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Infezioni micobatteriche non terrificanti

Di

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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I micobatteri diversi dal bacillo tubercolare possono talvolta infettare l'uomo. Questi microrganismi (chiamati micobatteri non tubercolari) sono comunemente presenti nel suolo e nell'acqua e sono molto meno virulenti del Mycobacterium tuberculosis. Le infezioni da questi microrganismi sono state chiamate atipiche, ambientali, e da micobatteri non tubercolari.

La maggior parte delle esposizioni e delle infezioni di questi microrganismi non causa malattia, che solitamente richiede un difetto nelle difese locali o sistemiche dell'ospite; i soggetti anziani fragili e immunocompromessi hanno il rischio più elevato. I M. avium complex (MAC), le specie strettamente correlate di M. avium e di M. intracellulare, sono responsabili della maggior parte delle malattie. Altre specie causali sono M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. abscessus, e M. chelonae. Non sono documentati casi di trasmissione interumana.

I polmoni sono la sede di malattia maggiormente interessata; la maggior parte di queste infezioni polmonari coinvolge il M. avium complex (MAC), ma può essere dovuta a M. kansasii, M. xenopi, o M. abscessus. Occasionalmente si riscontra interessamento dei linfonodi, delle ossa e delle articolazioni, della cute e delle ferite. Tuttavia, l'incidenza di malattia disseminata da M. avium complex (MAC) sta aumentando nei pazienti HIV-positivi, e la resistenza ai farmaci anti-tubercolosi è la regola (eccetto che per M. kansasii e M. xenopi).

La diagnosi di infezione da micobatteri non tubercolari è tipicamente fatta con le colorazioni acidoresistenti e gli esami colturali dei campioni.

Le infezioni da micobatteri non tubercolari sono meglio gestite da uno specialista con particolare esperienza in questo settore. The American Thoracic SocietyL'American Thoracic Society pubblica linee guida aggiornate, diagnostiche e terapeutiche, sulla diagnosi e la gestione di queste infezioni difficili.

Patologia polmonare

Il paziente tipico è una donna di mezza età o anziana con bronchiectasie, scoliosi, pectus excavatum, o prolasso della valvola mitrale, ma senza note anomalie polmonari sottostanti. I M. avium complex (MAC) causano anche malattia polmonare negli uomini di razza bianca, di mezza età o più anziani con precedenti problemi polmonari quali bronchite cronica, enfisema, tubercolosi guarita, bronchiectasie, o silicosi. Se l'M. avium complex (MAC) provochi le bronchiectasie o se le bronchiectasie predispongano a infezione da M. avium complex (MAC) non è sempre chiaro. Nelle donne anziane con magrezza e tosse cronica non produttiva, questa sindrome è chiamata sindrome di Lady Windermere; la frequenza sembra essere in aumento per motivi sconosciuti.

Tosse ed espettorato si osservano spesso e sono associati ad astenia, perdita di peso e febbricola. Il decorso può essere lentamente progressivo o stazionario per lunghi periodi. Possono svilupparsi insufficienza respiratoria ed emottisi persistente. Gli infiltrati fibronodulari all'RX torace sono simili a quelle della tubercolosi polmonare, ma la cavitazione tende a essere a pareti sottili, e il versamento pleurico è raro. Gli infiltrati cosiddetti ad albero in fiore visti nella TC del torace sono caratteristici della malattia da M. avium complex (MAC).

L'esame e la coltura dell'espettorato sono fatti per la diagnosi di M. avium complex (MAC) e per distinguere l'infezione da M. avium complex (MAC) dalla tubercolosi.

La determinazione della sensibilità combinata verso più farmaci può essere d'aiuto per alcuni microrganismi, ma può essere ottenuta soltanto in laboratori altamente specializzati. Per l'M. avium complex (MAC), la suscettibilità alla claritromicina è un predittore di risposta terapeutica.

