Un dente permanente avulso viene reinserito manualmente nella sua sede il prima possibile dopo l'avulsione. Una stecca temporanea immobilizzerà il dente reimpiantato, promuovendo il ripristino del legamento parodontale.
I denti avulsi che vengono rapidamente sostituiti (< 30 minuti) hanno una buona prognosi e vengono solitamente mantenuti, anche se la maggior parte alla fine richiede una devitalizzazione. Quanto più a lungo il dente è rimasto fuori dall'alveolo, tanto peggiore è la prognosi, per cui tale servizio è spesso garantito dai medici di emergenza o dell'assistenza primaria. Tuttavia, dopo circa 2 h, la sostituzione di solito non viene più eseguita dai non-specialisti a meno di un consulto con un dentista, e di solito non ha validità provare dopo circa 3 h.
I pazienti devono essere istruiti a non lavarsi o strofinare il loro dente avulso, a maneggiarlo solo con la corona (l'estremità opposta alla radice), e a portarlo in un contenitore di latte o (per i pazienti affidabili) sotto la lingua. Gli operatori sanitari devono mantenere una riserva di un liquido tamponato come la soluzione salina bilanciata di Hank come supporto temporaneo di stoccaggio/trasporto.
(Vedi anche Emergenze odontoiatriche e Denti fratturati e avulsi.)
Indicazioni
Un dente permanente avulso, estruso, lussato lateralmente o gravemente sublussato (ossia, mobile, doloroso e possibilmente sanguinante)
Controindicazioni
Controindicazioni assolute
Coinvolgimento dei denti decidui
Denti intrusi (spinti più a fondo nell'incavo)
Grave frattura alveolare, danno dell'incavo o dente permanente fratturato o gravemente cariato
Malattia parodontale moderata/grave nella zona del dente ferito
Tali pazienti devono essere indirizzati da un dentista o da un chirurgo orale per la gestione. I denti decidui avulsi non vengono reimpiantati perché generalmente essi diventano necrotici, quindi infetti. Possono anche anchilosarsi e pertanto non esfoliare, interferendo in questo modo con l'eruzione dei denti permanenti.
Controindicazioni relative
Tempo di fuoriuscita prolungato (> 2 h)
Difetti cardiaci congeniti
Immunosoppressione
La prognosi a lungo termine è negativa ma conviene comunque non gettare il dente; posizionare il dente nella soluzione salina bilanciata di Hank e consultare un dentista o un chirurgo orale per quanto riguarda l'opportunità di tentare la sostituzione. Se il parere di uno specialista non è disponibile e/o il follow-up è incerto, avvisare il paziente di una prognosi negativa. Se il paziente lo desidera, tentare la sostituzione come descritto di seguito se il tempo è ragionevolmente vicino a 2 h.
Complicanze
Il dente può staccarsi ed essere ingoiato.
Le complicanze a lungo termine comprendono il riassorbimento infiammatorio della radice o l'anchilosi del dente (unione tra radice e alveolo da parte dell'osso, piuttosto che dall'adesione del legamento parodontale).
Attrezzatura
Poltrona odontoiatrica, sedia rigida con supporto per la testa o barella
Sorgente luminosa per l'illuminazione intraorale
Guanti non sterili
Maschera e occhiali di sicurezza o una visiera
Tamponi di garza
Applicatori con punta in cotone
Specchio odontoiatrico o abbassalingua
Aspirazione
Soluzione salina bilanciata di Hanks (preferita), o, se non disponibile, latte o soluzione fisiologica isotonica. Non usare acqua.
Materiale per stecca flessibile a freddo (p. es., medicazione parodontale)
Attrezzatura per l'anestesia locale:
Unguento topico anestetico* (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%)
Anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con o senza adrenalina† 1:100 000, o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con o senza adrenalina† 1:200 000
Siringa odontoiatrica di aspirazione (a cilindro stretto e cartucce di anestetici iniettabili su misura) o altro tipo di siringa a cilindro stretto (p. es., 3 mL) con sistema di blocco del raccordo
Ago da 25 o 27 gauge: lungo 2 cm per l'infiltrazione sopraperiostale; lungo 3 cm per i blocchi nervosi
* ATTENZIONE: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose e un'intossicazione può derivare dal superamento dei limiti di dose. Gli unguenti sono più facili da controllare rispetto ai liquidi e ai gel topici meno concentrati. L'eccesso di benzocaina raramente può provocare metaemoglobinemia.
† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg: si noti che una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 gm/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare anestetico locale senza adrenalina.
Considerazioni aggiuntive
La prognosi per il reimpianto dipende dalla sopravvivenza delle cellule del legamento parodontale: maneggiare il dente solo per la corona, eseguire solo un risciacquo delicato e non tenere, manipolare o raschiare la radice (così facendo si possono rimuovere fibre vitali del legamento parodontale).
La profilassi antibiotica per l'endocardite deve essere somministrata su quei pazienti ad alto rischio a cui è stato sostituito un dente avulso.
I pazienti che non sono in grado di collaborare con la procedura (in genere bambini) possono aver bisogno di sedazione.
Aspetti di anatomia rilevanti
Gli spostamenti traumatici dei denti sono definiti progressivamente come:
Commozione cerebrale, dente non scomposto, non mobile, ma con infiammazione del legamento parodontale con conseguente sensibilità del dente al tatto o alla pressione
Sublussazione, dentro non scomposto ma mobile
Lussazione, dente lussato ma non avulso
Avulsione, dente completamente rimosso dall'alveolo (lussazione completa)
Un incavo (osso alveolare) relativamente intatto per sostenere il dente è necessario per un reimpianto efficace
Posizionamento
Posizionare il paziente inclinato e con l'occipite supportato.
Girare la testa ed estendere il collo in modo che il sito di avulsione sia accessibile.
Per la mascella inferiore, utilizzare una posizione seduta semi-sdraiata, rendendo il piano occlusale inferiore approssimativamente parallelo al suolo quando la bocca è aperta.
Per la mascella superiore, utilizzare una posizione più supina, mettendo il piano occlusale superiore a circa 60-90 gradi rispetto al suolo.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Valutazione e preparazione iniziale
Indossare guanti non sterili e maschera/occhiali di sicurezza o visiera.
Maneggiare il dente solo per la corona e non toccare nessuno dei tessuti della radice.
Se il dente è stato fuori dall'alveolo per < 20 minuti, reimpiantarlo immediatamente. Sciacquare delicatamente il dente con soluzione fisiologica. Per preparare uno spazio per la radice, rimuovere la maggior parte del coagulo dall'alveolo con un'irrigazione delicata ed aspirazione (a piccola punta). Non perdere tempo cercando di rimuovere l'intero coagulo.
Assicurarsi che il dente sia orientato correttamente. Se necessario utilizzare il dente controlaterale come guida per l'orientamento.
Se il dente è stato fuori dall'alveolo per > 20 minuti ma < 2 h, immergerlo nella soluzione salina bilanciata di Hank (il trattamento preferito) per 30 minuti per rivitalizzare le cellule delle fibre parodontali, quindi reimpiantare il dente. Se la soluzione salina bilanciata di Hank non è disponibile, può essere utilizzato anche il latte, anche se meno auspicabile. La soluzione fisiologica è un'alternativa ancora meno desiderabile. Rimuovere il coagulo come descritto sopra.
Se è necessaria l'anestesia
Per la maggior parte dei denti inferiori, eseguire un blocco del nervo alveolare inferiore.
Per la maggior parte dei denti superiori, eseguire un'infiltrazione sopraperiosteale.
Per le frequenti avulsioni del dente permanente anteriore che si verificano in bambini in età scolare senza altri traumi significativi, l'infiltrazione locale al di sopra dell'alveolo di solito fornisce un'adeguata anestesia ed è più veloce di un blocco nervoso.
Reinserire un dente avulso
Tenendo il dente per la corona, inserirlo delicatamente nella sua sede nel corretto orientamento anatomico (utilizzare il lato controlaterale come guida, se necessario).
Spingere delicatamente il dente nella cavità (premendo sulla corona) per posizionare il dente, ma senza comprimere i tessuti alla radice. Utilizzare solo la pressione digitale.
Controllare il morso: il paziente deve mordere delicatamente e lentamente verso il basso per assicurarsi che i denti opposti non muovano il dente reimpiantato. Regolare nuovamente la posizione del dente, se necessario, in modo che il paziente possa unire i denti normalmente.
Steccare il dente (vedi oltre).
Se il dente non può essere posizionato in modo sicuro o orientato con certezza, inviare il paziente direttamente da un dentista.
