stadio della malattia influenza le decisioni terapeutiche per i pazienti < 6 anni, quelli di peso < 20 kg e per quelli con caratteristiche cliniche che suggeriscono una malattia grave; in questi gruppi deve essere eseguita una puntura lombare.
I pazienti senza sintomi neurologici sono considerati a bassa probabilità di trovarsi nello stadio meningoencefalitico grave e non richiedono una puntura lombare per la guida al trattamento.
I pazienti con sintomi e segni di malattia grave devono essere valutati mediante puntura lombare ed esame del liquido cerebrospinale. Questo passaggio è fondamentale perché la scelta del trattamento dipende dal fatto che il sistema nervoso centrale (SNC) sia coinvolto o meno. La diagnosi di laboratorio della malattia grave viene effettuata secondo i seguenti parametri:
Per la tripanosomiasi africana umana da T. b. gambiense, conta dei globuli bianchi ≥ 100 cellule/mcL (≥ 0,1 × 109/L) nel liquido cerebrospinale con o senza tripanosomi nel liquido cerebrospinale
Per la tripanosomiasi africana umana da T. b. rhodesiense, conta dei globuli bianchi > 5 cellule/mcL (> 0,005 × 109/L) o tripanosomi nel liquido cerebrospinale
Altri reperti di laboratorio aspecifici comprendono anemia, monocitosi e livelli sierici marcatamente elevati di IgM policlonali.
Trattamento della tripanosomiasi africana
Per la tripanosomiasi africana umana da T. b. gambiense: fexinidazolo orale per i pazienti di età ≥ 6 anni e peso corporeo ≥ 20 kg che si presentano senza caratteristiche cliniche di malattia grave; talvolta pentamidina IM o terapia combinata nifurtimox/eflornitina EV per via orale
Per la tripanosomiasi africana umana da T. b. rhodesiense: fexinidazolo orale per i pazienti di età ≥ 6 anni e peso corporeo ≥ 20 kg che si presentano senza caratteristiche cliniche di malattia grave; talvolta suramina EV, melarsoprolo EV o pentamidina IM
Il trattamento della tripanosomiasi africana umana è guidato dalla specie patologica, dallo stadio della malattia, dall'età e dal peso del paziente e dalla disponibilità del farmaco. Vedi tabella Trattamento della tripanosomiasi africana umana per i farmaci.
I pazienti con malattia grave che non possono essere valutati mediante puntura lombare o che non possono essere trattati con fexinidazolo (ossia, età < 6 anni o peso corporeo < 20 kg) devono essere trattati come indicato di seguito.
Sono stati proposti regimi terapeutici alternativi per i pazienti debilitati con grave compromissione del sistema nervoso centrale (meningoencefalitica). Controlli seriati di follow-up, tra cui l'analisi del liquido cerebrospinale, sono consigliati ogni 6 mesi (prima se i sintomi si ripresentano) per 2 anni.
I corticosteroidi vengono utilizzati per ridurre il rischio di infiammazione del sistema nervoso centrale (cioè, reazioni encefalopatiche).
Non esiste un test di guarigione. Dopo il trattamento, i pazienti devono essere monitorati per le recidive per 24 mesi. La recidiva dei sintomi richiede un riesame del liquido cerebrospinale per i parassiti.
