I tumori ossei maligni primitivi sono molto meno comuni dei tumori ossei metastatici, in particolare negli adulti. I tumori ossei maligni primitivi comprendono il mieloma multiplo, l'osteosarcoma, l'adamantinoma, il condrosarcoma, il cordoma, il sarcoma osseo di Ewing, il fibrosarcoma e il sarcoma pleomorfo indifferenziato, il linfoma dell'osso, e il tumore maligno a cellule giganti. (Vedi anche Panoramica sui tumori ossei e articolari e Panoramica sulla leucemia.)
I due sistemi più utilizzati per la stadiazione di questi tumori sono
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition: per l'osteosarcoma, il condrosarcoma e il sarcoma di Ewing, la stadiazione è basata sulla specifica categoria tumorale, il grado istologico, le dimensioni, il coinvolgimento linfonodale e le metastasi (classificazione TNM). Il manuale classifica i tumori in 4 stadi e viene utilizzato per la segnalazione dei dati sul cancro.
Sistema di stadiazione della Musculoskeletal Tumor Society (MSTS): utilizzato da chirurghi oncologi ortopedici in base al grado istologico (p. es., istologia di stadio I-basso grado e istologia di stadio II-alto grado, se il tumore è contenuto interamente all'interno dell'osso (A) o si è uscito all'esterno della corteccia nei tessuti molli circostanti (B), e metastasi di stadio III). L'osteosarcoma tipico (convenzionale) con una massa dei tessuti molli associata senza metastasi è lo stadio IIB del sistema MSTS.
Mieloma multiplo
Il mieloma multiplo è il tumore osseo maligno primitivo più frequente, ma è spesso considerato un tumore delle cellule del midollo osseo piuttosto che un tumore osseo primitivo perché è di derivazione ematopoietica (vedi anche Mieloma multiplo). Anche se il mieloma multiplo è considerato un tumore ematologico, l'anomalia scheletrica identificata deve essere differenziata da altri tumori ossei.
Il mieloma multiplo si verifica soprattutto negli anziani.
Lo sviluppo del tumore e la sua progressione sono abitualmente multicentrici e spesso coinvolgono il midollo osseo in maniera così diffusa che l'analisi dell'aspirato midollare è diagnostica. A differenza che nella malattia metastatica, una scintigrafia ossea può non mostrare in modo affidabile le lesioni e deve essere eseguita una RX dello scheletro. Le indagini scheletriche tipicamente mostrano lesioni litiche nettamente circoscritte (lesioni a stampo) o demineralizzazione diffusa. Raramente la lesione può apparire come sclerotica oppure come osteopenia diffusa, questo soprattutto a livello dei corpi vertebrali. Una lesione mielomatosa isolata senza coinvolgimento del midollo in modo sistemico viene chiamata plasmocitoma.
Image courtesy of Michael J. Dr Joyce e Dr Hakan Ilaslan.
Alcune lesioni ossee rispondono piuttosto bene alla radioterapia.
Osteosarcoma (sarcoma osteogenico)
L'osteosarcoma è il tumore osseo primario maligno più diffuso (se si considera il mieloma un tumore del midollo osseo e non un tumore osseo primario) ed è altamente maligno. È più frequente in soggetti di età compresa tra i 10 e i 25 anni, benché possa insorgere a ogni età. Ci sono due picchi di incidenza; l'incidenza è più alta negli adolescenti e negli adulti molto giovani (in concomitanza con il picco di crescita adolescenziale) e il picco secondario si verifica negli anziani (≥ 60 anni), specialmente in quelli con fattori di rischio come la malattia di Paget, infarti ossei e aree di osso precedentemente esposte a radioterapia ad alte dosi per un altro cancro molti anni prima. Vi è una predisposizione genetica, specialmente nei bambini portatori del gene per il retinoblastoma ereditario (varianti del gene RB1) e della sindrome di Li-Fraumeni (gene TP53).
L'osteosarcoma produce osteoide maligna (tessuto osso immaturo) dalle cellule ossee tumorali. L'osteosarcoma generalmente si sviluppa in prossimità del ginocchio (in genere nel femore distale piuttosto che nella tibia prossimale) o in altre ossa lunghe, in particolare nella zona meta-diafisaria, e può metastatizzare, di solito al polmone o ad altre ossa. I sintomi abituali sono dolore e tumefazione.