Stabilizzare un dente sublussato (mobile ma non lussato)
Spostare delicatamente la corona per riposizionare il dente nella posizione corretta, ma non comprimere i tessuti alla radice.
Steccare il dente (vedi oltre).
Ridurre un dente lussato (spostato lateralmente, o parzialmente estruso dall'incavo; i denti intrusi devono essere gestiti da un dentista)
Utilizzare la pressione digitale quando necessario per riposizionare il dente spostandolo nella sua posizione anatomica corretta. Utilizzare come guida i denti adiacenti e opposti. Per i denti dislocati palatalmente è talvolta necessaria una lieve trazione con la pinza in avanti. Per i denti gravemente scomposti bisogna rivolgersi direttamente ad un dentista o un chirurgo del cavo orale.
Controllare il morso: il paziente deve mordere delicatamente e lentamente per assicurarsi che i denti opposti non muovano il dente riposizionato.
Steccare il dente (vedi oltre).
Steccare il dente ridotto
Preparare il materiale della stecca flessibile come indicato dal produttore, in particolare il rapporto raccomandato di base e catalizzatore e il grado di miscelazione, e arrotolare lo stucco risultante in una forma cilindrica (salsiccia) usando le dita inumidite, con i guanti.
Mantenere il dente in posizione all'interno dell'alveolo.
Fare 2 piccole strisce di pasta. Posare una striscia sulla superficie buccale ed una sopra la superficie linguale/palatale del dente reimpiantato, estendendo le strisce attraverso 1 o 2 denti su entrambi i lati. Non coprire le superfici occlusali dei denti.
Lisciare delicatamente la superficie del mastice mentre si lavora negli spazi tra i denti.
Se non è possibile coprire entrambi i lati dei denti, posizionare la stecca solo sul lato buccale.
Se la stecca temporaneo non è efficace, inviare il paziente direttamente ad un dentista per opzioni di splinting più avanzate.
Dopo il reimpianto, eseguire le radiografie dentarie per identificare il danno associato.
Dopo il trattamento
Somministrare la profilassi antitetanica se necessario.
Gli antibiotici sono di solito appropriati (p. es., amoxicillina 500 mg 3 volte/die per 7 giorni, o dose aggiustata per il peso dei bambini).
Il paziente non deve masticare dal lato affetto, deve ingerire solo liquidi e cibi morbidi e deve evitare cibi caldi e freddi.
I risciacqui molto delicati con acqua salata vanno eseguiti ogni 3-4 h (da sveglio) fino al follow-up.
Una delicata spazzolatura dopo i pasti (diretta lontano dalla linea gengivale) e un risciacquo con clorexidina (0,12%) di 30 secondi con sputo si eseguono 2 volte/die mentre la stecca è in posizione.
Le gocce di ghiaccio e i FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei, p. es., ibuprofene 400 mg ogni 6 h) sono somministrati per il dolore; gli analgesici oppioidi (p. es., acetaminofene [paracetamolo] con codeina, idrocodone o ossicodone) possono essere utilizzati se necessario per una grave lesione.
Per alleviare la tumefazione, applicare impacchi di ghiaccio (30 minuti sì, 30 minuti no) sul lato del viso per 24 h, quindi passare agli impacchi caldi
Organizzare il follow-up con un dentista il più presto possibile, lo stesso giorno se possibile, per il posizionamento di una stecca igienica (p. es., filo metallico e resina legata).
Istruire il paziente sul fatto che il reinserimento e lo splintaggio del dente avulso non ne garantiscono la sua sopravvivenza. Anche se il reimpianto ha successo, il dente richiede una terapia canalare (raramente, un dente immaturo rapidamente reimpiantato con un apice aperto si rivascolarizza e non richiede il canale radicolare).
Avvertimenti ed errori comuni
Eseguire il reimpianto entro 30 minuti, se possibile. Il reimpianto eseguito dopo > 2 h ha una prognosi negativa.
Un dente contaminato dalla sporcizia è un fattore di rischio per il tetano, in tal caso va controllata l'anamnesi vaccinale.
Trucchi e suggerimenti
Il reimpianto rapido e l'attenta manipolazione del dente sono fondamentali.
I pazienti ed i genitori sono comprensibilmente preoccupati e ansiosi. La calma rassicurazione è importante al fine di ottenere la collaborazione necessaria per ridurre i tempi di reimpianto.
