Le malattie del coccige si manifestano quasi sempre come dolore al coccige (coccigodinia). Ci sono numerose cause di dolore alla zona coccigea. Molte di queste cause coinvolgono disturbi delle strutture anatomiche vicino al coccige piuttosto che il coccige stesso. La coccigodinia si riferisce al dolore nella zona del coccige e circostante.
Sebbene l'incidenza esatta della coccigodinia non sia nota, è generalmente riconosciuto che sia molto meno comune rispetto al dolore lombare. La coccigodinia è più comune nelle femmine che nei maschi, probabilmente a causa di differenze legate al sesso nella forma e negli angoli del bacino osseo.
Eziologia dei disturbi del coccige
Le cause più frequenti dei disturbi del coccige sono muscoloscheletriche. Questi possono essere classificati come coinvolgenti quanto segue
Trauma acuto
Microtraumi ripetitivi
Il trauma acuto può coinvolgere una forza fisica esterna (dall'esterno della pelvi) o interna (dall'interno della pelvi).
Il trauma fisico esterno include cadute e atterraggi diretti sul coccige, che possono causare frattura, lussazione, rottura dei legamenti e instabilità articolare. Altri traumi esterni al coccige possono verificarsi da urti improvvisi durante attività ricreative come scivoli d'acqua, motoslitte ed equitazione.
Il trauma fisico interno al coccige include tipicamente il parto, durante il quale il transito del neonato attraverso il canale del parto può lesionare il coccige.
Microtraumi ripetuti al coccige possono verificarsi a causa di attività come il ciclismo, o potenzialmente come conseguenza della permanenza prolungata in posizione seduta. L'artrosi degenerativa delle articolazioni coccigee e il dolore cronico possono derivare da anni di microtraumi ripetuti.
La persistenza della coccigodinia in seguito a un trauma è influenzata dall'interazione tra l'anatomia del singolo paziente (dimensioni, forma, angolazione e flessibilità del coccige) e le forze meccaniche esercitate sul coccige del paziente. Una conseguenza comune è l'instabilità dinamica del coccige (movimento eccessivo alle articolazioni coccigee durante il carico in posizione seduta). Altre anomalie comuni includono speroni ossei distali del coccige, che tipicamente diventano cronici e possono essere post-traumatici o idiopatici. Occasionalmente, la coccigodinia può far parte di una sindrome dolorosa centrale generalizzata.
Cause meno frequenti di disturbi del coccige comprendono disturbi non traumatici come
Tumori (benigni e maligni)
Infezione
Artropatie (p. es., spondilite anchilosante)
I tumori del coccige sono raramente la causa del dolore coccigeo. I tumori possono essere primitivi (ossia, originati dal coccige) o secondari. I tumori primitivi del coccige comprendono il cordoma, un tumore osseo primitivo che tende a manifestarsi nella regione sacrococcigea ed è spesso fatale. I tumori secondari del coccige possono derivare da invasione diretta da strutture adiacenti (p. es., da cancro del retto) o essere metastatici da neoplasie maligne in altre parti del corpo. I tumori benigni del coccige comprendono i teratomi sacrococcigeali.
L'infezione coccigea è rara, ma può includere l'osteomielite dei corpi vertebrali coccigei a seguito di ulcere da pressione sacrococcigee. Inoltre, la tubercolosi del coccige è rara, ma ne sono stati riportati casi.
Sintomatologia dei disturbi del coccige
Il dolore da un disturbo del coccige è tipicamente localizzato sulla linea mediana, a circa 2 dita posteriormente/superiormente all'ano, e peggiora tipicamente in posizione seduta, in particolare quando ci si piega parzialmente all'indietro. Molti pazienti riferiscono anche un peggioramento momentaneo ma sostanziale del loro dolore durante il passaggio dalla posizione seduta alla posizione eretta. Molti pazienti hanno pochi o nessun sintomo stando in piedi o camminando.
Il dolore lateralizzato su un lato o l'altro suggerisce un disturbo non coccigeo, o uno spasmo secondario dei muscoli del pavimento pelvico in risposta al dolore al coccige. Tuttavia, molti pazienti hanno una scarsa consapevolezza corporea della loro regione coccigea e hanno difficoltà a identificare la sede specifica del dolore.
