La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica e ulcerativa che origina nella mucosa del colon ed è caratterizzata il più delle volte da una diarrea ematica. Si possono manifestare sintomi extraintestinali, in particolare l'artrite. Il rischio a lungo termine di cancro del colon è elevato rispetto ai soggetti non affetti. La diagnosi viene posta con la colonscopia. Il trattamento si basa sull'utilizzo di acido 5-aminosalicilico, glucocorticoidi, farmaci biologici, immunomodulatori, piccole molecole e talvolta un intervento chirurgico.
(Vedi anche Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale.)
Fisiopatologia della colite ulcerosa
La colite ulcerosa solitamente inizia nel retto. Può rimanere localizzata al retto (proctite ulcerosa) o estendersi prossimalmente, talvolta interessando l'intero colon. Di rado, interessa contemporaneamente la maggior parte del grosso intestino.
L'infiammazione causata dalla colite ulcerosa interessa la mucosa e la sottomucosa e c'è un limite netto tra il tessuto normale e quello affetto. Solo nella forma grave della malattia è interessata anche la muscularis. Nelle fasi precoci della malattia la mucosa è eritematosa, finemente granulare e friabile, con perdita del normale disegno vascolare e spesso con aree irregolari emorragiche. Vaste ulcerazioni mucose con copioso essudato purulento caratterizzano la forma grave della malattia. Isole di mucosa relativamente normale o di mucosa infiammatoria iperplastica (pseudopolipi) si proiettano al di sopra delle aree di mucosa ulcerata. Non si formano fistole e ascessi (come avviene nella malattia di Crohn).
I reperti colonscopici nella colite ulcerosa mostrati qui comprendono edema, perdita di vascolarizzazione, mucosa friabile e ulcere.
Gli pseudopolipi sono aree di mucosa iperplastica e infiammata che sporgono al di sopra della superficie della mucosa.
Colite tossica
La colite tossica o colite fulminante si verifica quando l'estensione transmurale dell'ulcerazione provoca un ileo localizzato e una peritonite. In poche ore o giorni il colon perde il suo tono muscolare e inizia a dilatarsi.
I termini megacolon tossico o dilatazione tossica sono da evitare perché lo stato infiammatorio tossico e le sue complicanze possono avvenire senza la condizione franca di megacolon (definita come un diametro del colon trasverso > 6 cm, durante una riacutizzazione).
La colite tossica è un'emergenza medica che di solito si verifica spontaneamente nel decorso di coliti particolarmente gravi, ma talvolta può essere scatenata dall'uso di oppioidi o farmaci antidiarroici anticolinergici. La perforazione colica può essere presente, con un aumento significativo della mortalità.
Sintomatologia della colite ulcerosa
I pazienti in genere hanno
Attacchi di diarrea ematica, di varia intensità e durata, alternati a intervalli asintomatici
Di solito la crisi inizia in modo insidioso, con l'aumento dell'urgenza a defecare, lievi dolori crampiformi nei quadranti inferiori dell'addome e l'emissione di sangue e muco nelle feci. Alcuni casi si sviluppano dopo un'infezione (p. es., amebiasi, dissenteria bacillare).
Quando l'ulcerazione è limitata al segmento rettosigmoideo le feci possono essere normali o secche e dure, ma spesso secrezioni rettali mucose miste a globuli rossi e globuli bianchi accompagnano o si presentano tra una defecazione e l'altra. I sintomi sistemici sono lievi o assenti.
Se l'ulcerazione si estende prossimalmente, le feci diventano meno consistenti e il paziente può avere > 10 scariche/die, spesso con gravi crampi e con un penoso tenesmo rettale, senza interruzione durante la notte. Le feci possono essere acquose o contenere muco e spesso sono costituite quasi interamente da sangue e pus.
La colite tossica o fulminante si presenta inizialmente con diarrea improvvisa e violenta, febbre fino a 40° C, dolore addominale, segni di peritonite (p. es., dolorabilità di rimbalzo) e grave tossiemia.
La sintomatologia sistemica, più frequente nella colite ulcerosa estesa, comprende il malessere, la febbre, l'anemia, l'anoressia e la perdita di peso.
