Il bypass aorto-coronarico consiste nel bypassare le arterie coronarie native che presentano stenosi di alto grado o occlusione non suscettibile di angioplastica con inserimento di stent. Le indicazioni stanno cambiando man mano che gli interventi percutanei sono sempre più utilizzati.
Procedura tradizionale di intervento di bypass aorto-coronarico
Il tradizionale bypass aorto-coronarico prevede la toracotomia attraverso una sternotomia mediana. Una macchina cuore-polmone viene utilizzata per creare un bypass cardiopolmonare, consentendo al cuore di essere fermato e svuotato di sangue per massimizzare l'esposizione operativa e facilitare l'anastomosi dei vasi; fermare il cuore riduce anche marcatamente la richiesta miocardica di O2.
Prima di iniziare il bypass cardiopolmonare, al paziente viene somministrata una dose molto elevata di eparina per prevenire la coagulazione nel circuito di bypass. Quindi l'aorta viene clampata e il cuore viene fermato mediante iniezione di una soluzione cardioplegica (cristalloide o più comunemente a base di sangue) che contiene anche sostanze che aiutano le cellule miocardiche a tollerare l'ischemia e la riperfusione. La soluzione cardioplegica e il cuore sono talvolta leggermente raffreddati per aumentare la tolleranza all'ischemia; il corpo del paziente viene raffreddato dalla macchina di bypass cardiaco per ragioni simili.
L'arteria mammaria interna sinistra è tipicamente utilizzata come innesto peduncolato per l'arteria coronaria discendente anteriore sinistra. Altri innesti sono costituiti da segmenti di vena safena rimossi dalla gamba. Occasionalmente, può essere utilizzata l'arteria mammaria interna destra o l'arteria radiale dal braccio non dominante.
Al momento del completamento delle anastomosi vascolari, l'aorta viene sbloccata, consentendo alle arterie coronarie di essere perfuse dal sangue ossigenato, il che tipicamente ripristina l'attività cardiaca. L'anticoagulazione eparinica viene invertita somministrando protamina.
Nonostante le misure cardioprotettive, l'arresto del cuore non è senza conseguenze. Durante la riperfusione, una disfunzione miocardica è frequente e può portare a bradicardia, aritmie (p. es., fibrillazione ventricolare) e bassa gittata cardiaca; questi eventi vanno trattati con misure standard, come stimolazione, defibrillazione e farmaci inotropi.
In genere, le degenze ospedaliere sono di 4-5 giorni a meno che non siano prolungate da complicanze o malattie concomitanti.
Complicanze del bypass aorto-coronarico
Le complicanze e gli svantaggi di un intervento di bypass aorto-coronarico tradizionale coinvolgono principalmente quanto segue
Sternotomia
Circolazione extracorporea
La sternotomia mediana è sorprendentemente ben tollerata; tuttavia, la guarigione richiede 4-6 settimane. Inoltre, le infezioni della ferita occasionalmente causano mediastinite o osteomielite sternale, che può essere difficile da trattare.
Il bypass cardiopolmonare provoca diverse complicanze maggiori, tra cui
Sanguinamento
Disfunzione d'organo, compresi effetti neuropsichiatrici
Ictus
Il sanguinamento post-bypass cardiopolmonare è un problema comune causato da vari fattori, tra cui l'emodiluizione, l'uso di eparina, la disfunzione piastrinica dovuta all'esposizione alla pompa di bypass, una coagulazione intravascolare disseminata e l'ipotermia indotta.
La disfunzione d'organo può derivare da una risposta infiammatoria sistemica causata dalla macchina di bypass cardiopolmonare (probabilmente a causa dell'esposizione di componenti ematici al materiale estraneo del circuito di bypass); questa risposta può causare disfunzione d'organo di qualsiasi sistema (p. es., polmonare, renale, cerebrale, gastrointestinale). La cannulazione, il cross-clamping e il rilascio dell'aorta possono innescare il rilascio di emboli, causando ictus. Per i pazienti con cuori non dilatati, con anamnesi negativa per infarto del miocardio, buona funzione ventricolare e nessun fattore di rischio aggiuntivo, il rischio peri-operatorio è dell'1 al 2% per l'ictus.
Possono svilupparsi effetti neuropsichiatrici post-bypass cardiopolmonare, probabilmente secondari ai microemboli, in circa il 25-30% dei casi (1). I cambiamenti cognitivi o comportamentali sono più frequenti nei pazienti anziani, questo suggerisce che questi cambiamenti sono probabilmente secondari a una diminuita "riserva neuronale", che rende il paziente anziano più suscettibile a insulti minori che incorrono durante il bypass cardiopolmonare. Tali alterazioni variano da lievi a gravi e possono persistere per settimane o anni. Non è chiaro che l'uso di una tecnica a cuore battente (intervento di bypass aorto-coronarico off-pump, che non utilizza un bypass cardiopolmonare) riduca i rischi a lungo termine di effetti neuropsichiatrici.
