La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica transmurale che colpisce di solito la parte distale dell'ileo e il colon, ma che può localizzarsi in qualunque parte del tratto gastrointestinale. I sintomi comprendono la diarrea e il dolore addominale. Possono sorgere ascessi, fistole interne ed esterne ed occlusione intestinale. Si possono manifestare sintomi extraintestinali, in particolare l'artrite. La diagnosi si basa sulla colonscopia e sugli esami di imaging. Il trattamento varia con la gravità della malattia. La forma lieve della malattia può essere trattata con budesonide. Il trattamento della malattia da moderata a grave può includere glucocorticoidi, immunomodulatori, biologici, piccole molecole e spesso la chirurgia.
(Vedi anche Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale.)
Fisiopatologia della malattia di Crohn
La malattia di Crohn esordisce con infiammazione e ascessi criptici che progrediscono a piccole ulcere aftoidi focali. Queste lesioni delle mucose possono diventare delle ulcere profonde, longitudinali e trasversali, con edema della mucosa che conferisce un caratteristico aspetto ad acciottolato dell'intestino.
La diffusione transmurale dell'infiammazione provoca linfedema e ispessimento della parete intestinale e del mesentere. Il grasso mesenterico in genere si estende a ricoprire la superficie serosa dell'intestino. I linfonodi mesenterici spesso aumentano di volume. L'infiammazione estesa provoca ipertrofia della muscularis mucosae, fibrosi e formazione di stenosi che possono portare a occlusione intestinale.
Gli ascessi sono frequenti e le fistole spesso penetrano nelle strutture vicine, comprese le altre anse intestinali, la vescica o il muscolo psoas. Le fistole si possono estendere anche alla cute della parete anteriore dell'addome o dei fianchi. Le fistole perianali e gli ascessi (insieme ad altri reperti perianali) compaiono nel 20% dei casi, indipendentemente dalla presenza di attività della malattia endoaddominale; queste complicazioni rappresentano spesso gli aspetti più fastidiosi della malattia di Crohn (1).
Si possono formare dei granulomi non caseosi nei linfonodi, nel peritoneo, nel fegato e in tutti gli strati della parete intestinale. Sebbene patognomonici qualora presenti, i granulomi non si osservano nella maggior parte dei pazienti con malattia di Crohn (1, 2). La presenza di granulomi non sembra essere correlata al decorso clinico.
I segmenti di intestino malato sono ben delimitati dall'intestino normale adiacente (cosiddette aree di risparmio), da cui il nome di enterite regionale (3):
Circa un terzo dei casi di malattia di Crohn coinvolge solo l'ileo (ileite) (4).
Circa un terzo coinvolge l'ileo ed il colon (ileocolite), con una predilezione per il lato destro del colon.
Circa un terzo dei casi coinvolge solo il colon (colite granulomatosa), la maggior parte dei quali, a differenza della colite ulcerosa, risparmia il retto.
L'ileo è infiammato in circa l'80% dei casi di malattia di Crohn.
Occasionalmente, è coinvolto l'intestino tenue (digiunoileite). Lo stomaco, il duodeno o l'esofago sono coinvolti solo raramente, nonostante la prova microscopica di malattia sia spesso rilevabile nell'antro gastrico, soprattutto nei pazienti giovani. In assenza di intervento chirurgico, generalmente la malattia quasi mai si estende in altre aree dell'intestino tenue che non sono coinvolte alla prima diagnosi.
Classificazione
Il morbo di Crohn è suddiviso in 3 modelli principali di comportamento clinico (5): (1) principalmente infiammatorio, che dopo diversi anni evolve comunemente in (2) principalmente stenosante; o (3) principalmente penetrante o fistolizzante. Ciò corrisponde direttamente alla seguente classificazione comportamentale di Vienna/Montreal (6):
B1 = Non stenosante, non penetrante (infiammatoria)
B2 = Stenosante
B3 = Penetrante (+ Montreal aggiunge il modificatore perianale "p")
Questi diversi quadri clinici impongono approcci terapeutici differenti. Alcuni studi genetici suggeriscono una base molecolare per questa classificazione.