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I riscontri nella diagnostica per immagini sono variabili e possono comprendere sia caratteristiche sclerotiche che litiche. La diagnosi dell'osteosarcoma richiede la biopsia. I pazienti devono essere sottoposti a RX e TC del torace per rilevare metastasi polmonari e a una scintigrafia ossea per rilevare metastasi ossee. La RM viene eseguita sull'intera estremità coinvolta per rilevare le lesioni metacrone se presenti. La PET-TC può mostrare metastasi distanti o lesioni metacrone.
Il trattamento dell'osteosarcoma associa radioterapia, chemioterapia e chirurgia. L'utilizzo della chemioterapia adiuvante aumenta la sopravvivenza da < 20% a > 65% a 5 anni. La chemioterapia neoadiuvante inizia prima della resezione chirurgica. La diminuzione della massa tumorale periferica dei tessuti molli o l'aumento della mineralizzazione alle radiografie e l'abbassamento dei livelli sierici della fosfatasi alcalina indicano una risposta, ma l'effetto desiderato è una necrosi tumorale > 95% sulla mappatura istologica del campione asportato dal patologo. Dopo diversi cicli di chemioterapia (distribuiti su più mesi), può essere eseguita una chirurgia volta a risparmiare e ricostruire l'arto. A volte per il tumore fungino viene eseguita un'amputazione chirurgica prima dell'inizio della chemioterapia. L'obiettivo è quello di trattare la malattia micrometastatica precoce che si presume sia presente anche se non visibile agli studi di imaging per la stadiazione.
Nella chirurgia conservativa dell'arto, il tumore viene asportato in blocco, compresi tutti i tessuti reattivi periferici e un orlo del circostante tessuto normale; per evitare fuoriuscite microscopiche di cellule tumorali, il tumore non va violato. Oltre l'85% dei pazienti può essere trattato con chirurgia conservativa dell'arto senza ridurre il tasso di sopravvivenza a lungo termine.
È necessario proseguire la chemioterapia anche dopo l'intervento chirurgico. Se la necrosi tumorale dopo chemioterapia preoperatoria è quasi completa (circa il 95%), l'aspettativa di vita a 5 anni è > 90%. La malattia metastatica limitata ai polmoni a volte può essere trattata con toracotomia e resezione a cuneo della lesione(i) polmonare(i).
Le varianti dell'osteosarcoma che sono diverse dall'osteosarcoma convenzionale e che si presentano molto meno frequentemente comprendono lesioni corticali superficiali, come l'osteosarcoma parostale e l'osteosarcoma periostale. Gli osteosarcomi parostali il più delle volte colpiscono la corticale posteriore del femore distale e solitamente sono abbastanza ben differenziati. La chemioterapia non è necessaria prima della resezione chirurgica per il trattamento dell'osteosarcoma parostale di basso grado. Gli osteosarcomi parostali richiedono la resezione chirurgica in blocco ma non la chemioterapia, se l'istologia del campione asportato conferma che il tumore è ben differenziato.
L'osteosarcoma periostale è più un tumore di superficie della matrice cartilaginea che contiene anche matrice ossea ed è maligno. In genere si localizza al terzo medio della diafisi femorale e ha un aspetto "a sole radiante" sulle RX. Il rischio di metastasi negli osteosarcomi periostali è molto maggiore che negli osteosarcomi parostali ben differenziati, ma in una certa misura minore rispetto agli osteosarcomi tipici. Nella maggior parte dei casi gli osteosarcomi periostali vengono trattati con chemioterapia e resezione chirurgica in blocco allo stesso modo degli osteosarcomi tipici.
Adamantinoma
L'adamantinoma è raro (< 1% dei tumori ossei maligni) e in genere si sviluppa nella tibia. Generalmente avviene negli adolescenti e nei ventenni, ma può verificarsi a ogni età. L'adamantinoma è a crescita lenta e spesso si manifesta con dolore e pienezza palpabile.
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La lesione si manifesta tipicamente nella cresta anteriore della tibia e l'RX mostra un aspetto osteolitico a "bolla di sapone". L'aspetto istologico è uno schema bifasico del tessuto epiteliale e osteofibroso. La lesione può essere confusa con la displasia osteofibrosa della corteccia tibiale anteriore, che è benigna. Alcuni clinici ritengono che la displasia osteofibrosa della corteccia tibiale anteriore possa essere un precursore dell'adamantinoma ma senza la componente epiteliale che potrebbe quindi trasformarla in un cancro.
Le metastasi si presentano principalmente ai polmoni, ma sono rare.
