L'aferesi si riferisce al processo di separazione dei componenti cellulari e solubili del sangue usando una macchina. L'aferesi viene spesso effettuata sul sangue intero del donatore, che viene centrifugato per ottenere singoli componenti ematici (p. es., globuli rossi, piastrine, plasma in base al peso specifico) da utilizzare per la trasfusione in pazienti diversi. L'aferesi è utilizzata anche terapeuticamente per trattare vari disturbi (1).
L'aferesi terapeutica comprende plasmaferesi (scambi plasmatici) e citoaferesi.
L'aferesi è generalmente tollerata da donatori sani. Tuttavia, esistono numerosi rischi minori e alcuni rischi maggiori.
L'inserzione di un grosso catetere EV necessario per l'aferesi può causare complicanze (p. es., sanguinamento, infezione, pneumotorace).
Il citrato usato come anticoagulante può ridurre i livelli di calcio ionizzato nel siero.
Sostituzione del plasma del paziente con una soluzione colloidale (p. es., albumina al 5%) o con plasma fresco congelato, che sostituisce le IgG e i fattori della coagulazione.
La maggior parte delle complicanze può essere trattata con stretta osservazione del paziente e con attenta manipolazione delle procedure, ma si sono verificate ugualmente alcune gravi reazioni e alcuni decessi.
Plasmaferesi
La plasmaferesi si riferisce al processo di separazione del plasma dal sangue, in genere mediante centrifugazione o filtrazione. La plasmaferesi è spesso eseguita per ottenere solo il plasma dei donatori sani, che viene utilizzato per la trasfusione nei pazienti o come fonte di preparati derivati dal plasma (p. es., albumina e fattore di coagulazione) derivati dal plasma raccolto da migliaia di unità donate. Poiché i donatori in genere donano solo 1 unità (circa 500 mL) di plasma e devono essere in buona salute, non è necessario sostituire il plasma rimosso.
La plasmaferesi può anche essere effettuata a scopo terapeutico per rimuovere alcune sostanze deleterie (p. es., autoanticorpi, immunocomplessi) che circolano nel plasma. Poiché devono essere rimossi grandi volumi di plasma, i pazienti vengono trasfusi con plasma da donatori sani; tale processo è definito scambio plasmatico.
Plasmaferesi (scambi plasmatici)
La plasmaferesi (scambi plasmatici) terapeutica rimuove i componenti plasmatici dal sangue. Un separatore cellulare estrae il plasma del paziente e restituisce globuli rossi e piastrine nel plasma oppure in un liquido che sostituisce il plasma; a questo proposito, l'albumina al 5% è preferita al plasma fresco congelato (fatta eccezione per quei pazienti con porpora trombotica trombocitopenica) poiché essa causa minori reazioni e non trasmette infezioni. La plasmaferesi (scambi plasmatici) terapeutica assomiglia alla dialisi ma, in più, può rimuovere sostanze tossiche legate alle proteine. Il cambio di 1 volume rimuove circa il 65% di tali componenti.
Per essere di beneficio, la plasmaferesi (scambi plasmatici) deve essere utilizzata per malattie in cui il plasma contiene una sostanza patogena nota e la plasmaferesi deve rimuovere questa sostanza più rapidamente che il corpo la produca. Per esempio, nelle patologie autoimmuni rapidamente progressive, la plasmaferesi (scambi plasmatici) può essere usata per rimuovere le componenti plasmatiche dannose esistenti (p. es., crioglobuline, anticorpi anti-membrana basale glomerulare) mentre gli immunosoppressori o i farmaci citotossici sopprimono la loro produzione futura.
Vi sono numerose e complesse indicazioni. I medici tipicamente utilizzano le linee guida dell'American Society for Apheresis (1). La frequenza della plasmaferesi (scambi plasmatici), il volume da scambiare, la soluzione reidratante e altre variabili sono individualizzate.
Nell'aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL), le lipoproteine contenenti apolipoproteina B possono essere selettivamente rimosse dal plasma mediante adsorbimento su una colonna, determinando riduzioni acute del colesterolo LDL. È tipicamente riservata ai pazienti con ipercolesterolemia familiare che non rispondono alla terapia farmacologica e dietetica.