Complicanze
C'è un aumentato rischio di cancro nei segmenti intestinali colpiti. I pazienti con interessamento del colon hanno un rischio a lungo termine di cancro del colon-retto uguale a quello della colite ulcerosa, date la stessa estensione e la stessa durata della malattia (7).
Il malassorbimento cronico può causare carenze nutrizionali, in particolare di vitamina D e B12.
La colite tossica è una rara complicanza della malattia di Crohn del colon. Si tratta di una sindrome clinica ileale, accompagnata da evidenze radiografiche di dilatazione del colon; molti casi devono essere trattati in modo aggressivo con un intervento chirurgico.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Johnson CM, Hartman DJ, Ramos-Rivers C, et al. Epithelioid Granulomas Associate With Increased Severity and Progression of Crohn's Disease, Based on 6-Year Follow-Up. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):900-907.e1. doi:10.1016/j.cgh.2017.12.034
3. Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, et al. Should we divide Crohn's disease into ileum-dominant and isolated colonic diseases? Clin Gastroenterol Hepatol. 17(13):2634-2643, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040
4. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
5. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 2005;19 Suppl A:5A-36A. doi:10.1155/2005/269076
6. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55(6):749–753.
7. Beaugerie L, Itzkowitz SH. Cancers complicating inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2015;372(15):1441-1452. doi:10.1056/NEJMra1403718
Sintomatologia della malattia di Crohn
Le manifestazioni iniziali più frequenti della malattia di Crohn sono
Diarrea cronica con dolore addominale, febbre, inappetenza e perdita di peso
L'addome è dolente e può essere palpabile una massa o una zona di maggior consistenza.
I sintomi possono persistere per giorni o settimane e possono risolversi senza trattamento. Il recupero completo e permanente dopo un singolo attacco è estremamente raro. La malattia di Crohn quasi sempre si riacutizza a intervalli irregolari durante tutta la vita del paziente. L'infiammazione ricorrente tende a manifestarsi nella stessa area dell'intestino. Le riacutizzazioni possono essere lievi o gravi, brevi o prolungate. Le riacutizzazioni gravi possono portare a dolore intenso e costante, febbre e disidratazione.
Il sanguinamento rettale macroscopico è raro tranne che nella malattia isolata del colon che si può presentare in modo simile alla colite ulcerosa. Alcuni pazienti si presentano con un addome acuto che simula un'appendicite acuta o un'occlusione intestinale. Circa il 20-25% dei pazienti ha una malattia perianale (in particolare ragadi e fistole) che a volte rappresenta il sintomo più importante o anche iniziale (1–3).
Nella malattia ricorrente, i sintomi variano. Il dolore è il più comune e si manifesta sia nella semplice recidiva sia nella formazione degli ascessi. I pazienti con una grave riacutizzazione o con ascessi spesso presentano marcata dolorabilità, reazione di difesa addominale, positività del segno del rimbalzo e segni di tossicità generale. I segmenti stenotici possono causare un'occlusione intestinale, con dolore di tipo colico, distensione, stipsi e vomito. Le aderenze causate dai precedenti interventi chirurgici possono anche provocare un'occlusione intestinale, a esordio rapido, senza i prodromi di febbre, dolore e malessere, tipici dell'occlusione da riacutizzazione del morbo di Crohn. Una fistola enterovescicale può causare la presenza di bolle d'aria nell'urina (pneumaturia). Possono comparire fistole che drenano sulla cute. Le perforazioni libere nella cavità peritoneale sono rare.
La malattia cronica causa una varietà di sintomi sistemici come la febbre, il dimagrimento, la malnutrizione e le manifestazioni extraintestinali della malattia infiammatoria intestinale.