L'esame obiettivo comprende la palpazione diretta del coccige per verificare se questo riproduce i sintomi del paziente. La palpazione del coccige può essere eseguita esternamente, preferibilmente mentre il paziente è sdraiato su un fianco con le anche flesse in modo che la regione del coccige sia più facile da vedere e palpare. Può essere necessaria una palpazione interna del coccige mediante esame rettale. La valutazione dell'instabilità coccigea può essere effettuata dal medico mediante la mobilizzazione del coccige nel suo arco di movimento, con l'ausilio di un dito posizionato anteriormente al coccige (per via rettale) e un altro posteriormente (sulla cute).
L'osteomielite coccigea/l'infezione articolare può presentarsi con calore ed eritema sovrastanti.
Diagnosi dei disturbi del coccige
Anamnesi ed esame obiettivo
A volte RX
Raramente RM o scintigrafia ossea
Tipicamente, l'anamnesi e l'esame obiettivo permettono di distinguere tra una malattia coccigea e una non-coccigea (vedi anche Valutazione del dolore nella zona coccigea). Se la fonte non è chiara, i medici devono chiedere informazioni su sintomi (p. es., dolore, disfunzione) che coinvolgono i genitali, la vescica urinaria, gli organi riproduttivi e il tratto gastrointestinale inferiore (regioni rettale, anale e perianale) e se vi è una storia di neoplasie maligne (soprattutto nella regione pelvica).
Se si determina che il coccige è la sede del disturbo, una causa traumatica è spesso clinicamente evidente e i pazienti con dolore lieve e acuto probabilmente non necessitano di alcun test diagnostico. Tuttavia, se il dolore è più forte o prolungato (p. es., dura più di 2 settimane), o l'eziologia non è chiara, si raccomandano esami di imaging.
Imaging del coccige
Esami di imaging standard, tra cui radiografie, RM, TC e scintigrafia ossea, possono essere effettuati sul coccige, ma a causa della posizione del coccige che è in relazione con altre strutture vicine, lievi modifiche della tecnica "pelvica" standard o esami "lombosacrali" sono necessari. I tecnici di radiologia devono essere informati che il coccige è la struttura di interesse.
Le radiografie del coccige vengono solitamente eseguite per prime, includendo tipicamente proiezioni anteroposteriori (AP) e laterali. Si noti che una proiezione anteroposteriore standard della pelvi spesso determina la presenza di ossa pubiche che ostruiscono la vista del coccige. Pertanto, si devono richiedere specifiche proiezioni del coccige, in cui la proiezione anteroposteriore viene modificata regolando l'inclinazione cranio-caudale in modo che il coccige non si sovrapponga più alle ossa pubiche. Gli organi pelvici e le feci/gas all'interno del retto possono ciononostante oscurare in qualche modo la proiezione anteroposteriore del coccige.
La proiezione laterale del coccige viene solitamente eseguita con il paziente in piedi o supino, preferibilmente con un tubo di collimazione posizionato sulla sorgente radiogena per migliorare la visualizzazione delle ossa coccigee. La collimazione è particolarmente importante quando si valuta uno sperone osseo distale, una causa comune di coccigodinia. Tuttavia, se possibile, le proiezioni laterali devono essere eseguite sia in posizione seduta che in piedi, il che rappresenta il metodo migliore per valutare l'instabilità dinamica coccigea, l'anomalia anatomica più comune nei pazienti con coccigodinia. La posizione e l'angolo del coccige mentre il paziente è in piedi vengono confrontati con le misurazioni effettuate con il paziente in carico sul coccige (seduto e inclinato parzialmente all'indietro). Normalmente, la posizione seduta causa una flessione anteriore del coccige di < 20° (1) e i corpi vertebrali coccigei possono subire uno spostamento (chiamato listesi, o lussazione) ≤ 25% della profondità del corpo vertebrale (2). Una maggiore flessione e/o spostamento indicano una instabilità dinamica coccigea.
Consigli ed errori da evitare
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Studi avanzati di imaging del coccige comprendono RM e TC. La RM o la TC sono tipicamente necessarie per rilevare cordoma, tumori dei tessuti molli (p. es., amartoma retrorettale o cisti del dotto post-anale), osteomielite, ascesso o cisti pilonidale. La RM è preferita perché non espone gli organi pelvici a radiazioni ionizzanti e può valutare sia i dettagli ossei sia le anomalie dei tessuti molli. Le proiezioni ideali del coccige devono includere sottili sezioni sagittali della linea mediana. Questi devono essere eseguiti sia in T1 (per mostrare meglio l'anatomia ossea) che in T2 o STIR (Short Time Inversion Recovery) (per visualizzare al meglio eventuali liquidi/infiammazioni nella zona).
