Traumi acuti o irritazione cronica causano alterazioni nelle corde vocali che possono determinare l'insorgenza di polipi, noduli o granulomi. Tutte queste patologie determinano disfonia e voce soffiata. La persistenza di questi sintomi per > 3 settimane rende necessaria la visualizzazione delle corde vocali. La diagnosi si basa sulla laringoscopia e sulla biopsia in casi selezionati per escludere la presenza di un cancro. La rimozione chirurgica giudiziosa ripristina la voce, e l'evitamento della causa sottostante previene la recidiva.
La prevalenza di varie lesioni benigne delle corde vocali, inclusi polipi vocali, noduli vocali, granulomi vocali e papillomi vocali, varia in base agli studi di popolazione e ai contesti clinici. La prevalenza dei polipi vocali nella popolazione generale è riportata essere tra 0,31% e 0,55%. In una popolazione che cerca trattamento, i polipi vocali sono una delle lesioni benigne delle corde vocali più comuni (1, 2). I noduli vocali sono più prevalenti, con 1 studio che ha trovato una prevalenza di 1487 per 100 000 individui (3). In una coorte retrospettiva di 419 pazienti con tosse cronica, granulomi vocali sono stati trovati nel 5% dei pazienti (4). I papillomi delle corde vocali si verificano solitamente come parte della papillomatosi respiratoria ricorrente, che è di origine virale, e ha una prevalenza di 1,8 per 100 000 adulti negli Stati Uniti (5).
Riferimenti
1. Woo SH, Kim RB, Choi SH, Lee SW, Won SJ. Prevalence of laryngeal disease in South Korea: data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey from 2008 to 2011. Yonsei Med J. 2014;55(2):499-507. doi:10.3349/ymj.2014.55.2.499
2. Brunner E, Eberhard K, Gugatschka M. Prevalence of Benign Vocal Fold Lesions: Long-Term Results From a Single European Institution. J Voice. Published online November 24, 2023. doi:10.1016/j.jvoice.2023.11.006
3. Hah JH, Sim S, An SY, Sung MW, Choi HG. Evaluation of the prevalence of and factors associated with laryngeal diseases among the general population. Laryngoscope. 2015;125(11):2536-2542. doi:10.1002/lary.25424
4. Adessa M, Xiao R, Hull D, et al. Benign Vocal Fold Lesions in Patients with Chronic Cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(3):322-325. doi:10.1177/0194599819900505
5. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121(12):1386-1391. doi:10.1001/archotol.1995.01890120044008
Eziologia
Polipi e noduli derivano da lesioni della lamina propria delle corde vocali vere. I granulomi derivano dalla lesione al pericondrio che sovrasta i processi vocali delle cartilagini aritenoidee. I papillomi possono verificarsi direttamente sulle corde vocali o nello spazio sopra di esse (ventricoli); in alcuni casi, possono verificarsi altrove nel tratto respiratorio.
I polipi delle corde vocali possono comparire a livello del terzo medio delle corde membranose e sono più frequentemente monolaterali. I polipi tendono a essere più grandi e più peduncolati dei noduli e spesso presentano un vaso sanguigno superficiale dominante. Frequentemente derivano da una lesione fonatoria acuta. Altri cambiamenti polipoidi, spesso bilaterali, possono avere varie altre cause, tra cui reflusso gastroesofageo, stati ipotiroidei non trattati, reazioni allergiche croniche della laringe o inalazione cronica di irritanti, come fumi industriali o fumo di sigaretta. La lesione acuta di solito provoca polipi peduncolati, mentre l'edema polipoide sessile deriva da irritazione cronica.
I noduli delle corde vocali compaiono bilateralmente a livello della giunzione tra terzo anteriore e terzo medio delle corde vocali. La causa principale è il trauma cronico della voce, per esempio, strillare, gridare, cantare ad alta voce o utilizzare una frequenza innaturalmente bassa.
I granulomi delle corde vocali si presentano nella glottide posteriore accanto ai processi vocali delle cartilagini aritenoidee. Possono essere bilaterali o unilaterali. Solitamente derivano da un trauma da intubazione, ma possono verificarsi a causa di irritazione da reflusso o tosse cronica.
I papillomi delle corde vocali possono derivare da un'infezione da alcuni papillomavirus umani (HPV). Nei pazienti pediatrici, i papillomi si verificano in genere tra l'età di 1 e 4 anni, anche se possono svilupparsi in qualsiasi momento, anche durante l'età adulta. Il disturbo è anche chiamato papillomatosi respiratoria ricorrente.
Disturbi della laringe
Quando rilassate, le corde vocali costituiscono normalmente un'apertura a forma di V che consente all'aria di passare liberamente attraverso la trachea. Le corde si aprono durante l'inspirazione e si chiudono durante la deglutizione o la fonazione. Quando uno specchietto è tenuto nella parte posteriore della bocca di un paziente, le corde vocali possono spesso essere visualizzate e controllate per disturbi quali ulcere da contatto, polipi, noduli, paralisi e cancro. La paralisi può colpire una (unilaterale) o entrambe le corde vocali (bilaterale, non mostrato). |
Immagine fornita da Eiji Yanagisawa, MD.