Nei bambini, le manifestazioni extraintestinali spesso predominano rispetto ai sintomi gastrointestinali; i sintomi di esordio possono essere l'artrite, una febbre di origine sconosciuta, un'anemia o un ritardo della crescita, mentre il dolore addominale e la diarrea possono essere assenti.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Tsai L, McCurdy JD, Ma C, Jairath V, Singh S. Epidemiology and Natural History of Perianal Crohn's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2022;28(10):1477-1484. doi:10.1093/ibd/izab287
3. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
Diagnosi della malattia di Crohn
Enterografia TC o RM
Colonscopia con visualizzazione dell'ileo terminale
A volte TC convenzionale, ecografia, endoscopia del tratto superiore, enteroscopia e/o video endoscopia capsulare
Esami di laboratorio
Il morbo di Crohn deve essere sospettato in un paziente con sintomi infiammatori o ostruttivi o in un paziente senza sintomi gastrointestinali importanti, ma che presenti fistole o ascessi perianali o disturbi altrimenti inspiegabili, quali artrite, eritema nodoso, febbre, anemia o ritardo di crescita (in un bambino). Anche un'anamnesi familiare positiva per la malattia di Crohn aumenta il sospetto.
Sebbene per la diagnosi della malattia si utilizzino l'imaging e la biopsia, gli esami di laboratorio possono precedere l'imaging per valutare l'infiammazione sistemica, escludere infezioni o valutare altre cause di sintomi aspecifici.
Una sintomatologia simile (p. es., dolori addominali, diarrea) può essere provocata da altre malattie gastrointestinali, in particolare dalle coliti ulcerative. La diagnosi differenziale con la colite ulcerosa può essere difficile nei casi in cui il morbo di Crohn è limitato al colon. Tuttavia, poiché la terapia è simile, questa distinzione è importante solo quando si prende in considerazione un trattamento sperimentale o chirurgico.
Nei pazienti che si presentano con addome acuto (sia all'esordio che durante una recidiva) si deve eseguire una TC dell'addome. Questi esami possono dimostrare occlusione, ascesso o fistole e altre possibili cause di addome acuto (p. es., appendicite). L'ecografia può differenziare meglio una patologia ginecologica nelle donne che lamentano dolore nei quadranti inferiori dell'addome e nella pelvi.
Se la presentazione iniziale è meno acuta, l'entero-RM e l'entero-TC, entrambe le quali combinano l'imaging TC o RM ad alta risoluzione con grandi volumi di contrasto ingerito, sono le procedure di scelta (1, 2). Questi esami di imaging sono praticamente diagnostici se mostrano caratteristiche stenosi o fistole in distinti segmenti intestinali. Una RX dell'apparato gastrointestinale superiore con studio del transito del tenue e radiogrammi mirati sull'ileo terminale è preferita alla TC convenzionale ed è un approccio alternativo quando queste tecniche di imaging avanzate non sono disponibili.
La colonscopia (inclusa biopsia, campionamento per patogeni enterici e, quando possibile, visualizzazione dell'ileo terminale) è raccomandata nella valutazione iniziale dei pazienti con sospetta malattia di Crohn (3). Ciò può essere particolarmente utile nei casi atipici (p. es., diarrea predominante, con dolore minimo). L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore può mettere in evidenza un interessamento gastroduodenale iniziale anche in assenza di sintomi gastrointestinali superiori.
L'ecografia intestinale è stata utilizzata per monitorare l'attività della malattia. L'ecografia intestinale è utilizzata come alternativa alle endoscopie, all'elastografia a risonanza magnetica (MRE), all'elastografia TC (CTE) e ai biomarcatori attraverso l'esame della parete intestinale, del mesentere e delle strutture adiacenti. L'ecografia intestinale è uno strumento importante in popolazioni speciali, come le pazienti in gravidanza, i pazienti con malattie gravi concomitanti e i pazienti con obesità (4).