Le manifestazioni extraintestinali della malattia infiammatoria intestinale, in particolare le complicanze articolari e cutanee, sono più frequenti quando sono presenti i sintomi sistemici. Le manifestazioni extraintestinali osservate durante le riacutizzazioni della malattia gastrointestinale includono artrite, episclerite ed eritema nodoso. Altri sintomi extraintestinali, come il pioderma gangrenoso, la sacroileite e l'uveite, possono verificarsi in assenza di una riacutizzazione della malattia gastrointestinale. Anche il sistema epatobiliare può essere coinvolto.
Diagnosi della colite ulcerosa
Coprocoltura e microscopia (per escludere cause infettive)
Colonscopia o sigmoidoscopia con biopsia
Valutazione di laboratorio
A volte RX
Valutazione iniziale e diagnosi differenziale
La diagnosi della colite ulcerosa è suggerita dalla sintomatologia tipica, specialmente se accompagnata da manifestazioni extraintestinali o da un'anamnesi di precedenti attacchi simili. La colite ulcerosa deve essere distinta dalla malattia di Crohn (vedi tabella ) ma soprattutto da altre cause di colite acuta (p. es., infezioni, ischemia in pazienti anziani).
La valutazione diagnostica deve escludere le cause infettive e deve includere il dosaggio della tossina di Clostridioides difficile (precedentemente Clostridium difficile) nelle feci in tutti i pazienti con sospetta colite ulcerosa (1). Devono essere effettuate coprocolture per patogeni enterici e l'Entamoeba histolytica deve essere esclusa mediante esame di campioni di feci fresche. Quando si sospetta l'amebiasi sulla base dei dati epidemiologici o di un'anamnesi positiva per viaggi in zone infette, si devono eseguire le titolazioni sierologiche e le biopsie. Un precedente utilizzo di antibiotici o una recente ospedalizzazione devono far eseguire i test nei pazienti a rischio per HIV, gonorrea, herpesvirus, clamidia e amebiasi. Devono anche essere prese in considerazione le infezioni opportunistiche (p. es., cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o il sarcoma di Kaposi nei pazienti immunodepressi.
L'endoscopia consente la conferma visiva della colite e permette il prelievo diretto dei campioni di feci o muco per la coltura e l'esame microscopico, così come le biopsie delle aree affette. Sebbene l'ispezione visiva e le biopsie possano essere non diagnostiche, perché c'è molta somiglianza nell'aspetto tra i diversi tipi di colite, acuta, autolimitante, una colite infettiva può essere distinta istologicamente dalla colite ulcerosa cronica idiopatica o dalla colite di Crohn. La presenza di una grave malattia perianale, il mancato interessamento del retto, l'assenza di sanguinamento e l'interessamento asimmetrico o segmentario del colon indicano una colite di Crohn piuttosto che una colite ulcerosa. Quando sicura, la colonscopia con esame dell'ileo terminale deve essere eseguita da un operatore esperto (1-3). La sigmoidoscopia flessibile con biopsie è un'alternativa per i pazienti con malattia grave e aumentato rischio di perforazione.
Devono essere eseguiti esami di laboratorio per lo screening di anemia, ipoalbuminemia, anomalie elettrolitiche, infiammazione sistemica (p. es., velocità di eritrosedimentazione, proteina C-reattiva), trombocitosi e leucocitosi (1, 3). La presenza di anemia, marcatori infiammatori elevati e ipoalbuminemia può essere utile per la stratificazione del rischio. Devono essere eseguiti anche gli esami di funzionalità epatica; aumenti della fosfatasi alcalina e della gamma-glutamil-transpeptidasi suggeriscono una possibile colangite sclerosante primitiva.
La calprotectina fecale è utilizzata principalmente come marcatore di attività di malattia e risposta al trattamento (1–3).
I test sierologici come gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari e gli anticorpi anti–Saccharomyces cerevisiae non differenziano in modo affidabile la colite ulcerosa dalla malattia di Crohn e non sono raccomandati per la diagnosi di routine (1).
La colite ischemica deve essere considerata come diagnosi alternativa nei pazienti anziani. Nelle donne che usano anticoncezionali orali è possibile una colite indotta dai contraccettivi; di solito si risolve spontaneamente dopo la sospensione della terapia ormonale. Il test delle feci per la lattoferrina e la calprotectina fecale può essere utile per differenziare la malattia infiammatoria intestinale dalla diarrea funzionale.