Trattamento della tripanosomiasi africana umana
Età e peso corporeo del paziente | Esame della puntura lombare/liquido cerebrospinale e farmaco di prima linea* | Farmaci di seconda linea* | Effetti avversi | Commenti | |
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Tripanosomiasi africana umana da Trypanosoma brucei gambiense | |||||
< 6 anni o < 20 kg | Se la conta dei globuli bianchi è ≤ 5 cellule/mcL (≤ 0,005 × 109/L) e non sono presenti tripanosomi: pentamidina | — | Pentamidina: capogiro, nausea, vomito e dolore nel sito di iniezione | La pentamidina può essere somministrata IM. | |
Se la conta dei globuli bianchi è > 5 cellule/mcL (> 0,005 × 109/L) o sono presenti tripanosomi: terapia combinata con nifurtimox orale/eflornitina EV (NECT) | Eflornithine | Eflornitina: febbre, prurito, ipertensione, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, cefalea, soppressione del midollo osseo e convulsioni Nifurtimox: anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, polineuropatia, cefalea, capogiro e vertigini NECT (terapia combinata orale con nifurtimox/eflornitina EV): dolore addominale, nausea, vomito e cefalea | L'eflornitina è inefficace per la tripanosomiasi africana umana da T. b. rhodesiense. La monoterapia con eflornithina viene somministrata per lo stadio del sistema nervoso centrale della tripanosomiasi africana umana a T. b. gambiense quando la NECT (terapia combinata orale con nifurtimox/eflornitina EV) non è utilizzabile perché il nifurtimox non è disponibile o controindicato e quando il fexinidazolo non può essere somministrato. | ||
≥ 6 anni e ≥ 20 kg | Puntura lombare non necessaria se non si sospetta una tripanosomiasi africana umana grave: fexinidazolo | Puntura lombare necessaria: pentamidina (stadio ematolinfatico) o terapia combinata con nifurtimox orale/eflornitina EV (NECT) (stadio del sistema nervoso centrale)† | Fexinidazolo: vomito, nausea, diminuzione dell'appetito, cefalea, insonnia, prolungamento dell'intervallo QT e neutropenia | Il fexinidazolo viene somministrato per via orale. | |
Puntura lombare necessaria se si sospetta una tripanosomiasi africana umana grave:
| Conta dei globuli bianchi < 100 cellule/mcL (< 0,1 × 109/L): pentamidina (stadio emolinfatico) o terapia combinata con nifurtimox orale/eflornitina EV (NECT) (stadio del sistema nervoso centrale) Conta dei globuli bianchi ≥ 100 cellule/mcL (≥ 0,1 × 109/L): fexinidazolo | — | — | ||
Tripanosomiasi africana umana da T. b. rhodesiense | |||||
< 6 anni o < 20 kg | ≤ 5 Globuli bianchi/mcL e nessun tripanosoma: Suramina | Pentamidina | Suramina: nausea, vomito, fotofobia, iperestesia, neuropatia periferica, nefrotossicità, orticaria e prurito | La suramina viene somministrata per via EV. La suramina è l'unico farmaco efficace per la fase emolinfatica del T. b. rhodesiense. La suramina non è utilizzata per trattare T. b. gambiense, poiché sebbene potenzialmente efficace, è stata associata ad effetti avversi. Si deve usare cautela quando si somministra la suramina, perché gravi reazioni di ipersensibilità possono verificarsi in pazienti co-infettati da Onchocerca volvulus, che è endemica in molte aree dell'Africa occidentale dove T. b. gambiense si verifica. | |
> 5 Globuli bianchi/mcL, o tripanosomi: Melarsoprol | — | Melarsoprol: reazioni encefalopatiche, dermatite esfoliativa, tossicità cardiovascolare (ipertensione, aritmia, insufficienza cardiaca), prurito, e tossicità gastrointestinale e renale | Il melarsoprol EV, un arsenicale organico, è spesso usato nei paesi africani a causa della limitata disponibilità di eflornitina, anche se gli effetti avversi possono essere gravi e fatali.‡ | ||
≥ 6 anni e ≥ 20 kg | Puntura lombare non necessaria: fexinidazolo | Puntura lombare necessaria: suramina o pentamidina (stadio emolinfatico) o melarsoprol (stadio del sistema nervoso centrale) | — | — | |
* Negli Stati Uniti, la pentamidina e il nifurtimox sono disponibili in commercio, il fexinidazolo è disponibile presso il produttore e l'eflornitina, la suramina e il melarsoprolo possono essere ottenuti dal CDC. | |||||
† Per la tripanosomiasi africana umana da T. b. gambiense, i pazienti con ≤ 5 globuli bianchi/mL (≤ 0,005 × 109/L) e senza tripomastigoti nel liquido cerebrospinale sono allo stadio ematico-linfatico, mentre quelli con > 5 globuli bianchi/mL (> 0,005 × 109/L) o tripomastigoti nel liquido cerebrospinale sono allo stadio del sistema nervoso centrale. | |||||
‡ Il melarsoprolo è indicato solo per la tripanosomiasi africana umana da T. b. gambiense per il trattamento della recidiva ricorrente dopo il fallimento del trattamento di prima linea e di altri trattamenti. Il melarsoprol è indicato solo per la tripanosomiasi africana umana da T. b. rhodesiense per quanto segue:
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CDC = Centers for Disease Control and Prevention (Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie); CNS = sistema nervoso centrale; CSF = liquido cerebrospinale; NECT = terapia combinata orale con nifurtimox/eflornitina EV. | |||||
Data fromWorld Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024. | |||||
Trattamento della tripanosomiasi africana umana da T. b. gambiense
Gli approcci terapeutici per la tripanosomiasi africana umana da T. b. gambiense si basano sulle linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (1).