Se i reperti sono dubbi, l'enteroclisi TC o l'enteroscopia con video-capsula possono evidenziare ulcere aftose superficiali e lineari. Una radiografia con clisma opaco può essere utile se i sintomi sembrano prevalentemente colici (p. es., diarrea) e può dimostrare un reflusso di bario nell'ileo terminale con irregolarità, nodularità, rigidità, ispessimento della parete e restringimento del lume. Le diagnosi differenziali nei pazienti con reperti radiografici simili comprendono il cancro del cieco, il carcinoide ileale, il linfoma, le vasculiti sistemiche, l'enterite attinica, la tubercolosi ileocecale e l'ameboma.
Questa foto mostra l'endoscopia con capsula video di una caratteristica ulcera aftosa della malattia di Crohn. L'ulcera (freccia) è una piccola depressione centrale, bianca con un bordo leggermente rialzato ed eritematoso.
Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio raccomandati comprendono la calprotectina fecale per valutare l'infiammazione colica. Ulteriori indagini devono valutare l'anemia, la disidratazione e le anomalie elettrolitiche, lo stato nutrizionale e i patogeni fecali, incluso C. difficile (3).
Per rilevare le carenze nutrizionali i livelli di vitamina D e B12 devono essere controllati ogni 1-2 anni. Ulteriori parametri di laboratorio, quali i livelli di vitamine idrosolubili (acido folico e niacina), vitamine liposolubili (A, D, E e K) e minerali (zinco, selenio e rame) possono essere controllati qualora se ne sospetti la carenza.
Devono essere eseguiti anche gli esami di funzionalità epatica; aumenti della fosfatasi alcalina e della gamma-glutamil-transpeptidasi in pazienti con patologia colica diffusa suggeriscono una possibile colangite sclerosante primitiva. La presenza di leucocitosi o di aumentati livelli degli indici di flogosi acuta (p. es., VES, proteina C-reattiva) non è specifica, ma può essere controllata in serie per monitorare l'attività della malattia.
Il monitoraggio della densità minerale ossea, solitamente mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), deve essere considerato in tutti i pazienti con malattia infiammatoria intestinale, indipendentemente dal sesso o dall'età (5).
I marcatori sierologici generalmente non sono raccomandati per la diagnosi di routine della malattia di Crohn (3). Gli anticorpi perinucleari citoplasmatici antineutrofili sono presenti nel 50-70% dei pazienti con colite ulcerosa e solo nel 5-20% dei pazienti con morbo di Crohn e possono avere un ruolo nella classificazione della colite indeterminata quando usati in combinazione con gli anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (6). Anticorpi specifici verso antigeni microbici, inclusi anti-Saccharomyces cerevisiae, anti-OmpC, anti-CBir1 e anti-sequenza I2 associata a Pseudomonas fluorescens, possono essere utili per predire la gravità e la progressione della malattia (7).