La colite immuno-mediata, un effetto avverso correlato agli inibitori dei checkpoint immunitari, si verifica da 5 a 10 settimane dopo la seconda o terza dose di farmaco. Poiché la colite immuno-mediata è indistinguibile dalla malattia infiammatoria intestinale e presenta una notevole sovrapposizione istologica, è importante riconoscerla in base alla storia clinica (4). La gestione ottimale della colite immuno-mediata richiede un riconoscimento precoce e un trattamento tempestivo con glucocorticoidi, infliximab o vedolizumab.
Le RX non sono diagnostiche, ma a volte mostrano delle alterazioni. Le radiografie standard (dirette) dell'addome possono mostrare edema della mucosa, perdita delle austrature, assenza di feci formate nell'intestino malato; tuttavia, il rendimento è basso e non sono raccomandate di routine. Un clisma opaco mostra alterazioni simili, sia pure più chiaramente e può anche dimostrare le ulcerazioni, ma non deve essere eseguito durante la fase acuta iniziale. Dopo una malattia di diversi anni si osserva spesso un colon accorciato, rigido, con una mucosa atrofica o pseudopolipoide. I reperti RX di impronte digitiformi e una distribuzione segmentaria suggeriscono maggiormente ischemia intestinale o probabilmente colite di Crohn piuttosto che colite ulcerosa.
Valutare la gravità della malattia
Il monitoraggio dell'attività di malattia nella colite ulcerosa combina la valutazione dei sintomi con biomarcatori (p. es., calprotectina fecale e proteina C-reattiva) e valutazione endoscopica selettiva.
Sono disponibili anche diversi sistemi di punteggio per valutare la gravità della malattia. Il sistema di punteggio clinico ed endoscopico di Mayo utilizza la frequenza delle evacuazioni, la quantità di sangue nelle feci, una valutazione globale del medico e l'aspetto endoscopico per classificare la malattia in lieve, moderata e grave (5). Altri strumenti di valutazione si concentrano sull'aspetto endoscopico o sulla localizzazione della malattia (1, 3). I fattori prognostici sfavorevoli che possono guidare la decisione di intensificare la terapia includono età < 40 anni, malattia estesa o grave attività di malattia endoscopica, ipoalbuminemia, dipendenza da steroidi e proteina C-reattiva elevata.
Sintomi ricorrenti
Bisogna controllare i pazienti con malattia nota e con ricorrenza dei sintomi tipici anche se non sempre sono necessarie indagini dettagliate. In base alla durata e alla gravità dei sintomi, si può eseguire una sigmoidoscopia o una colonscopia insieme a un emocromo con formula. Le colture, l'esame per uova e parassiti e i test per la tossina del C. difficile devono essere eseguiti quando ci sono segni atipici della recidiva o quando esiste un aggravamento dopo una prolungata remissione, durante un'epidemia contagiosa, dopo l'uso di antibiotici oppure ogni volta che il medico ha un dubbio.
Attacchi acuti gravi
La colite ulcerosa acuta grave è caratterizzata da più di 6 evacuazioni con sangue al giorno con febbre, tachicardia, anemia e marcatori infiammatori elevati (2).
I pazienti necessitano di immediato ricovero durante le esacerbazioni gravi. Si devono eseguire RX dirette dell'addome in clino e in ortostatismo; queste possono dimostrare un megacolon o un ristagno intraluminale di gas, in un segmento di colon che appare paralizzato per un lungo tratto, per la perdita del tono muscolare. Il clisma opaco deve essere evitato a causa del rischio di perforazione, ma un'attenta sigmoidoscopia è in genere consigliabile per valutare la gravità ed escludere l'infezione. Si devono eseguire emocromo con formula, conta piastrinica, velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C-reattiva, elettroliti, albumina e calprotectina fecale; tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, gruppo sanguigno e cross-match sono indicati in caso di grave emorragia.