Si noti che una RM o una TC "lombosacrale" includeranno la colonna lombare e la parte superiore del sacro, ma in generale non il coccige. Inoltre, una RM o una TC "pelvica" tipica non includeranno proiezioni sagittali sulla linea mediana del coccige. Pertanto, le proiezioni specifiche del coccige devono essere incluse nelle richieste.
La scintigrafia ossea può essere utile in quella piccola percentuale di pazienti con coccigodinia in cui si sospetta una distruzione ossea dovuta a cancro o osteomielite. Una scintigrafia ossea trifasica comprende abitualmente sia proiezioni antero-posteriori (AP) che postero-anteriori (PA). Tuttavia, l'agente radioattivo si accumula nella vescica prima della minzione, il che comporta che la vescica (nel bacino anteriore) oscuri la visualizzazione del coccige (nel bacino posteriore) sia nelle proiezioni antero-posteriori (AP) che postero-anteriori (PA). Pertanto, per visualizzare il coccige, devono essere incluse proiezioni laterali del bacino.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
2. Maigne JY, Tamalet B: Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine (Phila Pa 1976) 21(22):2588-2593, 1996. doi:10.1097/00007632-199611150-00008
Trattamento dei disturbi del coccige
Prevenzione
Analgesici orali
A volte iniezioni locali (corticosteroidi e/o anestetico locale)
Raramente ablazione nervosa o coccigectomia chirurgica
Il trattamento della coccidinia in genere comporta un approccio graduale, iniziando con opzioni semplici e non invasive (1).
È importante evitare le attività che peggiorano il dolore. Potrebbe essere necessario per i pazienti smettere di andare in bicicletta, in moto, a cavallo e fare alcuni esercizi come i sit-up. Se anche solo stare seduti è doloroso, i pazienti che lavorano alla scrivania possono usare una postazione di lavoro eretta.
Dei cuscini aiutano quando la posizione seduta è dolorosa. L'utilizzo di cuscini con incavo a cuneo triangolare o conformazione a U consente al paziente di assumere la posizione seduta con il carico gravante sulle tuberosità ischiatiche, preservando il coccige dal contatto con la superficie di appoggio. L'impiego di cuscini a forma di ciambella (cuscini anulari con apertura centrale) risulta generalmente meno efficace nei pazienti affetti da coccigodinia, in quanto la porzione posteriore dell'anello può esercitare una pressione dolorosa sul coccige o sulla parte distale del sacro.
Gli analgesici orali come i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), l'acetaminofene (paracetamolo) o altri analgesici non oppioidi possono aiutare e possono essere adeguati per i pazienti con dolore coccigeo acuto moderato. Tuttavia, possono causare effetti avversi sistemici e non essere così efficaci come i farmaci iniettati direttamente nel coccige.
Farmaci topici come il diclofenac (un FANS) possono essere utili. In una limitata casistica, la calcitonina intranasale ha contribuito a ridurre il dolore dei pazienti con coccigodinia che avevano subito fratture coccigee, ma questo approccio richiede ulteriori studi (2).
Iniezioni locali nel coccige sono eseguite di solito sotto guida fluoroscopica da uno specialista in medicina del dolore. Le iniezioni locali sono tipicamente dirette ai nervi somatici a livello del coccige posteriore. Tuttavia, il sito di iniezione deve essere personalizzato per il paziente specifico in base all'anamnesi, all'esame obiettivo e agli esami di imaging per mirare a una specifica articolazione, sperone osseo, nervo o altra struttura anatomica. Nei pazienti affetti da coccigodinia con una componente di dolore simpatico-mediato, è possibile eseguire un blocco anestetico a livello del ganglio impari (di Walther), localizzato anteriormente al tratto superiore del coccige.