Valutare la gravità della malattia
L'attività della malattia di Crohn attiva è comunemente descritta come lieve, moderata o grave sulla base di una valutazione integrata dei sintomi clinici e dell'impatto funzionale, dell'attività infiammatoria oggettiva (p. es., PCR e/o calprotectina fecale), dei reperti endoscopici e/o di imaging trasversale, insieme alla presenza di complicazioni e alla risposta alla terapia precedente. La malattia lieve tipicamente comporta sintomi tollerabili senza tossicità sistemica, con assunzione orale preservata e minima o nessuna perdita di peso, e i pazienti sono generalmente deambulanti e apiretici, sebbene possano verificarsi dolore addominale e diarrea. La malattia grave è suggerita da un elevato carico sintomatologico con compromissione funzionale, caratteristiche sistemiche (p. es., febbre, tachicardia), sostanziale perdita di peso o malnutrizione, marcata attività infiammatoria, fallimento della terapia ambulatoriale e/o malattia complicata come ostruzione, fistola o ascesso intra-addominale, con sintomi spesso refrattari finché non viene istituita un'adeguata escalation terapeutica. La malattia di Crohn è classificata fenotipicamente anche in base all'età alla diagnosi, alla localizzazione della malattia e al comportamento (infiammatorio, stenosante o penetrante), con la malattia perianale registrata come modificatore (8).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Hameed M, De Kock I, Stoker J, Taylor SA. ESR Essentials: diagnosis and assessment of treatment response in patients with luminal Crohn's disease-practice recommendations by the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology. Eur Radiol. Published online June 11, 2025. doi:10.1007/s00330-025-11620-2
3. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
4. Chavannes M, Dolinger MT, Cohen-Mekelburg S, Abraham B. AGA Clinical Practice Update on the Role of Intestinal Ultrasound in Inflammatory Bowel Disease: Commentary. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(9):1790-1795.e1. doi:10.1016/j.cgh.2024.04.039
5. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
6. Bosch X, Guilabert A, Font J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet. 2006;368(9533):404-418. doi:10.1016/S0140-6736(06)69114-9
7. Xiong Y, Wang GZ, Zhou JQ, Xia BQ, Wang XY, Jiang B. Serum antibodies to microbial antigens for Crohn's disease progression: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(7):733-742. doi:10.1097/MEG.0000000000000102
8. Gordon H, Minozzi S, Kopylov U, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2024 Oct 15;18(10):1531-1555. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjae091
Trattamento della malattia di Crohn
Malattia lieve: budesonide (glucocorticoide) o sulfasalazina (aminosalicilato)
Malattia da moderata a grave: agenti biologici o piccole molecole (a volte con un immunomodulatore) per l'induzione, seguita dalla continuazione di un agente biologico per il mantenimento; talvolta i glucocorticoidi sono utilizzati anche per l'induzione
Talvolta antidiarroici o antispastici per il sollievo sintomatico della malattia lieve
A volte chirurgia
L'obiettivo della terapia nei pazienti con malattia di Crohn è raggiungere la remissione e prevenire le complicazioni della malattia (p. es., stenosi, fistole, intervento chirurgico) (1). L'approccio terapeutico dipende dalla gravità della malattia e dal fatto che lo scopo terapeutico sia la gestione dei sintomi o l'interruzione del processo patologico.
La malattia lieve è tipicamente gestita con farmaci come la budesonide (un glucocorticoide) o la sulfasalazina (un aminosalicilato), entrambi i quali controllano l'infiammazione. Alcuni pazienti con malattia lieve possono anche essere monitorati e ricevere cure di supporto mirate al controllo dei sintomi mediante antidiarroici e modifiche dietetiche.
La malattia da moderata a grave richiede tipicamente l'introduzione precoce di un agente biologico o di una piccola molecola (a volte in combinazione con un immunomodulatore) per la terapia di induzione, seguita da un trattamento continuativo con il biologico per la terapia di mantenimento. I glucocorticoidi sistemici sono a volte utilizzati per l'immediato sollievo dei sintomi, ma il loro uso deve essere a breve termine per ridurre al minimo gli effetti avversi.
Le complicazioni della malattia (p. es., stenosi, ascessi) o la malattia refrattaria alla terapia medica possono richiedere un trattamento chirurgico.
Dettagli di specifici farmaci e dei loro dosaggi sono trattati nella sezione Farmaci per la malattia infiammatoria cronica intestinale.
Trattamento generale
Si raccomanda generalmente che tutti i pazienti con malattia infiammatoria intestinale seguano una dieta mediterranea, ricca di frutta e verdura, grassi monoinsaturi, carboidrati complessi e proteine magre (2). Le mucillagini idrofile (p. es., preparazioni di metilcellulosa o di psyllium) talvolta aiutano a prevenire l'irritazione anale aumentando la consistenza delle feci. Le diete ricche di fibre devono essere evitate nella malattia stenosante o nell'infiammazione colica attiva.