Il paziente deve essere attentamente sorvegliato per la possibilità di una peritonite ingravescente o di una perforazione. È importante la percussione dell'area epatica, poiché la perdita dell'ottusità epatica può essere il primo segno clinico di una perforazione libera, specialmente in un paziente in cui i segni peritoneali siano aboliti da alti dosaggi di glucocorticoidi. Una radiografia addominale deve essere eseguita ogni 1 o 2 giorni per seguire il decorso della distensione colica e per evidenziare la presenza di aria libera o intramurale; la TC è più sensibile nell'evidenziare aria extraluminale o un ascesso pericolico.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
3. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
4. Som A, Mandaliya R, Alsaadi D, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced colitis: A comprehensive review. World J Clin Cases. 2019;7(4):405-418. doi:10.12998/wjcc.v7.i4.405
5. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-1629. doi:10.1056/NEJM198712243172603
Trattamento della colite ulcerosa
Per il sollievo dei sintomi si consiglia una corretta gestione alimentare e la loperamide (tranne in gravi attacchi acuti)
Acido 5-aminosalicilico (5-ASA) orale e/o rettale per malattia lieve
Glucocorticoidi, agenti biologici o piccole molecole per la malattia da moderata a grave
A volte chirurgia
L'obiettivo della terapia nei pazienti con colite ulcerosa è ottenere la remissione e prevenire le complicazioni della malattia (1). L'approccio terapeutico dipende dalla gravità della malattia e dalla specifica localizzazione del coinvolgimento colico. La proctite ulcerosa lieve-moderata (infiammazione limitata a < 15-20 cm dall'ano) viene solitamente trattata con terapie a base di 5-ASA rettale (mesalazina). Per i pazienti con colite sinistra o estesa (infiammazione che si estende prossimalmente al retto), si utilizza tipicamente una terapia combinata con mesalazina orale e clismi di mesalazina rettale. I pazienti con malattia lieve-moderata che non rispondono alla mesalazina possono anche ricevere un breve ciclo di glucocorticoidi sistemici (p. es., budesonide, prednisone). I pazienti con malattia da moderata a grave possono ricevere glucocorticoidi sistemici per l'induzione, seguiti da tiopurine per la terapia di mantenimento; oppure agenti non steroidei sia per l'induzione che per il mantenimento (1). La chirurgia può essere necessaria per trattare le complicazioni della malattia (p. es., stenosi, ascessi) o per trattare la malattia refrattaria ai farmaci.
Dettagli di specifici farmaci e dei loro dosaggi sono trattati nella sezione Farmaci per la malattia infiammatoria cronica intestinale.
Trattamento generale
Evitare frutta e verdure crude limita il trauma sulla mucosa colica infiammata e può ridurre i sintomi. Una dieta priva di latte può essere d'aiuto, ma non deve essere continuata se non se ne vedono i benefici. La loperamide, alla dose di 2 mg per via orale da 2 a 4 volte/die è indicata in caso di diarrea relativamente lieve; dosi orali maggiori (4 mg al mattino e 2 mg dopo ciascuna defecazione) possono essere necessarie per una diarrea più intensa. I farmaci antidiarroici devono essere evitati o usati con grande cautela nei casi gravi, perché possono scatenare una dilatazione tossica. Bisogna consigliare a tutti i pazienti con malattia infiammatoria intestinale di prendere adeguate quantità di calcio e vitamina D.
È necessario rimarcare le misure di mantenimento della salute di routine (p. es., vaccinazioni, screening del cancro) (2). In generale, devono essere seguiti i programmi raccomandati di mantenimento della salute. Prima del trattamento con immunomodulatori o terapia biologica, i pazienti devono ricevere tutti i vaccini inattivati raccomandati ed essere sottoposti a screening per tubercolosi latente, epatite B ed epatite C. I vaccini a virus vivo devono essere evitati nei pazienti immunosoppressi.
Malattia lieve a sinistra
I pazienti con proctite ulcerosa da lieve a moderata o proctosigmoidite che non si estende prossimalmente oltre il colon sigmoideo sono trattati con 5-ASA (mesalazina) tramite clistere 1 o 2 volte/die in base alla gravità (1, 3). Le supposte sono efficaci per una malattia più distale e di solito sono preferite dai pazienti. La terapia orale con 5-ASA viene aggiunta per la malattia del lato sinistro, o per la proctite non responsiva alla terapia topica. I clisteri con glucocorticoidi e budesonide sono leggermente meno efficaci, ma possono essere utilizzati se l'acido 5 aminosalicilico (5-ASA) è inefficace o non tollerato. La supposta di tacrolimus o la supposta di beclometasone possono essere utilizzate anche per pazienti con proctite ulcerosa da lievemente a moderatamente attiva non responsiva al 5-ASA topico. Il budesonide MMX 9 mg/die può essere utilizzato anche per l'induzione della remissione nella malattia del lato sinistro da lieve a moderatamente attiva. Una volta ottenuta la remissione, la posologia viene lentamente scalata fino ai livelli di mantenimento.
