Il virilismo surrenalico è una sindrome in cui un'eccessiva quantità di androgeni surrenalici causa virilizzazione. La diagnosi è clinica, ed è confermata dagli elevati livelli sierici di androgeni; per determinare la causa può essere necessaria una diagnostica strumentale radiologica surrenale. Il trattamento dipende dalla causa.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione surrenalica.)
Il virilismo surrenale è causato da:
Tumore surrenalico secernente androgeni
Iperplasia surrenalica
I tumori maligni del surrene possono secernere un eccesso di androgeni, di estrogeni, di cortisolo, di mineralcorticoidi, o combinazioni di questi quattro ormoni. Se vi è ipersecrezione di cortisolo ne deriva la sindrome di Cushing, con la soppressione della secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e l'atrofia del surrene controlaterale così come l'ipertensione. I tumori surrenalici che secernono androgeni causano virilizzazione.
L'iperplasia surrenalica è solitamente congenita; l'iperplasia surrenalica virilizzante tardiva è una variante dell'iperplasia surrenalica congenita. Entrambi sono causati da un difetto nell'idrossilazione dei precursori del cortisolo, in genere il deficit di 21-idrossilasi o il più benigno deficit di 11beta-idrossilasi. Nell'iperplasia surrenalica, i precursori del cortisolo si accumulano e vengono deviati verso la produzione di androgeni. Nell'iperplasia surrenalica virilizzante tardiva, il difetto è solo parziale, cosicché le manifestazioni cliniche possono non presentarsi fino all'età adulta.
Sintomatologia del virilismo surrenalico
La sintomatologia dipende dal sesso del paziente e dall'età di insorgenza ed è più marcata nelle donne che negli uomini.
I neonati di sesso femminile con iperplasia surrenalica congenita possono presentare una fusione delle pieghe labioscrotali e ipertrofia clitoridea con un aspetto simile a genitali esterni maschili, presentando così un disturbo della differenziazione sessuale.
Nei bambini in età prepubere, può verificarsi un'accelerazione della crescita. Se non trattata, si verificano precoce chiusura epifisaria e bassa statura in età adulta. I maschi affetti in età prepubere, possono presentare uno sviluppo sessuale prematuro.
Le donne adulte possono presentare amenorrea, atrofia uterina, infertilità, ipertrofia del clitoride, diminuzione del volume del seno, acne, irsutismo, abbassamento della voce, calvizie, aumento della libido e aumento della massa muscolare.
Questa foto mostra irsutismo facciale su una donna.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Negli uomini adulti, l'eccesso di androgeni surrenalici può sopprimere la funzione gonadica, causando sterilità. Tessuti surrenalici ectopici presenti nel contesto dei testicoli possono aumentare di dimensioni simulando tumori.
Diagnosi del virilismo surrenalico
Livelli urinari di deidroepiandrosterone (DHEA) e del suo solfato (DHEAS), pregnantriolo e cortisolo
Livelli plasmatici ormonali, tra cui: testosterone, DHEA, DHEAS, androstenedione e 17-idrossiprogesterone
Test di soppressione al desametasone
A volte test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo (ACTH)
Diagnostica per immagini del surrene
Il virilismo surrenalico è sospettato sulla base dei reperti fisici di virilizzazione, sebbene la diagnosi differenziale includa la sindrome dell'ovaio policistico (o la sua forma clinicamente più grave, la sindrome di Stein-Leventhal), che può presentarsi con lieve irsutismo e virilizzazione con ipomenorrea e testosterone plasmatico elevato. Ai pazienti deve anche essere chiesto l'uso di integratori o prodotti topici, poiché alcuni di questi possono essere androgenici.
Il virilismo surrenalico è confermato dalla presenza di elevati livelli sierici e urinari di androgeni surrenalici.
Nell'iperplasia surrenalica congenita, si osserva un aumento dei livelli urinari del deidroepiandrosterone (dehydroepiandrosterone, DHEA) e del suo solfato (DHEAS), un frequente aumento dell'escrezione del pregnanetriolo (un metabolita del 17-idrossiprogesterone), e livelli normali o diminuiti di cortisolo libero urinario.
