La nefropatia da reflusso (pielonefrite cronica) è caratterizzata da cicatrici renali e atrofia parenchimale risultanti da danno infiammatorio acuto. Si verifica quasi esclusivamente in pazienti con importanti anomalie anatomiche ed è fortemente associata al reflusso vescico-ureterale nell'infanzia e nella prima infanzia. I sintomi possono essere assenti o possono comprendere febbre, malessere e dolore al fianco. La diagnosi viene posta con l'esame delle urine, l'urinocoltura e le tecniche radiologiche. La terapia si basa sul trattamento antibiotico e sulla correzione di qualsiasi disturbo strutturale.
(Vedi anche Introduzione a infezioni delle vie urinarie.)
Il meccanismo abituale è il reflusso di urina infetta nella pelvi renale. Le cause del reflusso comprendono l'uropatia ostruttiva, i calcoli di struvite e, in genere, il reflusso vescico-ureterale (RVU).
Dal punto di vista anatomopatologico, è presente atrofia e deformità caliceale con cicatrizzazione del parenchima sovrastante. La nefropatia da reflusso può progredire a insufficienza renale cronica. I pazienti con nefropatia da reflusso possono avere focolai residui di infezione che possono predisporre alla batteriemia o, tra i pazienti con un trapianto renale, possono disseminarsi nelle vie urinarie.
La pielonefrite xantogranulomatosa è una variante inusuale che sembra rappresentare un'anomala risposta infiammatoria all'infezione (1). Cellule giganti, macrofagi carichi di lipidi e accumuli di colesterolo spiegano il colore giallastro dei tessuti infetti. Il rene è ingrandito e sono frequenti la fibrosi perirenale e le aderenze alle adiacenti strutture retroperitoneali. Questa condizione è quasi sempre unilaterale e si manifesta il più delle volte in donne di mezza età con un'anamnesi positiva per infezioni delle vie urinarie ricorrenti. Il rischio aumenta nelle ostruzioni delle vie urinarie (di solito dovute a un calcolo) e nelle infezioni a lungo termine. Gli agenti patogeni più comuni sono Proteus mirabilis e Escherichia coli.
Riferimento generale
1. Harley F, Wei G, O'Callaghan M, Wong LM, Hennessey D, Kinnear N. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a systematic review of treatment and mortality in more than 1000 cases. BJU Int. 2023;131(4):395-407. doi:10.1111/bju.15878
Sintomatologia della nefropatia da reflusso
La sintomatologia è spesso vaga e aspecifica. Alcuni pazienti presentano febbre, dolore addominale o al fianco, malessere o anoressia.
Nella pielonefrite xantogranulomatosa, è di solito possibile palpare una massa unilaterale.
Diagnosi della nefropatia da reflusso
Esame delle urine e urinocoltura
Diagnostica per immagini
La nefropatia da reflusso si può sospettare nei pazienti con un'anamnesi positiva per infezioni delle vie urinarie ricorrenti e pielonefrite acuta. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti, tranne i bambini con reflusso vescico-ureterale, non presentano tale anamnesi. A volte la diagnosi viene sospettata perché riscontri tipici (p. es., cicatrici corticali grossolane) vengono notati incidentalmente in uno studio di imaging. I sintomi, dato che sono vaghi e aspecifici, possono non suggerire la diagnosi.
Si eseguono le analisi delle urine, l'urinocoltura e, di solito, gli esami radiologici. Il sedimento urinario è di solito scarso, ma possono essere presenti cellule epiteliali renali, cilindri granulari e talvolta leucocitari. La proteinuria è quasi sempre presente e può essere compresa nell'intervallo nefrotico se il reflusso vescico-ureterale provoca gravi danni renali. Quando entrambi i reni sono interessati, le alterazioni della capacità di concentrazione e l'acidosi ipercloremica possono comparire prima che sia presente un'azotemia significativa. L'urinocoltura può essere sterile o positiva, in genere per microrganismi Gram-negativi.
Le prime tecniche d'immagine utilizzate sono solitamente l'ecografia, la TC spirale o l'urografia EV. Il segno distintivo radiologico della nefropatia da reflusso (solitamente con reflusso o ostruzione) è una grossolana cicatrice, grande, profonda e segmentale, che di solito si estende a uno o più calici renali. Il polo superiore è la sede più comunemente colpita. La corticale renale si perde e si assottiglia il parenchima renale. Il tessuto renale non coinvolto può andare incontro a ipertrofia localizzata con aumento segmentale. Può essere presente una dilatazione ureterale, che riflette le alterazioni indotte dal reflusso cronico di grave entità. Alterazioni simili si possono verificare nella tubercolosi genitourinaria.
Nella pielonefrite xantogranulomatosa, le colture possono essere negative, ma, quando positive, in genere sviluppano P. mirabilis o E. coli. La TC si esegue per rilevare calcoli o altre forme ostruttive. L'imaging dimostra una massa avascolare con un grado variabile di estensione intorno al rene. A volte per differenziare il cancro (p. es., un carcinoma a cellule renali), può essere necessaria una biopsia, o l'esame del tessuto asportato durante nefrectomia.
Trattamento della nefropatia da reflusso
Correzione dell'ostruzione
Terapia antibiotica a lungo termine
Talvolta nefrectomia, a volte seguita da trapianto renale
Se non si può eliminare l'ostruzione e se le infezioni delle vie urinarie ricorrenti sono frequenti, è utile una terapia antibiotica a lungo termine (p. es., trimetoprim/sulfametossazolo, trimetoprim, un fluorochinolone, nitrofurantoina) che può essere necessaria per un tempo indefinito. Le complicanze, quali uremia o ipertensione, devono essere trattate in modo appropriato.
Per la pielonefrite xantogranulomatosa, deve essere somministrato un ciclo iniziale di antibiotici per il controllo dell'infezione locale, seguito dalla nefrectomia in blocco, con la rimozione di tutto il tessuto coinvolto.
I pazienti sottoposti a trapianto renale che hanno una nefropatia da reflusso possono richiedere la nefrectomia prima del trapianto.
Prognosi della nefropatia da reflusso
Il decorso della nefropatia da reflusso è estremamente variabile, ma la malattia caratteristicamente progredisce molto lentamente. La maggior parte dei pazienti mantiene un'adeguata funzione renale per ≥ 20 anni dall'esordio.
Le frequenti esacerbazioni della pielonefrite acuta, sebbene controllate, di solito danneggiano ulteriormente l'architettura e la funzione del rene. L'ostruzione continua predispone o perpetua la pielonefrite e aumenta la pressione intrapelvica, che danneggia il rene in modo diretto.
La nefrectomia è curativa per la pielonefrite xantogranulomatosa (1).
Riferimento relativo alla prognosi
1. Goodman M, Curry T, Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP): a local disease with systemic manifestations. Report of 23 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1979;58(2):171-181.
Punti chiave
La nefropatia da reflusso in genere colpisce i pazienti predisposti al reflusso urinario nella pelvi renale (p. es., a causa di reflusso vescico-ureterale [RVU], uropatia ostruttiva o calcoli di struvite).
Si sospetta la nefropatia da reflusso, in pazienti con pielonefrite acuta ricorrente, ma la diagnosi è spesso sospettata sulla base di un reperto radiologico incidentale.
Si eseguono esami di imaging (ecografia, TC elicoidale o urografia EV).
Se l'ostruzione non può essere rimossa, prendere in considerazione la profilassi antibiotica a lungo termine.