Malattia moderata o estesa
I pazienti con infiammazione prossimale al colon sigmoideo o malattia del lato sinistro che non rispondono agli agenti topici devono ricevere un agente biologico (infliximab, adalimumab, golimumab, guselkumab, risankizumab, mirikizumab, ustekinumab, vedolizumab) con o senza un farmaco immunomodulatore (azatioprina, metotrexato, 6-mercaptopurina) (1, 4, 5). A volte, vengono aggiunti glucocorticoidi ad alte dosi per indurre una remissione nei pazienti con colite ulcerosa da moderata a grave. Infine, in alcuni pazienti, può essere preso in considerazione un tentativo terapeutico con gli inibitori delle Janus chinasi a piccole molecole (tofacitinib o upadacitinib) o con il modulatore del recettore della sfingosina-1-fosfato ozanimod o etrasimod. La monoterapia con metotrexato o tiopurine non è raccomandata.
Malattia grave
I pazienti con > 6 evacuazioni emorragiche al giorno, tachicardia, febbre elevata o grave dolore addominale devono essere ricoverati per ricevere glucocorticoidi EV ad alte dosi e/o un agente biologico (1, 4, 5). La colite da C. difficile e da CMV deve essere prima esclusa o trattata se riscontrata. Deve essere somministrata la profilassi per la trombosi venosa profonda. Per la disidratazione e l'anemia si infondono EV, secondo la necessità, liquidi e trasfusioni di sangue. Il paziente deve essere attentamente sorvegliato per l'eventuale comparsa di una colite tossica. Talvolta si usa come supporto nutrizionale un'iperalimentazione parenterale, ma questa non ha valore come terapia primaria; i pazienti che possono tollerare il cibo devono mangiare.
Nei pazienti che non rispondono agli agenti biologici e/o ai glucocorticoidi entro 3-7 giorni devono essere presi in considerazione la ciclosporina EV o un intervento chirurgico (1). I pazienti che rispondono alla terapia con glucocorticoidi passano entro più o meno una settimana al prednisone, 40 mg per via orale 1 volta/die, che può essere gradualmente ridotto a domicilio in base alla risposta clinica. I pazienti che hanno iniziato una ciclosporina EV e rispondono alla terapia passano successivamente a ciclosporina orale e concomitante azatioprina o 6-mercaptopurina. La ciclosporina per via orale è continuata per circa 3-4 mesi, periodo durante il quale i glucocorticoidi sono scalati e i livelli di ciclosporina sono strettamente monitorati. Alcuni medici raccomandano la profilassi contro una polmonite da Pneumocystis jirovecii durante l'intervallo di sovrapposizione del trattamento con glucocorticoidi, ciclosporina e un antimetabolita. Il tacrolimus, un immunosoppressore utilizzato anche nei pazienti trapiantati, sembra efficace quanto la ciclosporina e si può considerare l'uso nei pazienti con colite ulcerosa grave o refrattaria che non richiedono il ricovero in ospedale.
Colite fulminante
Se si sospetta una colite fulminante o tossica (>10 evacuazioni al giorno con sanguinamento continuo, dilatazione colica con febbre, tachicardia, anemia e marcatori infiammatori elevati) (6), il paziente deve
Smettere di assumere tutti i farmaci anti-diarroici
Non assumere alcunché per bocca e aver inserito un lungo sondino intestinale connesso a un'aspirazione intermittente
Ricevere un'aggressiva terapia idroelettrolitica EV con soluzione fisiologica isotonica, con potassio e sangue in base alle necessità
Ricevere alte dosi EV di glucocorticoidi o ciclosporina
Ricevere antibiotici (p. es., metronidazolo 500 mg EV ogni 6-8 h e ciprofloxacina 500 mg EV ogni 12 h)
Ricevere, possibilmente, infliximab
Far girare il paziente nel letto, dalla posizione supina a quella prona, ogni 2-3 h, può aiutare a ridistribuire il gas colico e a prevenire la distensione progressiva. L'introduzione di una sonda rettale morbida può essere utile, ma questa deve essere posizionata con estrema cautela per evitare la perforazione dell'intestino. Anche se si ottiene la decompressione del colon dilatato, il paziente non è fuori pericolo, a meno che il processo infiammatorio sottostante sia controllato; in caso contrario, la colectomia sarà ancora necessaria.