I livelli plasmatici di deidroepiandrosterone (DHEA), deidroepiandrosterone solfato (DHEAS), 17-idrossiprogesterone, testosterone e androstenedione sono elevati.
I test di provocazione possono includere un test di soppressione con desametasone e/o un test di stimolazione con ACTH.
Si può escludere la presenza di un tumore virilizzante se 0,5 mg per via orale di desametasone ogni 6 h per 48 h sopprimono la produzione dell'eccesso di androgeni. Se l'eccessiva escrezione di androgeni non viene soppressa, si deve effettuare una TC o una RM dei surreni e un'ecografia delle ovaie per la ricerca di un tumore.
Un livello di 17-idrossiprogesterone> 30 nmol/L (> 1000 ng/dL) 30 minuti dopo la somministrazione IM di 250 mcg di cosintropina (ormone adrenocorticotropo [ACTH] sintetico) suggerisce fortemente una carenza di 21-idrossilasi.
I maschi trattati in modo inadeguato possono sviluppare tumori "adrenal rest" del testicolo, che in genere non richiedono intervento chirurgico e devono ridursi con un'adeguata terapia sostitutiva.
Trattamento del virilismo surrenalico
Glucocorticoidi per via orale per l'iperplasia surrenalica congenita
Resezione dei tumori surrenalici, se presenti
I glucocorticoidi sono utilizzati per l'iperplasia surrenalica, tipicamente idrocortisone orale 10 mg al risveglio, 5 mg a mezzogiorno e 5 mg nel tardo pomeriggio. In alternativa, deve essere somministrato desametasone 0,5-1 mg per via orale prima di addormentarsi la sera, ma anche queste piccole dosi possono indurre la comparsa dei segni della sindrome di Cushing; pertanto, il desametasone non è generalmente consigliato. L'assunzione serale prima di addormentarsi è la terapia più appropriata in termini di sopprimere la secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH), ma può causare insonnia. Possono essere usati anche il cortisone acetato 25 mg per via orale 1 volta/die o il prednisone 5 mg oppure occasionalmente fino a 10 mg per via orale 1 volta/die. Le forme a rilascio più lento di idrocortisone possono fornire un migliore controllo biochimico. Antagonisti dell'ACTH che mirano a ridurre la produzione di androgeni surrenalici sono in studio (1), ma i pazienti richiederanno comunque una terapia sostitutiva con idrocortisone.
Benché la maggior parte dei sintomi e dei segni di virilismo scompaia con il trattamento, l'irsutismo e la calvizie regrediscono lentamente, la voce può rimanere profonda e la fertilità può restare compromessa.
I tumori richiedono la surrenectomia. Per i pazienti con neoplasie cortisolo-secernenti coesistenti, deve essere somministrato idrocortisone sia prima che dopo l'intervento chirurgico, dal momento che la corteccia surrenalica non neoplastica sarà atrofica e soppressa.
Riferimento relativo al trattamento
1. Sarafoglou K, Auchus RJ. Future Directions in the Management of Classic Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(Supplement_1):S74-S87. doi:10.1210/clinem/dgae759
Punti chiave
Il virilismo surrenalico è dovuto a un tumore surrenalico androgeno-secernente o a un'iperplasia surrenalica.
La virilizzazione è più evidente nelle donne; sia gli uomini che le donne possono essere infertili per via della soppressione della funzione gonadica.
Il deidroepiandrosterone (DHEAS) urinario e plasmatico insieme al suo solfato (DHEAS) e spesso al testosterone plasmatico sono elevati.
Eseguire test di soppressione con desametasone e imaging del surrene per la ricerca di tumori surrenalici che producono androgeni.
Misurare i metaboliti intermedi dell'ormone surrenalico ed eseguire test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo (ACTH) per cercare l'iperplasia surrenalica congenita.
L'iperplasia surrenalica congenita viene trattata con terapia con glucocorticoidi; i tumori richiedono la surrenalectomia.