I pazienti con T. b. gambiense di età ≥ 6 anni o di peso ≥ 20 kg che non presentano sospetti di malattia grave non necessitano di puntura lombare e il farmaco di prima linea è il fexinidazolo orale.
Tuttavia, se si sospetta una malattia grave, è necessaria una puntura lombare. Se la conta dei globuli bianchi nel liquor è < 100 cellule/mcL (< 0,1 × 109/L), viene utilizzato il fexinidazolo orale. Se la conta dei globuli bianchi è ≥ 100 cellule/mcL (≥ 0,1 × 109/L) o se la puntura lombare fallisce, la terapia combinata con nifurtimox orale/eflornitina EV (NECT) è il trattamento di scelta. Gli effetti avversi dell'eflornitina comprendono sintomi gastrointestinali, mielosoppressione e convulsioni. Gli effetti avversi comuni del nifurtimox sono anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, polineuropatia, mal di testa, capogiri e vertigini.
Nei bambini di età > 6 anni o di peso > 20 kg, l'approccio dipende dalla conta dei globuli bianchi nel liquor e dalla presenza di tripanosomi. Se la conta dei globuli bianchi è ≤ 5 cellule/mcL (≤ 0,005 × 109/L) e non sono presenti tripanosomi, il farmaco raccomandato è la pentamidina IM. Tuttavia, se la conta dei globuli bianchi è > 5 cellule/mcL (> 0,005 × 109/L) o sono presenti tripanosomi, il farmaco raccomandato è la terapia combinata con nifurtimox orale/eflornitina EV (NECT).
Negli Stati Uniti, la pentamidina e il nifurtimox sono disponibili in commercio, il fexinidazolo è disponibile presso il produttore e l'eflornitina può essere ottenuta dal CDC.
Trattamento della tripanosomiasi africana umana da T. b. rhodesiense
Gli approcci terapeutici per la tripanosomiasi africana umana da T. b. rhodesiense si basano sulle linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (1).
I pazienti con T. b. rhodesiense di età ≥ 6 anni o di peso ≥ 20 kg di solito non necessitano di puntura lombare e il farmaco di prima linea è il fexinidazolo orale. Se si sospetta una malattia grave ed è necessaria una puntura lombare, si raccomanda suramina EV o pentamidina IM. Il fexinidazolo è ancora in fase di valutazione per T. b. rhodesiense e tutti i pazienti trattati devono essere valutati clinicamente per la recidiva 1, 3, 6 e 12 mesi dopo il trattamento.
Nei bambini di età > 6 anni o di peso > 20 kg, l'approccio dipende anche dalla conta dei globuli bianchi nel liquor e dalla presenza di tripanosomi. Se la conta dei globuli bianchi è ≤ 5 cellule/mcL (≤ 0,005 × 109/L) e non sono presenti tripanosomi, il farmaco raccomandato è la suramina EV. Se la conta dei globuli bianchi è > 5 cellule/mcL (> 0,005 × 109/L) o sono presenti tripanosomi, viene utilizzato il melarsoprol EV.