Nella fotoferesi extracorporea, il sangue del paziente viene fatto circolare attraverso un dispositivo di aferesi che raccoglie selettivamente le cellule mononucleate del sangue periferico (linfociti/monociti). Queste cellule vengono mescolate con un agente fotoattivabile (in genere l'8-metossipsoralene) e quindi esposte ex vivo alla luce ultravioletta (UV) A, che attiva lo psoralene a formare legami crociati nel DNA e orienta i leucociti trattati verso la morte cellulare programmata (apoptosi). Il prodotto cellulare trattato viene quindi reinfuso nel paziente, dove funziona meno come una "distruzione cellulare" e più come una terapia di "rieducazione" immunitaria autologa basata sull'apoptosi.
Dal punto di vista meccanicistico, la fotoferesi extracorporea è meglio intesa come immunomodulazione piuttosto che come immunosoppressione generalizzata. Una frazione relativamente piccola di linfociti circolanti viene trattata per sessione, ma l'effetto a valle può essere amplificato quando le cellule presentanti l'antigene processano le cellule apoptotiche reinfuse, promuovendo un comportamento delle cellule dendritiche di tipo tollerogenico, modificando la segnalazione delle citochine ed espandendo/normalizzando le reti delle cellule T regolatorie (Treg), caratteristiche particolarmente rilevanti nelle malattie mediate da cellule T come la malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD).
La fotoferesi extracorporea è ampiamente utilizzata come opzione di seconda linea risparmiatrice di steroidi per il trattamento della GVHD cronica, specialmente quando la malattia è refrattaria o dipendente dagli steroidi, con le risposte migliori e più costanti riportate nel coinvolgimento cutaneo e mucoso. Altre indicazioni includono il rigetto del trapianto di cuore e polmone e il linfoma cronico a cellule T.
Nell'immunoassorbimento, un anticorpo o antigene viene rimosso dal plasma combinandosi con un antigene o con un anticorpo scelto per legare l'anticorpo o l'antigene bersaglio su una colonna.
Le complicazioni dello scambio plasmatico comprendono la febbre, i brividi, l'ipotensione, l'ipocalcemia dovuta a tossicità da citrato, reazioni allergiche se viene infuso plasma da donatore, l'infezione e le complicazioni dei cateteri. Le complicanze della plasmaferesi (scambi plasmatici) sono simili a quelle della citoaferesi terapeutica.
Citaferesi
Nella citoaferesi, i componenti cellulari del sangue (p. es., globuli rossi, globuli bianchi, piastrine) vengono separati selettivamente mediante centrifugazione in base al loro peso specifico. La citoaferesi è spesso effettuata su sangue donato in modo che ogni componente possa essere somministrata a un diverso destinatario. La citoaferesi può anche essere eseguita a scopo terapeutico per rimuovere componenti cellulari in eccesso o disfunzionali.
Citaferesi terapeutica
La citoaferesi terapeutica rimuove vari componenti cellulari dal sangue, restituendo plasma.
Viene il più delle volte usata per rimuovere i globuli rossi malati e sostituirli con quelli normali in pazienti affetti da malattia a cellule falciformi che presentano le seguenti condizioni:
Sindrome toracica acuta
Ictus
Complicazioni della gravidanza
Frequenti e gravi crisi di falciformazione
Lo scambio dei globuli rossi fa raggiungere livelli di HbS < 30% senza il rischio di un'aumentata viscosità che può verificarsi a causa di un aumento dell'ematocrito, con una semplice trasfusione.
La citoaferesi terapeutica può anche essere utilizzata per ridurre l'iperleucocitosi (citoriduzione).
La terapia di rimozione dei globuli bianchi (leucaferesi) può rimuovere con alcune procedure chilogrammi di sovranatante ("buffy coat") e spesso riduce la leucostasi. Viene occasionalmente eseguita nella leucemia mieloide acuta o nella fase accelerata o di crisi blastica della leucemia mieloide cronica quando vi è rischio di sindrome da leucostasi che colpisce il cervello, i polmoni o raramente il cuore. Tuttavia, non è stato dimostrato che la leucoaferesi migliori la sopravvivenza globale nei pazienti con leucemie acute (1).
Altri usi comuni della citoaferesi comprendono (1):
La raccolta di cellule staminali ematopoietiche del sangue periferico per la ricostituzione del midollo osseo autologo o allogenico (alternativa al trapianto di midollo osseo)
Raccolta di linfociti per l'uso nella terapia antitumorale immunomodulante, come la terapia con cellule T con recettore chimerico per l'antigene (CAR-T)
Le complicazioni sono simili a quelle dello scambio plasmatico; tuttavia, poiché il plasma del paziente viene restituito, si evitano le complicazioni legate al fluido di sostituzione (plasma o albumina).
Riferimento
1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043