Se il trattamento medico intensivo non produce un miglioramento drastico entro 24-48 h, è necessario l'immediato intervento chirurgico poiché il paziente può morire per la sepsi causata dalla traslocazione batterica o anche da una perforazione.
Terapia di mantenimento
In generale, i pazienti in cui la remissione è stata indotta utilizzando un agente biologico o una piccola molecola devono generalmente continuare lo stesso farmaco per il mantenimento (1). Tuttavia, i glucocorticoidi vengono ridotti in base alla risposta clinica e poi sospesi, anche dopo un trattamento efficace di una riacutizzazione, poiché sono inefficaci come mantenimento. Il 5-ASA è più efficace nella malattia moderata che in quella grave e può essere utilizzato in associazione con un altro agente per il mantenimento, anche se inizialmente non è riuscito a indurre la remissione.
Chirurgia
Circa il 20-40% dei pazienti ricoverati con colite ulcerosa alla fine necessita di un intervento chirurgico (4, 5, 7). La proctocolectomia totale è risolutiva: l'aspettativa torna a essere normale e il rischio di cancro del colon è significativamente diminuito. Tuttavia, alcuni studi riportano che fino al 25% dei pazienti sviluppa successivamente un'infiammazione nella mucosa del piccolo intestino compatibile con la malattia di Crohn (8, 9); questo può verificarsi molti anni dopo l'intervento chirurgico. Dopo la proctocolectomia totale con anastomosi ileale pouch-anale, rimane un piccolo rischio di displasia o di cancro nella zona di transizione anale-rettale e anche nel sacchetto ileale. Dopo proctocolectomia con ileostomia o anastomosi ileale pouch-anale, la qualità della vita è migliorata; tuttavia, si creano nuove sfide della qualità della vita.
Una colectomia di emergenza è indicata in caso di emorragia massiva, colite tossica fulminante o perforazione. Di solito la procedura di scelta è la colectomia con ileostomia e chiusura retto-sigmoidea (procedura di Hartmann) o la creazione di una fistola mucosa, poiché la maggior parte dei pazienti critici non può sopportare una chirurgia più estesa. Il moncone rettosigmoideo può essere rimosso elettivamente in seguito o può essere usato per un'anastomosi ileoanale con la creazione di una pouch. Il moncone rettale intatto non può restare in situ per un tempo indefinito a causa dei rischi di attivazione della malattia e di degenerazione maligna.
Il trattamento chirurgico in elezione è indicato per la presenza di cancro e delle stenosi sintomatiche, per il ritardo di crescita nei bambini o, in genere, per una malattia cronica intrattabile che causa un'invalidità grave o una dipendenza dai glucocorticoidi. Gravi manifestazioni extraintestinali colite-correlate (p. es., pioderma gangrenoso), ora meglio controllate da intense terapie mediche, solo di rado sono indicazioni per la chirurgia.
La procedura elettiva di scelta nei pazienti con una normale funzione sfinterica è una proctocolectomia ricostruttiva con anastomosi ileoanale. Questa tecnica crea un serbatoio o pouch pelvico, con l'ileo distale anastomizzato all'ano. Lo sfintere intatto permette la continenza, tipicamente con 4-9 defecazioni/die (comprese 1 o 2 notturne).
La pouchite è una reazione infiammatoria che compare dopo la proctocolectomia conservativa con anastomosi ileo-pouch-anale nel 50% circa dei pazienti entro 2 anni. Il rischio di pouchite sembra essere maggiore nei pazienti con colangite sclerosante primaria, nei pazienti con manifestazioni extraintestinali preoperatorie, e forse anche in pazienti con alto titolo preoperatorio di anticorpi sierologici anti- neutrofili perinucleari e altri biomarker di malattia infiammatoria intestinale. Si ritiene che la pouchite sia correlata a un'eccessiva proliferazione batterica. I probiotici, ma non gli antibiotici, sono raccomandati per la prevenzione della pouchite (10). La pouchite viene trattata con antibiotici (p. es., chinoloni o metronidazolo), o con immunomodulatori se refrattaria alla terapia antibiotica (11). Tuttavia, la maggior parte dei casi di pouchite è facilmente controllata, ma alcuni si dimostrano refrattari a tutte le terapie mediche e richiedono una conversione in un'ileostomia convenzionale (secondo Brooke). Per i pazienti che preferiscono la gestione di un'ileostomia alle conseguenze di una potenziale pouchite, o per coloro che hanno un tono sfinteriale scarso o non tollerano frequenti evacuazioni, l'ileostomia di Brooke rimane un'opzione.