Il trattamento dell'adamantinoma consiste in un'ampia escissione e ricostruzione del difetto. Talvolta, l'amputazione è necessaria.
Condrosarcoma
I condrosarcomi sono tumori maligni della cartilagine. Differiscono dagli osteosarcomi clinicamente, terapeuticamente e prognosticamente. Tra i condrosarcomi, il 90% è costituito da tumori primitivi. I condrosarcomi possono anche insorgere da altre condizioni preesistenti, in particolare negli osteocondromi multipli e nell'encondromatosi multipla (p. es., nella malattia di Ollier e nella sindrome di Maffucci). I condrosarcomi tendono a colpire gli anziani. Spesso si sviluppano nelle ossa piatte (p. es., pelvi, scapola) ma possono svilupparsi in qualsiasi segmento di qualsiasi osso (più spesso femore e omero tra le ossa lunghe) e possono avere un componente tumorale dei tessuti molli che coinvolge i tessuti molli circostanti.
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Le RX spesso mostrano calcificazioni puntiformi. I condrosarcomi spesso presentano anche una distruzione dell'osso corticale con perdita della normale trabecolatura ossea. La RM può mostrare una massa dei tessuti molli. Può anche essere eseguita la scintigrafia ossea. La diagnosi dei tessuti è necessaria per il condrosarcoma e può anche determinare il grado del tumore (probabilità di metastatizzazione). L'agobiopsia può fornire un campione di tessuto inadeguato.
È spesso difficile distinguere i condrosarcomi di basso grado da encondromi mediante imaging e talvolta anche con l'istologia.
I condrosarcomi di basso grado (grado 1) sono spesso trattati in maniera intralesionale (con curettage ampio) con aggiunta di un adiuvante (spesso congelamento con azoto liquido, fascio di argon [argon beam coagulation], calore da metil-metacrilato, radiofrequenze o fenolo). Alcuni chirurghi preferiscono la resezione chirurgica in blocco per i tumori di basso grado per ridurre il rischio di recidiva. I gradi di tumore più elevati sono trattati con una resezione chirurgica in blocco. Quando è impossibile la resezione chirurgica con mantenimento della funzione, può essere necessaria l'amputazione. A causa dell'alto potenziale di impianto del tumore, si deve prestare particolare attenzione a evitare la disseminazione di cellule tumorali nelle parti molli durante la biopsia o l'intervento chirurgico. La recidiva è inevitabile se vengono disseminate cellule tumorali. Se ciò non avviene, il tasso di guarigione dipende dal grado del tumore. I tumori di basso grado vengono quasi sempre curati definitivamente a seguito di un adeguato trattamento. Poiché questi tumori hanno una vascolarizzazione limitata, chemioterapia e radioterapia hanno bassa efficacia.
Cordoma
Il cordoma è un tumore raro che si sviluppa dai residui della notocorda primitiva. Tende a insorgere alle estremità della colonna vertebrale, generalmente nel centro del sacro o presso la base del cranio. Un cordoma nella regione sacrococcigea causa un dolore quasi costante. Un cordoma alla base del cranio può causare un deficit a carico di un nervo cranico, più comunemente i nervi dell'occhio.
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I sintomi del cordoma possono essere presenti da mesi o anni prima della diagnosi.
Un cordoma appare agli studi per immagini come una lesione ossea, destruente che può essere associata a una massa nei tessuti molli. Viene eseguita la biopsia.
I cordomi sacrococcigei possono essere guariti attraverso un'escissione radicale en bloc. I cordomi alla base del cranio sono in genere inaccessibili chirurgicamente ma possono rispondere alla radioterapia. Il tasso di recidiva locale è alto dopo la resezione del tumore. Le metastasi, sebbene meno frequenti, possono verificarsi.
Sarcoma di Ewing
Il sarcoma di Ewing è un piccolo tumore osseo a cellule blu rotonde con un picco di incidenza tra i 10 e i 20 anni. Il sarcoma di Ewing è correlato ai tumori neuroectodermici primitivi periferici e al tumore maligno a piccole cellule di Askin della parete toracica, che sono ora considerati parte della famiglia del sarcoma di Ewing. La maggioranza di questi tumori si sviluppa negli arti, ma può essere colpito qualsiasi osso. Il sarcoma di Ewing tende a essere di grandi dimensioni, interessando talvolta l'intera struttura ossea, il più delle volte la sede diafisaria. Tra il 15 e il 20% delle localizzazioni è in regione metafisaria. I sintomi più comuni sono il dolore e la tumefazione.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Una lesione litica, soprattutto se a carattere infiltrativo e priva di margini netti, è il riscontro iconografico più diffuso, ma strati multipli di neoformazione ossea sottoperiostea reattiva possono produrre un aspetto a "buccia di cipolla". Le RX solitamente non rivelano l'intera estensione del coinvolgimento osseo, e un'ampia massa di tessuto molle in genere circonda l'osso interessato. La RM definisce meglio l'estensione della malattia, contribuendo ad indirizzare il trattamento.
