Panoramica sulle emergenze odontoiatriche

I pazienti con infezioni dentali spesso si presentano per le cure di emergenza con sintomatologia dolorosa come manifestazione d'esordio. Le infezioni dentali possono comprendere la pulpite (infiammazione del tessuto pulpare del dente, di solito causata da un'infezione batterica), la necrosi pulpare (polpa necrotica del dente) con un'infezione batterica che si diffonde ai tessuti circostanti, un ascesso apicale acuto localizzato (gonfiore fluttuante nei tessuti molli che circondano la mascella), un gonfiore gengivale attorno ai denti con drenaggio purulento, o carie di grandi dimensioni su un dente.

Le radiografie dentarie non sono richieste in situazioni di emergenza, ma possono essere utilizzate, se disponibili, per visualizzare un'eventuale diffusione dell'infezione alla mandibola o alla mascella. Il paziente che si presenta con dolore e/o infezione deve essere indirizzato a un dentista entro il giorno successivo, se non prima. Se un consulto dentale immediato non è possibile, il paziente deve essere monitorato dal medico fino a quando tale visita non sia fissata.

Gli analgesici orali, efficaci per la maggior parte dei problemi dentali, comprendono l'acetaminofene (paracetamolo) 650-1000 mg ogni 6 h e FANS come l'ibuprofene 400-800 mg ogni 6 h. L'ibuprofene e il paracetamolo possono anche essere utilizzati insieme per un breve periodo, alternando i farmaci ogni 3 h. In caso di dolore intenso, questi farmaci possono essere associati a oppiacei, come la codeina, l'idrocodone o l'ossicodone.

Sono necessarie cure odontoiatriche definitive (p. es., pulpotomia, pulpectomia, trattamento non chirurgico del canale radicolare o incisione e drenaggio). Tuttavia, gli antibiotici devono essere somministrati se i pazienti hanno sintomi sistemici (p. es., febbre) o segni di un ascesso localizzato che si è diffuso al tessuto circostante causando gonfiore regionale e/o linfoadenopatia.

Gli antibiotici appropriati per le infezioni dentali comprendono l'amoxicillina 500 mg per via orale ogni 8 h per 3-7 giorni, o la penicillina VK 500 mg per via orale ogni 6 h per 3-7 giorni. La durata del trattamento antibiotico dipende dalla risposta clinica (1). Ai pazienti può essere indicato di sospendere gli antibiotici 24 ore dopo la cessazione della sintomatologia, in quanto non vi è un'evidenza solida che un ciclo ridotto di antibiotici contribuisca alla resistenza antimicrobica. I pazienti devono essere rivalutati dopo 3 giorni per valutare la risoluzione o il miglioramento dei sintomi.

I pazienti che non rispondono all'amoxicillina o alla penicillina possono passare ad amoxicillina-clavulanato 500/125 mg 3 volte/die per 7 giorni (1).

Nei pazienti che sono sensibili o allergici alla penicillina o ai suoi analoghi, si raccomanda l'azitromicina con una dose di carico iniziale di 500 mg seguita da 4 giorni di 250 mg. In alternativa, può essere prescritta la clindamicina 300 mg per via orale ogni 6 h per 3-7 giorni. I pazienti devono essere monitorati per la possibile resistenza all'azitromicina e sintomi di infezione da Clostridium difficile con la clindamicina. Il metronidazolo 500 mg 3 volte/die per 7 giorni deve essere aggiunto all'azitromicina o alla clindamicina se c'è una risposta inadeguata al regime iniziale.

L'American Dental Association (ADA) (2) e l'American Heart Association (3) raccomandano entrambi profilassi antibiotica per la prevenzione dell'endocardite infettiva in pazienti sottoposti a procedure odontoiatriche che hanno o hanno avuto uno di quanto segue (2, 3):

• Valvole cardiache protesiche, comprese le protesi con impianto transcatetere o con materiale protesico usato per la riparazione valvolare

• Endocardite infettiva

• Cardiopatie congenite specifiche (p. es., cardiopatie congenite non corrette, cardiopatie congenite corrette con materiale protesico)

• Valvulopatia a seguito di trapianto cardiaco

Per i pazienti con protesi articolari, le linee guida dell'American Dental Association 2021 (2) affermano che gli antibiotici profilattici non sono in genere raccomandati. Tuttavia, ci può essere un sottogruppo di tali pazienti per i quali gli antibiotici possono essere appropriati (p. es., un paziente con un'anamnesi di precedente infezione articolare sottoposto a una procedura che coinvolge un'incisione gengivale).

Le procedure odontoiatriche che richiedono la profilassi sono quelle che richiedono la manipolazione o lo scollamento della mucosa gengivale o orale o che coinvolgono la zona periapicale (ossia, con più probabilità di causare batteriemia). Il farmaco preferito è l'amoxicillina 2 g per via orale una volta 30 a 60 minuti prima della procedura. Per coloro che non tollerano le penicilline, le alternative comprendono la cefalexina 2 g, l'azitromicina o la claritromicina 500 mg o la doxiciclina 100 mg. Tutte queste alternative sono anche somministrate una volta per via orale, 30 a 60 minuti prima della procedura. La clindamicina non è più raccomandata per la profilassi.

1. 1. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 150(11):906-921.e12, 2019. doi: 10.1016/j.adaj.2019.08.020

2. 2. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners--a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1):11-16.e8. doi:10.1016/j.adaj.2014.11.012

3. 3. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: A scientific statement from the American Heart Association. Circolazione. 143(20):e963-978, 2021.  DOI: 10.1161/CIR.0000000000000969