Immagine fornita da Eiji Yanagisawa, MD.
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Sintomatologia
Tutti i polipi, i noduli e i granulomi provocano disfonia (raucedine) lentamente progressiva e voce soffiata.
I sintomi dei papillomi delle corde vocali possono comprendere raucedine o un pianto debole all'inizio della malattia, ma l'ostruzione delle vie aeree è possibile nella malattia avanzata.
Diagnosi
Laringoscopia
A volte biopsia
La diagnosi dei polipi, noduli, granulomi e papillomi si basa sulla visione diretta o indiretta della laringe con uno specchietto o con un laringoscopio (vedi tabella Differenziare polipi, noduli, e granulomi vocali). La biopsia di lesioni specifiche volta a escludere un carcinoma viene solitamente eseguita in microlaringoscopia (vedi Cancro laringeo).
Differenziare polipi, noduli, e granulomi vocali
Tipo | Cause | Caratteristiche | Trattamento |
|---|---|---|---|
Polipi | Traumi vocali acuti (i più frequenti), reflusso gastroesofageo, stati ipotiroidei non trattati, reazioni allergiche croniche della laringe o inalazione cronica di irritanti (p. es., fumi industriali, fumo di sigaretta, sigarette elettroniche) | Le lesioni traumatiche in genere sono unilaterali I polipi bilaterali sono spesso dovuti ad altre cause Si verificano a metà della corda membranosa Più grandi dei noduli Spesso un vaso sanguigno in superficie | Rimozione chirurgica dei polipi traumatici Trattamento medico, inizialmente, di altre lesioni polipoidi Logopedia riabilitativa per modificare le abitudini vocali nocive |
Noduli | Trauma vocale cronico (p. es., dallo strillare, gridare, cantare ad alta voce, utilizzare una frequenza innaturalmente bassa) | Bilaterali Si verificano a livello della giunzione tra terzo anteriore e terzo medio delle corde vocali | Trattamento comportamentale (p. es., diminuzione della tensione muscolo-scheletrica della laringe durante l'eloquio) terapia vocale, terapia antireflusso |
Granulomi | Tosse, malattia da reflusso, intubazione endotracheale | Spesso bilaterali ma possono essere unilaterali Si verificano nei processi vocali (corde posteriori) Più grandi dei noduli | Terapia logopedica, terapia antireflusso Per i granulomi che non regrediscono, rimozione chirurgica |
Trattamento
Evitamento e/o correzione della causa
A volte rimozione chirurgica (per polipi, papillomi, alcuni granulomi)
Cure di supporto (terapia vocale, trattamento del reflusso, vaccinazione contro il papillomavirus umano)
L' evitamento e/o la correzione della condizione sottostante di abuso vocale porta a guarigione della maggior parte dei noduli e dei granulomi e ne previene la recidiva. La rimozione dei trigger (compreso il trattamento di qualsiasi reflusso gastroesofageo) permette la guarigione ed è necessaria per prevenire le recidive. La terapia vocale con un logopedista riduce il trauma alle corde vocali causato da un canto improprio o da un prolungato parlare ad alta voce. I noduli in genere regrediscono con la sola terapia vocale. I granulomi che non regrediscono possono essere rimossi chirurgicamente, ma tendono a ripetersi.
I polipi traumatici devono essere asportati chirurgicamente per ripristinare una voce normale. Altre lesioni polipoidi, spesso bilaterali, derivanti dall'abuso di tabacco o da stati ipotiroidei, devono inizialmente ricevere una gestione non chirurgica con la terapia vocale e la correzione di irritanti (ossia, cessazione del fumo). L'escissione microchirurgica con criobisturi durante microlaringoscopia diretta è preferibile all'escissione con laser, che ha una maggiore probabilità di causare un danno termico collaterale se utilizzato impropriamente.
I papillomi sono generalmente trattati con laser o chirurgia. La vaccinazione contro i papillomavirus umani può essere preventiva.
In microlaringoscopia viene utilizzato un microscopio operatorio per esaminare, bioptizzare ed eseguire interventi sulla laringe. Le immagini possono anche essere registrate in video. Il paziente è anestetizzato e il passaggio d'aria viene assicurato da ventilazione a getto ad alta pressione attraverso il laringoscopio, intubazione endotracheale o, in caso di vie aeree insufficienti, tracheotomia. Poiché il microscopio permette un'osservazione ingrandita, il tessuto può essere asportato con precisione e in modo accurato, riducendo al minimo il rischio di danni (a volte permanenti) al meccanismo vocale. La chirurgia laser può essere realizzata utilizzando il sistema ottico del microscopio al fine di consentire sezioni precise. La microlaringoscopia si preferisce per quasi tutte le biopsie laringee, per interventi che coinvolgono tumori benigni e per molte forme di fonochirurgia.
Punti chiave
I polipi, i noduli e i granulomi delle corde vocali derivano da un trauma acuto o da irritazione cronica; i papillomi delle corde vocali derivano dall'infezione da papillomavirus umano.
I sintomi che persistono per > 3 settimane impongono la visualizzazione delle corde vocali.
La biopsia può essere necessaria per escludere il cancro.
Dopo l'escissione, è necessario evitare la causa sottostante per prevenire la recidiva.