Numerosi altri tumori benigni e maligni possono avere un aspetto molto simile, così che la diagnosi del sarcoma di Ewing viene effettuata attraverso la biopsia. A volte questo tipo di tumore può essere confuso con un'infezione. Una diagnosi istologica accurata può essere realizzata tramite l'analisi citogenetica e l'identificazione dei marcatori molecolari, compresa la valutazione per una tipica anomalia cromosomica clonale. I reperti molecolari nella famiglia di tumori Ewing sono peculiari traslocazioni cromosomiche non casuali che coinvolgono il gene del sarcoma di Ewing sul cromosoma 22. Sono state identificate 18 diverse traslocazioni strutturali con diversi modelli di fusione genica.
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Il trattamento del sarcoma di Ewing comprende varie combinazioni di chirurgia, chemioterapia e radioterapia. Attualmente, > 60% dei pazienti con sarcoma di Ewing primitivo localizzato può essere guarito con questo approccio multimodale. La guarigione è talvolta possibile anche in presenza di malattia metastatica. La chemioterapia in combinazione con la resezione chirurgica in blocco, se applicabile, produce spesso risultati migliori a lungo termine della chemioterapia in combinazione con la radioterapia.
Fibrosarcoma e sarcoma pleomorfo indifferenziato (precedentemente istiocitoma fibroso maligno dell'osso)
I fibrosarcomi e il sarcoma pleomorfo indifferenziato hanno caratteristiche simili agli osteosarcomi ma producono fibrocellule tumorali (piuttosto che cellule tumorali ossee), colpiscono lo stesso gruppo di età e pongono problemi simili.
Il trattamento e la prognosi per lesioni di alto grado sono simili a quelli dell'osteosarcoma.
Linfoma osseo
Il linfoma osseo (precedentemente noto come sarcoma a cellule reticolari) colpisce gli adulti, abitualmente nel 5o e 6o decennio di vita. Questo di solito è un linfoma a grandi cellule B diffuso. Può insorgere in qualsiasi osso. Il tumore è costituito da piccole cellule rotonde, spesso una combinazione di cellule reticolari, linfoblasti e linfociti. Può svilupparsi come un tumore primitivo isolato dell'osso, in associazione a tumori analoghi in altri tessuti o come metastasi da una patologia linfomatosa nota dei tessuti molli. Dolore e tumefazione sono i sintomi tipici di un linfoma delle ossa. Le fratture patologiche sono frequenti.
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Studi di imaging rivelano la distruzione ossea, che può essere di aspetto chiazzato, disomogeneo o anche infiltrativo, spesso con un'ampia massa di tessuto molle associata clinicamente e radiograficamente. Nella malattia avanzata, l'intero profilo dell'osso colpito può essere riassorbito. Viene praticata anche la biopsia.
Nel linfoma osseo primitivo solitario, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è ≥ 50%.
I linfomi ossei sono generalmente trattati con chemioterapia sistemica. La radioterapia può essere utilizzata come adiuvante in alcuni casi. La stabilizzazione di ossa lunghe è spesso necessaria per prevenire fratture patologiche. L'amputazione è indicata solo raramente, quando la funzione è perduta a causa di una frattura patologica o di un esteso coinvolgimento delle parti molli che non possano essere gestiti in altro modo.
Tumore a cellule giganti maligno
Il tumore a cellule giganti maligno, è raro e di solito è localizzato all'estremità di un osso lungo.
La RX rivela peculiari caratteristiche di distruzione maligna (prevalentemente distruzione di tipo litico, distruzione corticale, invasione dei tessuti molli e frattura patologica). Un tumore a cellule giganti maligno che si sviluppi da un tumore gigantocellulare precedentemente benigno è tipicamente radioresistente. Vengono eseguite la RM e la biopsia.
Il trattamento del tumore a cellule giganti maligno è simile a quello di un osteosarcoma, ma il tasso di guarigione è basso.