È necessario rimarcare le misure di mantenimento della salute di routine (p. es., vaccinazioni, screening dei tumori) (3). In generale, devono essere seguiti i programmi raccomandati di mantenimento della salute. Prima del trattamento con immunomodulatori, i pazienti devono ricevere tutti i vaccini inattivati raccomandati ed essere sottoposti a screening per tubercolosi latente, epatite B ed epatite C. I vaccini a virus vivo devono essere evitati nei pazienti immunosoppressi.
Malattia lieve
Questa categoria comprende i pazienti ambulatoriali che tollerano l'assunzione orale e che non mostrano i segni di tossicità, di dolorabilità, di una massa o di un'occlusione.
La budesonide orale a rivestimento enterico è comunemente usata come trattamento di prima linea per indurre la remissione in caso di malattia lieve nei pazienti a basso rischio con malattia di Crohn dell'ileo e del colon destro. La budesonide viene iniziata alla dose di 9 mg/die per 4-8 settimane, poi diminuita di 3 mg ogni 2-4 settimane per un totale di 2 o 3 mesi (3, 4). Il mantenimento della remissione viene quindi iniziato con una tiopurina o con un biologico. La budesonide è disponibile anche in clistere.
La sulfasalazina può essere utilizzata nei pazienti con malattia lieve limitata al colon, incluso il coinvolgimento del colon sinistro (1).
Il 5-ASA (mesalazina) non deve essere utilizzato nel trattamento della malattia di Crohn a causa della mancanza di efficacia. Allo stesso modo, gli antibiotici non sono raccomandati per il trattamento della malattia di Crohn lieve.
I crampi e la diarrea possono essere alleviati dagli antidiarroici per via orale, come la loperamide da 2 a 4 mg, o da farmaci antispastici fino a 4 volte/die (idealmente prima dei pasti) (3). Questo trattamento sintomatico è sicuro, tranne che nei casi di colite di Crohn acuta da moderata a grave, che può progredire verso una colite tossica come nella colite ulcerosa.
Malattia moderata-grave
La malattia da moderata a grave è generalmente trattata con un biologico o l'agente a piccola molecola upadacitinib (a volte in combinazione con un immunomodulatore) per la terapia di induzione. I pazienti che raggiungono la remissione clinica ed endoscopica vengono poi mantenuti in terapia con un agente biologico per la terapia di mantenimento.
I pazienti che non presentano fistole o ascessi, ma con dolore significativo, dolorabilità, febbre o vomito, o quelli che non hanno risposto al trattamento per la malattia di grado lieve, spesso trovano rapido sollievo dei sintomi quando ricevono glucocorticoidi, per via orale o parenterale (3, 4). Il prednisone o il prednisolone orale possono agire in modo più rapido e affidabile della budesonide per via orale, ma la budesonide ha un po' meno effetti avversi ed è considerata il glucocorticoide di scelta in molti centri. Tuttavia, i glucocorticoidi orali non sono una terapia di mantenimento efficace a lungo termine e il loro uso deve essere generalmente limitato come "ponte" per altre terapie.
Un agente biologico (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, vedolizumab, ustekinumab, mirikizumab, risankizumab, guselkumab), con o senza un immunomodulatore (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato) può essere utilizzato come terapia di prima linea per l'induzione e il mantenimento, anche prima di un ciclo di glucocorticoidi. Per i pazienti che non rispondono a un agente biologico di una certa classe farmacologica (p. es., inibitore del TNF), può essere utilizzato un farmaco di una classe diversa (p. es., inibitore dell'IL-23).
L'upadacitinib (un inibitore delle Janus chinasi a piccola molecola) può essere preso in considerazione in caso di risposta inadeguata o di intolleranza a 1 o più inibitori del TNF. La terapia di mantenimento può essere continuata con l'agente che ha indotto la remissione. In alcune situazioni, l'intervento chirurgico è anche appropriato.