Le iniezioni possono essere diagnostiche o terapeutiche. Se l'iniezione diagnostica di un anestetico locale (p. es., lidocaina) al coccige dà un sollievo immediato (in pochi minuti), allora l'iniezione conferma che il sito iniettato è coinvolto nella generazione o nella trasmissione del dolore del paziente. Quindi quella zona può ricevere un'iniezione terapeutica di un corticosteroide, un anestetico locale, o entrambi. I corticosteroidi forniscono un effetto terapeutico antinfiammatorio locale, e l'anestetico locale fornisce un sollievo immediato dal dolore che a volte dura molto più a lungo della presenza farmacologica effettiva del farmaco (3, 4). Questa risposta terapeutica prolungata all'anestetico locale è stata a volte indicata come "reset del termostato" o "riavvio (reset) del computer" e può fornire un miglioramento duraturo del dolore di base del paziente.
Le iniezioni possono essere ripetute se una singola iniezione non fornisce un adeguato sollievo o se il dolore ritorna mesi o anni dopo.
L'ablazione del nervo comporta la distruzione intenzionale dei nervi a livello del coccige che si pensa siano coinvolti nella sintomatologia dolorosa. L'ablazione può essere effettuata tramite ablazione con radiofrequenza o ablazione chimica (p. es., con fenolo o alcol). Le iniezioni di ablazione sono precedute da iniezioni diagnostiche di anestetico locale per confermare se è possibile ottenere beneficio dal sito target. Se i pazienti ricevono un notevole sollievo in seguito all'iniezione diagnostica, sono probabilmente buoni candidati per l'ablazione nello stesso sito.
La coccigectomia è l'amputazione o la rimozione chirurgica del coccige. Questa procedura è riservata alla piccola percentuale di pazienti che hanno dolore significativo e persistente nonostante abbiano provato tutti gli approcci non chirurgici. La coccigectomia può essere completa (rimuovere l'intero coccige) o parziale (una parte del coccige viene lasciata in sede). Le complicanze più frequenti della coccigectomia comprendono l'infezione postoperatoria e il dolore coccigeo persistente (che può essere una forma di dolore fantasma simile a quello delle amputazioni degli arti). Il dolore post-coccigectomia può essere gestito con farmaci, uso di cuscini, iniezioni locali e fisioterapia del pavimento pelvico; in alcuni casi può essere necessario ripetere l'intervento per rimuovere tessuto infetto o frammenti ossei residui.
La consultazione di uno specialista per la valutazione e il trattamento del dolore coccigeo può essere utile per i medici che non hanno familiarità con i dettagli della diagnosi e del trattamento della coccidinia, soprattutto se il medico non è in grado di identificare una causa anatomica del dolore o se misure terapeutiche semplici non hanno fornito un adeguato sollievo.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Daily D, Bridges J, Mo WB, Mo AZ, Massey PA, Zhang AS. Coccydynia: A Review of Anatomy, Causes, Diagnosis, and Treatment. JBJS Rev. 2024;12(5):e24.00007. Published 2024 May 6. doi:10.2106/JBJS.RVW.24.00007
2. Foye PM, Shupper P, Wendel I. Coccyx fractures treated with intranasal calcitonin. Pain Physician. 2014 Mar-Apr;17(2):E229-33. PMID: 24658491
3. Mitra R, Cheung L, Perry P. Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician 2007 Nov;10(6):775-778. PMID: 17987101
4. Sencan S, Edipoglu IS, Ulku Demir FG, Yolcu G, Gunduz OH. Are steroids required in the treatment of ganglion impar blockade in chronic coccydynia? a prospective double-blinded clinical trial. The Korean Journal of Pain 2019 Oct;32(4):301-306. DOI: 10.3344/kjp.2019.32.4.301
Punti chiave
Il dolore coccigeo severo o cronico può compromettere notevolmente la qualità della vita di un paziente.
La maggior parte dei disturbi del coccige è causata da traumi acuti o cronici, ma è necessario tenere in considerazione anche tumori, infezioni e artropatie.
Molti pazienti non richiedono indagini di imaging ma, quando eseguite, le radiografie del coccige in posizione seduta in contrapposizione a quelle in stazione eretta, devono valutare se vi è qualche movimento anomalo del coccige mentre il soggetto è seduto.
La RM o la TC possono anche essere utili in pazienti selezionati.
Utilizzare un approccio graduale al trattamento, iniziando dapprima con le opzioni più semplici e meno invasive, tra cui la modulazione dell'attività, l'impiego di cuscini e iniezioni locali prima di considerare la chirurgia.
Una complicanza comune della coccigodinia è una sindrome da dolore cronico, che può essere evitata con una valutazione e un trattamento appropriati e tempestivi.