L'ileite dopo anastomosi ileale pouch-anale o ileostomia terminale è gestita come le altre forme di malattia infiammatoria intestinale. Le procedure chirurgiche sono raramente necessarie.
In ogni caso, devono essere riconosciute le implicazioni fisiche ed emozionali imposte da una qualunque forma di resezione del colon e bisogna fare attenzione a che il paziente riceva tutte le istruzioni e tutto il supporto medico e psicologico necessari sia prima che dopo l'intervento.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
3. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
4. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
5. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
6. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020;158(5):1450-1461. doi:10.1053/j.gastro.2020.01.006
7. Burisch J, Lophaven S, Munkholm P, Langholz E. Surgery, cancer and mortality among patients with ulcerative colitis diagnosed 1962-1987 and followed until 2017 in a Danish population-based inception cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2022;55(3):339-349. doi:10.1111/apt.16677
8. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al. Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721
9. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI. High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci. 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7
10. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
11. Syal G, Barnes E, Raffals L, et al. Medical Therapies for Prevention and Treatment of Inflammatory Pouch Disorders-A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):135-150. doi:10.14309/ajg.0000000000003136
Prognosi della colite ulcerosa
Di solito la colite ulcerosa è cronica, con ripetute esacerbazioni e remissioni. In alcuni pazienti, un attacco iniziale diventa fulminante con emorragia massiva, perforazione o sepsi e tossiemia. Il completo recupero dopo un singolo attacco si verifica in alcuni pazienti.
I pazienti con proctite ulcerosa localizzata hanno la prognosi migliore (1). Le gravi manifestazioni sistemiche, le complicanze tossiche e le degenerazioni maligne sono molto improbabili e l'estensione tardiva della malattia si verifica solo in un piccolo gruppo di pazienti. L'intervento chirurgico è raramente necessario e l'aspettativa di vita è normale. I sintomi, tuttavia, possono mostrarsi particolarmente ribelli e refrattari. Inoltre, poiché la colite ulcerosa estesa inizia nel retto e si diffonde prossimalmente, non si deve ritenere localizzata la proctite prima di averla tenuta sotto osservazione per ≥ 6 mesi. La malattia localizzata che in una fase successiva diviene più estesa è spesso più grave e più refrattaria alla terapia (2).
Cancro del colon
Il rischio di cancro del colon è proporzionale alla durata della malattia e alla quantità di colon interessato, ma non necessariamente alla gravità clinica degli attacchi (3). Alcuni studi suggeriscono che l'infiammazione microscopica persistente è un fattore di rischio e che la remissione persistente sembra essere il fattore protettivo più importante (4).
Un alto rischio di cancro del colon conferito dalla malattia infiammatoria intestinale cronica è stato osservato in diversi studi. Dati più recenti suggeriscono che la prevalenza del cancro del colon è in diminuzione ed è stata sovrastimata dalle ricerche nei centri di terzo livello (5).
I pazienti che hanno malattia infiammatoria intestinale e colangite sclerosante primitiva sono a più alto rischio di cancro dal momento della diagnosi di colite (6).
Si consiglia una regolare sorveglianza colonscopica, preferibilmente durante la remissione, per i pazienti con una durata della malattia > 8 anni (eccetto per quelli con proctite isolata) o quando vi è una concomitante colangite sclerosante primitiva, nel qual caso la colonscopia di sorveglianza deve iniziare al momento della diagnosi (6). Le linee guida degli esperti suggeriscono inoltre di eseguire biopsie random ("non mirate") (prelevate ogni 10 cm lungo tutto il colon) quando si utilizza la colonscopia ad alta definizione a luce bianca, ma di eseguire solo biopsie mirate delle lesioni visibili quando si utilizza la cromoendoscopia per rilevare la displasia (7, 8). La displasia definita di qualsiasi grado all'interno di una zona colpita dalla colite è a rischio di progredire verso una neoplasia più avanzata o persino verso il cancro. Dopo la rimozione completa di polipoide endoscopicamente resecabile o lesioni displastiche nonpolipoidi, è preferibile la sorveglianza endoscopica piuttosto che la colectomia. I pazienti con displasia che non è visibile endoscopicamente devono probabilmente essere inviati a un gastroenterologo con esperienza nella sorveglianza delle malattie infiammatorie intestinali usando cromoendoscopia e/o colonscopia ad alta definizione per decidere se effettuare una colectomia o una sorveglianza colonscopica continua.