Altre complicanze comuni dell'intervento di bypass aorto-coronarico comprendono
Aritmie
Ischemia miocardica focale
Ischemia miocardica globale
L'infarto miocardico perioperatorio si verifica in circa l'1% dei pazienti. Per i pazienti con cuori non dilatati, con anamnesi negativa per infarto del miocardio, buona funzione ventricolare e nessun fattore di rischio aggiuntivo, il è < 5% per l'infarto del miocardio perioperatorio. La fibrillazione atriale si verifica nel 15-40% dei pazienti, tipicamente 2-4 die dopo l'intervento. I beta-bloccanti (compreso il sotalolo) e l'amiodarone sembrano ridurre la probabilità di sviluppare aritmie atriali dopo la chirurgia cardiaca. Fino al 50% dei pazienti può manifestarsi tachicardia ventricolare non sostenuta.
La mortalità dipende principalmente dalla salute di base dei pazienti; anche l'esperienza dell'operatore e dell'istituzione (ossia, il numero di procedure annuali) sono importanti. In un programma condotto da operatori con esperienza, la mortalità periprocedurale nei pazienti altrimenti sani è tipicamente < 1-3% (2). Per i pazienti con cuori non dilatati, con anamnesi negativa per infarto del miocardio, buona funzione ventricolare e nessun fattore di rischio aggiuntivo, il rischio di mortalità è ≤ 1%.
I rischi di ictus, di infarto del miocardio perioperatorio e di mortalità aumentano con l'età, la scarsa funzionalità del ventricolo sinistro e la presenza di una malattia di base.
Un semplice calcolatore può classificare i rischi associati all'intervento di bypass aorto-coronarico in tre gruppi (basso, intermedio, alto). La Society of Thoracic Surgeons (STS) pubblica un calcolatore più avanzato (Short-Term/Operative Risk Calculator) per valutare il rischio di morte operatoria, di morbilità maggiore e di complicanze dopo la maggior parte delle categorie di procedure cardiache nell'Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) (p. es., ictus, insufficienza renale).
Riferimenti per le procedure tradizionaly di intervento di bypass aorto-coronarico
1. Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al: Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131(10):927–964, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000182
2. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB: Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA 291(2):195–201, 2004. doi:10.1001/jama.291.2.195
Procedure alternative di intervento di bypass aorto-coronarico
Tecniche alternative cercano di limitare le complicanze del bypass aorto-coronarico tradizionale
Evitare la circolazione extracorporea (bypass aorto-coronarico off-pumup [senza pompa])
Evitare la sternotomia mediana (intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo)
Entrambe
Intervento di bypass aorto-coronarico off-pump
Il bypass cardiopolmonare può essere evitato in pazienti selezionati utilizzando tecniche che consentono al chirurgo di rivascolarizzare un cuore pulsante. Vari dispositivi e metodi stabilizzano una porzione del miocardio, mantenendo il sito operativo relativamente immobile.
Le procedure di bypass aorto-coronarico off-pump sono in genere eseguite attraverso piccole incisioni parasternali o intercostali (intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo), a volte in endoscopia o anche con assistenza robotica, ma possono essere eseguiti attraverso una sternotomia mediana tradizionale, che fornisce una migliore esposizione operativa.
Permettere al cuore di battere significa che il miocardio richiede più ossigeno rispetto a quando viene utilizzato il bypass cardiopolmonare. Così, il cuore è sensibile all'interruzione del flusso ematico necessaria mentre viene eseguita l'anastomosi vascolare; questa interruzione può causare ischemia o infarto nel miocardio irrigato dal vaso interessato. Alcuni chirurghi posizionano uno shunt coronarico temporaneo per fornire perfusione distale.
L'intervento di bypass aorto-coronarico off-pump è tecnicamente più impegnativo, ma può essere appropriato nei pazienti che hanno calcificazioni aortiche significative che fanno sì che la manipolazione dell'aorta sia a maggior rischio. Rispetto alle procedure on-pump, il bypass aorto-coronarico off-pump è associato a un aumento della necessità di rivascolarizzazione a un anno.
Intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo
La tecnica mini-invasiva dell'intervento di bypass aorto-coronarico è un po' più difficile da eseguire e può non essere adatta quando sono necessari innesti di bypass multipli, in particolare quelli che coinvolgono i vasi situati dietro il cuore. Le trasfusioni, la durata della degenza e i costi sono in genere inferiori in caso di intervento di bypass aorto-coronarico off-pump, ma in alcuni studi, il tasso di complicanze più gravi, di morte, di infarto del miocardio e di ictus è simile a quello dell'intervento di bypass aorto-coronarico utilizzando il bypass cardiopolmonare. Così, i vantaggi teorici di evitare il bypass cardiopolmonare non sembrano essere stati pienamente realizzati.
L'intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo è di solito eseguito off-pump, ma può essere effettuato utilizzando il bypass cardiopolmonare. In tali casi, il bypass cardiopolmonare è eseguito per via endovascolare utilizzando speciali cateteri inseriti nei sistemi arterioso e venoso; l'aorta è occlusa da un palloncino all'estremità del catetere aortico piuttosto che con una pinza esterna. Anche se evita le complicanze della sternotomia mediana, questa tecnica ha tassi di mortalità simili e le stesse complicanze perioperatorie maggiori delle tecniche convenzionali (1).
Riferimento per le procedure alternative di intervento di bypass aorto-coronarico
1. Teman NR, Hawkins RB, Charles EJ, et al. Minimally Invasive vs Open Coronary Surgery: A Multi-Institutional Analysis of Cost and Outcomes. Ann Thorac Surg 2021;111(5):1478-1484. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.06.136