L'occlusione viene trattata inizialmente tramite aspirazione nasogastrica e somministrazione di liquidi EV. L'ostruzione dovuta alla malattia di Crohn non complicata dovrebbe risolversi entro alcuni giorni e quindi non richiede né una terapia antinfiammatoria specifica né la nutrizione parenterale; tuttavia l'assenza di una pronta risposta indica una complicazione o un'altra eziologia e richiede una terapia chirurgica immediata.
Malattia fulminante o ascessi
I pazienti con i segni di un'intossicazione acuta, febbre elevata, vomito persistente, positività al segno del rimbalzo o con una massa dolente o palpabile, devono essere ricoverati per la somministrazione EV di liquidi e antibiotici. Gli ascessi devono essere drenati, per via percutanea o chirurgica. Si devono somministrare glucocorticoidi EV o agenti biologici solo quando l'infezione è stata esclusa o è sotto controllo (1). Se non c'è risposta ai glucocorticoidi o ai farmaci biologici, può essere indicata la chirurgia.
Fistole
I pazienti con fistole perianali sono trattati inizialmente con un inibitore del TNF (p. es., infliximab o adalimumab) (1). Gli antibiotici (di solito metronidazolo e ciprofloxacina) devono essere aggiunti al regime iniziale per migliorare la risposta clinica. Ustekinumab, vedolizumab e upadacitinib sono farmaci alternativi che possono essere utilizzati da soli, così come infliximab e adalimumab in alcuni casi.
Gli ascessi devono essere drenati, se presenti. Il posizionamento endoscopico ecoguidato della colla di fibrina o l'uso di un setone di drenaggio (un pezzo di materiale di sutura temporaneamente lasciato nella fistola per consentirne il drenaggio) può aiutare alcuni pazienti con fistole perianali più complesse o refrattarie (1). Le fistole perianali severe e refrattarie possono necessitare di una colostomia temporanea, sebbene quasi invariabilmente recidivano dopo la ricanalizzazione; pertanto, la derivazione è considerata di preparazione alla terapia chirurgica definitiva o al massimo in aggiunta all'infliximab o all'adalimumab anziché come trattamento principale.
Monitoraggio della risposta alla terapia
Viene eseguito un imaging post-induzione (spesso enteroscopia con risonanza magnetica) o un'endoscopia per valutare la risposta al trattamento. La guarigione della mucosa è l'obiettivo della terapia. Il monitoraggio durante la remissione può essere eseguito attraverso la valutazione dei sintomi e l'esecuzione di esami ematici o delle feci (p. es., calprotectina fecale), oppure mediante diagnostica per immagini di routine (p. es., enterografia) o colonscopia (in aggiunta alla regolare sorveglianza per la displasia dopo 7-8 anni di malattia).
Chirurgia
Sebbene dal 30 al 55% dei pazienti necessiti prima o poi di un importante intervento di chirurgia addominale, questo viene spesso eseguito con riluttanza nel caso del morbo di Crohn (1). L'intervento è solitamente riservato ai casi di occlusione intestinale ricorrente o per fistole o ascessi intrattabili. La resezione dell'intestino interessato può migliorare la sintomatologia, ma non guarisce la malattia, data la probabilità di recidiva del morbo di Crohn anche dopo la resezione di tutta la malattia clinicamente visibile.
Il tasso di recidiva endoscopica grave dopo un intervento chirurgico in individui che non assumevano farmaci per la malattia infiammatoria intestinale cronica è pari o superiore al 50% (5, 6).
In definitiva, è necessario un ulteriore intervento chirurgico nel 30-35% dei casi a 10 anni di distanza (1). Tuttavia, i tassi di recidiva sembrano essere ridotti da una profilassi postoperatoria precoce con tiopurine o agenti anti-TNF (7). Inoltre, quando l'intervento è eseguito con le indicazioni appropriate, quasi tutti i pazienti hanno un miglioramento della qualità di vita.