Nella malattia moderatamente sintomatica dovuta a M. avium complex (MAC) con striscio e colture dell'espettorato positivi, la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die, o azitromicina 600 mg per via orale 1 volta/die, la rifampicina 600 mg per via orale 1 volta/die, e l'etambutolo 15-25 mg/kg per via orale 1 volta/die devono essere usati per 12-18 mesi o fino a che le colture diventino negative per 12 mesi.

Nei casi ad evoluzione severa non responsivi ai farmaci standard, si possono provare combinazioni di 4-6 farmaci che comprendono claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die o azitromicina 600 mg per via orale 1 volta/die, rifabutina 300 mg per via orale 1 volta/die, ciprofloxacina 250-500 mg per via orale o EV 2 volte/die, clofazimina 100-200 mg per via orale 1 volta/die e amikacina 10-15 mg/kg EV 1 volta/die.

La resezione chirurgica è raccomandata nei casi eccezionali di malattia ben localizzata in pazienti giovani altrimenti sani.

Le infezioni da M. kansasii e M. xenopi rispondono all'isoniazide, alla rifabutina, e all'etambutolo con o senza streptomicina o claritromicina, somministrati per 18-24 mesi. Le infezioni da M. abscessus sono trattate con 3 farmaci: amikacina, cefoxitina o imipenem, e un macrolide orale.

Tutti i micobatteri non tubercolari sono resistenti alla pirazinamide.

Linfadenite

Nei bambini da 1 a 5 anni, la linfadenite cronica cervicale sottomascellare e sottomandibolare è comunemente dovuta a M. avium complex (MAC) o a M. scrofulaceum. È presumibilmente acquisita mediante ingestione orale di microrganismi del terreno.

La diagnosi solitamente si ottiene tramite biopsia escissionale.

Generalmente, l'escissione è il trattamento adeguato, e la chemioterapia non è necessaria.

Malattia cutanea

Il granuloma delle piscine è una malattia granulomatosa prolungata ma autolimitata superficiale ulcerata solitamente causata da M. marinum contratta a seguito di nuoto in piscine contaminate o dal lavoro di pulizia di un acquario a casa. Occasionalmente sono implicati M. ulcerans e M. kansasii. Le lesioni nodulari eritematose in superficie che si ingrandiscono e diventano di color porpora, si verificano più frequentemente a livello degli arti superiori o delle ginocchia. La guarigione può avvenire in modo spontaneo, ma la minociclina o la doxiciclina 100-200 mg per via orale 1 volta/die, la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die, o rifampicina più etambutolo per 3-6 mesi si sono dimostrate efficaci contro M. marinum.

L'ulcera di Buruli, provocata da M. ulcerans, si verifica nelle zone rurali di > 30 paesi tropicali e subtropicali; la maggior parte dei casi si verifica nell'Africa occidentale e centrale. Inizia come un nodulo sottocutaneo non dolente, una vasta area indolore di indurimento, o come una tumefazione indolore diffusa delle gambe, braccia, o del viso. L'infezione progredisce sino a causare necrosi estesa della cute e dei tessuti molli; grandi ulcere possono formare sulle gambe o braccia. La guarigione può causare una grave retrazione, con tessuto cicatriziale e deformità. Per la diagnosi, deve essere usata la PCR (reazione a catena della polimerasi). L'OMS raccomanda 8 settimane di terapia di combinazione 1 volta/die con rifampicina 10 mg/kg per via orale più streptomicina 15 mg/kg IM, claritromicina 7,5 mg/kg per via orale (preferito durante la gravidanza), o moxifloxacina 400 mg per via orale.

Ferite e infezioni da corpi estranei

I micobatteri non tubercolari formano biofilm; possono sopravvivere nei sistemi idrici in abitazioni, uffici e strutture sanitarie. Sono difficili da sradicare con pratiche di decontaminazione comuni (p. es., usando cloro, organomercuriali o glutaraldeide alcalina).