La frequenza ottimale della sorveglianza colonscopica non è stata stabilita, ma alcune autorità raccomandano un controllo ogni 1-5 anni in base a molteplici fattori come la presenza di colangite sclerosante primaria, la storia familiare di cancro del colon, una precedente displasia, l'infiammazione attiva, gli pseudopolipi, la stenosi colica e l'estensione della malattia (8, 9).
La sopravvivenza a 5 anni dopo la diagnosi di cancro correlato alla colite è di circa il 75%, una cifra paragonabile a quella del cancro del colon-retto nella popolazione generale (10, 11).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Fumery M, Singh S, Dulai PS, Gower-Rousseau C, Peyrin-Biroulet L, Sandborn WJ. Natural History of Adult Ulcerative Colitis in Population-based Cohorts: A Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(3):343-356.e3. doi:10.1016/j.cgh.2017.06.016
2. Roda G, Narula N, Pinotti R, et al. Systematic review with meta-analysis: proximal disease extension in limited ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(12):1481-1492. doi:10.1111/apt.14063
3. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1754-1780. doi:10.14309/ajg.0000000000002972
4. Singh S, Loftus EV Jr, Limketkai BN, et al. AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2024;167(7):1307-1343. doi:10.1053/j.gastro.2024.10.001
5. Stidham RW, Higgins PDR. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Clin Colon Rectal Surg. 31(3):168-178, 2018. doi: 10.1055/s-0037-1602237
6. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2019;114(3):384-413. doi:10.14309/ajg.0000000000000152
7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Colorectal Cancer Screening, version 2.2025–June 24, 2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf. Accessed February27, 2026.
8. Murthy SK, Feuerstein JD, Nguyen GC, Velayos FS. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Surveillance and Management of Colorectal Dysplasia in Inflammatory Bowel Diseases: Expert Review. Gastroenterology. 2021;161(3):1043-1051.e4. doi:10.1053/j.gastro.2021.05.063
9. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 148(3):639-651.e28, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.031
10. Raje P, Sonal S, Qwaider YZ, et al. Colitis-Associated Colorectal Cancer Survival is Comparable to Sporadic Cases after Surgery: a Matched-Pair Analysis. J Gastrointest Surg. 2023;27(7):1423-1428. doi:10.1007/s11605-023-05692-y
11. Sugita A, Ikeuchi H, Funayama Y, et al. Postoperative Survival in Colitis-associated Colorectal Cancer With Ulcerative Colitis in Japan: A Multicenter Analysis. Anticancer Res. 2021;41(5):2681-2688. doi:10.21873/anticanres.15049
Punti chiave
La colite ulcerosa inizia nel retto e può estendersi prossimalmente in modo contiguo, senza lasciare aree di intestino normale.
I sintomi sono episodi intermittenti di crampi addominali e di diarrea sanguinolenta.
Le complicanze comprendono la colite fulminante, che può portare alla perforazione; a lungo termine, il rischio di cancro del colon è aumentato.
Trattare la malattia da lieve con acido 5 aminosalicilico (5-ASA) per via rettale e, per la malattia prossimale, per via orale.
Trattare la malattia estesa o grave con glucocorticoidi ad alte dosi, terapia immunomodulante (p. es., azatioprina, 6-mercaptopurina), farmaci biologici (p. es., adalimumab, infliximab, vedolizumab), tofacitinib, upadacitinib, o ozanimod.
Trattare la malattia fulminante con alte dosi di glucocorticoidi EV o ciclosporina e antibiotici (p. es., metronidazolo, ciprofloxacina) o infliximab; può essere necessaria la colectomia.
Fino al 40% dei pazienti con colite ulcerosa estesa, alla fine, necessita di un intervento chirurgico.