Poiché il fumo aumenta il rischio di recidiva, la cessazione del fumo deve essere fortemente incoraggiata (1).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2024;166(3):521-532. doi:10.1053/j.gastro.2023.11.303
3. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
4. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
5. Renna S, Cammà C, Modesto I, et al. Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease. Gastroenterology. 135(5):1500-1509, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.066
6. D'Haens G, Taxonera C, Lopez-Sanroman A, et al. Vedolizumab to prevent postoperative recurrence of Crohn's disease (REPREVIO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(1):26-33. doi:10.1016/S2468-1253(24)00317-0
7. Nguyen GC, Loftus EV Jr, Hirano I, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Crohn's Disease After Surgical Resection. Gastroenterology. 2017;152(1):271-275. doi:10.1053/j.gastro.2016.10.038
Prognosi della malattia di Crohn
Il morbo di Crohn raramente guarisce ma è caratterizzato da esacerbazioni e remissioni intermittenti. Alcuni pazienti hanno una forma grave con frequenti periodi di dolore debilitante. Tuttavia, con una giudiziosa terapia medica e, se opportuno, chirurgica, la maggior parte dei pazienti affetti da morbo di Crohn risponde positivamente e si adatta senza problemi.
La mortalità correlata alla malattia è leggermente più elevata rispetto alla popolazione generale (1). Una vasta meta-analisi che includeva pazienti con malattia infiammatoria intestinale ha riportato un rapporto medio standardizzato di mortalità per tutte le cause per la malattia di Crohn di 1,38 (2). Il cancro del tratto gastrointestinale, incluso il cancro del colon e dell'intestino tenue, è la causa principale dell'elevata mortalità correlata al morbo di Crohn. Le complicazioni tromboemboliche (soprattutto durante la colite attiva di Crohn) possono anche causare la morte. Circa il 15% delle persone è affetto da disabilità per la malattia di Crohn e le complicazioni che essa provoca (3, 4).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Bewtra M, Kaiser LM, TenHave T, Lewis JD. Crohn's disease and ulcerative colitis are associated with elevated standardized mortality ratios: a meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(3):599-613. doi:10.1097/MIB.0b013e31827f27ae
3. de Sá Brito Fróes R, da Luz Moreira A, Carneiro AJV, et al. Prevalence, Indirect Costs, and Risk Factors for Work Disability in Patients with Crohn's Disease at a Tertiary Care Center in Rio de Janeiro. Dig Dis Sci. 2021;66(9):2925-2934. doi:10.1007/s10620-020-06646-z
4. Everhov ÅH, Khalili H, Askling J, et al. Sick Leave and Disability Pension in Prevalent Patients With Crohn's Disease. J Crohns Colitis. 2018;12(12):1418-1428. doi:10.1093/ecco-jcc/jjy123
Punti chiave
La malattia di Crohn in genere colpisce l'ileo e/o il colon, ma risparmia il retto (che è invariabilmente coinvolto nella colite ulcerosa).
Le aree intermittenti malate dell'intestino sono ben demarcate dall'intestino normale adiacente (cosiddette aree di risparmio).
I sintomi sono principalmente costituiti da diarrea episodica e dolore addominale; il sanguinamento gastrointestinale è raro.
Le complicanze comprendono gli ascessi addominali e le fistole enterocutanee.
Trattare inizialmente la malattia lieve con budesonide.
Trattare la malattia da moderata a grave con glucocorticoidi e talvolta immunomodulatori (p. es., azatioprina), biologici (p. es., agenti anti-citochina e anti-integrina, infliximab, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab) o un inibitore della Janus chinasi (upadacitinib), talvolta in combinazione con un immunomodulatore (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato); i glucocorticoidi possono essere aggiunti alla terapia di induzione.
Fino al 55% dei pazienti alla fine richiede un intervento maggiore, tipicamente per l'occlusione intestinale ricorrente o per le fistole o gli ascessi intrattabili.