I micobatteri non tubercolari in rapida crescita (M. fortuitum complesso, M. chelonae, M. abscessus complesso) possono causare focolai di infezioni nosocomiali, di solito a causa di iniezione di soluzioni contaminate, contaminazione della ferita con acqua non sterile, uso di strumenti contaminati o impianto di dispositivi contaminati. Queste infezioni possono anche svilupparsi in seguito a procedure cosmetiche, agopuntura o tatuaggi. Il M. fortuitum complex ha causato gravi infezioni di ferite penetranti degli occhi e della cute (specialmente dei piedi), nei tatuaggi, e in pazienti a cui sono stati applicati materiali contaminati (p. es., valvole cardiache porcine, protesi mammarie, preparazioni emostatiche).

Negli Stati Uniti, focolai di infezione da M. abscessus si sono verificati in Georgia (2015) e in California (2016). Si sono verificati nei bambini quando l'acqua è contaminata con biofilm di M. abscessus è stata utilizzata per irrigare la camera pulpare del dente durante un trattamento del canale radicolare; è risultata un'infezione grave.

Il trattamento di solito richiede la pulizia accurata e la rimozione del materiale estraneo. I farmaci utili comprendono

  • Imipenem 1 g EV ogni 6 h

  • Levofloxacina 500 mg EV o per via orale 1 volta/die

  • Claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die

  • Trimetoprim/sulfametossazolo 1 compressa a doppia concentrazione per via orale 2 volte/die

  • Doxiciclina 100-200 mg per via orale 1 volta/die

  • Cefoxitina 2 g EV ogni 6-8 h

  • Amikacin da 10 a 15 mg/kg EV 1 volta/die

La terapia di combinazione con almeno 2 farmaci che hanno attività in vitro è raccomandata. La durata della terapia è in media di 24 mesi e può essere più lunga se il corpo estraneo infetto rimane nel corpo. L'amikacina è solitamente compresa per i primi 3-6 mesi di terapia. Le infezioni causate da M. abscessus e M. chelonae sono di solito resistenti alla maggior parte degli antibiotici e si sono dimostrate estremamente difficili o impossibili da guarire e devono essere inviate a uno specialista esperto.

Malattia disseminata

L'M. avium complex (MAC) causa una malattia disseminata in genere nei pazienti con AIDS avanzato e occasionalmente in quelli con altri stati di immunodeficienza, inclusi il trapianto di organi e la leucemia a cellule capellute. Nell'AIDS, l'M. avium complex (MAC) disseminato spesso compare tardivamente (a differenza della tubercolosi, che si sviluppa precocemente), verificandosi contemporaneamente con altre infezioni opportuniste.

La malattia da M. avium complex (MAC) disseminato causa febbre, anemia, trombocitopenia, diarrea, e dolore addominale caratteristiche simili al morbo di Whipple.

La diagnosi di infezione da M. avium complex (MAC) disseminato può essere confermata da colture di sangue o di midollo osseo o da biopsia (p. es., biopsia percutanea con ago sottile di fegato o linfonodi necrotici). I microrganismi possono essere identificati nelle feci e nei campioni respiratori, ma i germi di questi campioni possono indicare una colonizzazione piuttosto che una vera e propria malattia.

La terapia di combinazione per alleviare i sintomi ed eliminare la batteriemia richiede solitamente l'impiego di 2 o 3 farmaci; uno è la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die o l'azitromicina 600 mg per via orale 1 volta/die, più l'etambutolo 15-25 mg/kg 1 volta/die. A volte è anche somministrata rifabutina 300 mg 1 volta/die. Dopo il successo del trattamento, la soppressione cronica con claritromicina o azitromicina più etambutolo è necessaria per prevenire le ricadute.

Pazienti affetti da HIV non diagnosticati prima della presentazione con M. avium complex (MAC) disseminato devono ricevere almeno 2 settimane del trattamento antimicobatterico prima di iniziare la terapia antiretrovirale per ridurre il rischio di sviluppare una sindrome infiammatoria da immunoricostituzione.

I pazienti affetti da HIV con una conta CD4 < 100 cellule/µL richiedono una profilassi per M. avium complex (MAC) disseminato utilizzando azitromicina 1,2 g per via orale 1 volta/settimana o claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die.

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