La suramina è l'unico farmaco efficace per lo stadio emolinfatico di T. b. rhodesiense, dove i benefici della terapia superano i suoi rischi. La suramina non è utilizzata per trattare T. b. gambiense, poiché sebbene potenzialmente efficace, è stata associata ad effetti avversi tra cui nausea, vomito, fotofobia, iperestesia, neuropatia periferica, nefrotossicità, orticaria e prurito. Si deve usare cautela quando si somministra la suramina perché gravi reazioni di ipersensibilità possono verificarsi in pazienti coinfettati da Onchocerca volvulus, che è endemico in molte aree dell'Africa occidentale dove T. b. gambiense è presente (2).
Il melarsoprol EV, un arsenicale organico, è spesso usato nei paesi africani a causa della limitata disponibilità di eflornitina, anche se gli effetti avversi possono essere gravi e fatali. Gli effetti avversi gravi del melarsoprol comprendono reazioni encefalopatiche, dermatite esfoliativa, tossicità cardiovascolare (ipertensione, aritmia, insufficienza cardiaca) e tossicità gastrointestinale e renale.
Negli Stati Uniti, la pentamidina è disponibile in commercio, il fexinidazolo è disponibile presso il produttore e la suramina e il melarsoprolo possono essere ottenuti dal CDC.
Riferimenti relativi al trattamento
1. World Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024.
2. Wiedemar N, Hauser DA, Mäser P. 100 Years of Suramin. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(3):e01168-19. Published 2020 Feb 21. doi:10.1128/AAC.01168-19
Prevenzione della tripanosomiasi africana
Le misure di prevenzione della tripanosomiasi africana comprendono l'evitare le aree endemiche e la protezione nei confronti delle mosche tse-tse (misure di controllo dei vettori).
I visitatori dei parchi devono indossare abiti a manica lunga e pantaloni fino alle caviglie, di tessuto spesso (le mosche tse-tse pungono attraverso i tessuti sottili) preferibilmente di colore neutro che si mimetizzi con l'ambiente e devono utilizzare repellenti per insetti, sebbene l'efficacia degli insetticidi contro la mosca tse-tse sia alquanto limitata.
La sorveglianza nelle aree endemiche è utile per arrestare la trasmissione continua della malattia quando sono disponibili risorse.
Il farmaco profilattico non è consigliato perché i rischi superano i potenziali benefici.
Punti chiave
La tripanosomiasi africana è causata da Trypanosoma brucei gambiense in Africa occidentale e centrale e da T. b. rhodesiense in Africa orientale; le mosche tse-tse ne sono il vettore.
T. b. gambiense è più prevalente; T. b. rhodesiense è meno frequente negli esseri umani.
Ci sono 3 fasi della malattia: cutanea, emolinfatica, e del sistema nervoso centrale (la cosiddetta malattia del sonno).
L'osservazione al microscopio ottico di sangue (strisci sottili o spessi) o altro liquido campione è il principale mezzo diagnostico.
Il trattamento della tripanosomiasi africana varia in base alle specie, allo stadio della malattia e alla disponibilità dei farmaci.
Per l'infezione non grave da T. b. gambiense o T. b. rhodesiense, il fexinidazolo è la terapia di prima linea per la maggior parte dei pazienti.
Per l'infezione grave da T. b. gambiense, utilizzare fexinidazolo o eflornitina (se disponibile) da soli o in combinazione con nifurtimox (NECT) e talvolta utilizzare pentamidina.
Per T. b. rhodesiense grave, utilizzare suramina o pentamidina; utilizzare melarsoprol solo in pazienti che non possono ricevere fexinidazolo.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Guidance for Human African Trypanosomiasis
MSD Veterinary Manual: Trypanosomiasis in Animals
