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Amfetamine

(Metanfetamina)

Di

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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Le anfetamine sono sostanze simpaticomimetiche con proprietà stimolanti del sistema nervoso centrale ed euforizzanti i cui effetti avversi tossici comprendono delirium, ipertensione, convulsioni e ipertermia (che può causare rabdomiolisi e insufficienza renale). La tossicità è gestita con terapia di supporto, comprendente benzodiazepine EV (per l'agitazione, l'ipertensione e le convulsioni) e tecniche di raffreddamento (per l'ipertermia). Non vi è alcuna tipica sindrome da astinenza.

Il capostipite di questa classe di sostanze, l'anfetamina, è stato modificato con varie sostituzioni sul suo anello fenolico, portando a molte varianti, tra cui metanfetamina, metilenediossimetanfetamina (ecstasy, MDMA), metilendiossietilanfetamina e numerose altre.

Alcune anfetamine, tra cui destroamfetamina, metanfetamina e il correlato metilfenidato, sono ampiamente utilizzate in medicina per curare il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, l'obesità e la narcolessia, creando così una possibile fonte soggetta a deviazione per uso illecito. La metanfetamina è facilmente prodotta in modo illecito.

Fisiopatologia

Le anfetamine facilitano il rilascio di catecolamine, aumentando i livelli intrasinaptici di noradrenalina, dopamina e serotonina. La conseguente marcata stimolazione alfa- e beta-recettoriale e l'eccitazione generale del sistema nervoso centrale sono responsabili dei "desiderati" effetti di maggiore attenzione, euforia e anoressia, così come degli effetti avversi di delirium, ipertensione, ipertermia e convulsioni.

Gli effetti delle anfetamine sono simili, con variazioni nell'intensità e nella durata degli effetti psicoattivi; la metilenediossimetanfetamina (MDMA) e i suoi simili hanno maggiori proprietà di miglioramento dell'umore, forse in relazione a un maggiore effetto sulla serotonina. Le anfetamine possono essere assunte per via orale come pillole o capsule, per via nasale, inalate o fumate, o per iniezione.

Effetti cronici

L'uso ripetuto di anfetamine induce dipendenza. La tolleranza si sviluppa lentamente, ma si può infine arrivare a ingerire o iniettare quantità alcune centinaia di volte maggiori di quelle con cui si è iniziato. La tolleranza ai vari effetti non si sviluppa in modo uguale. La tachicardia e l'aumento della vigilanza diminuiscono, ma possono verificarsi allucinazioni e deliri.

Le anfetamine tipicamente causano disfunzione erettile negli uomini sebbene potenzino il desiderio sessuale. L'utilizzo è associato a pratiche sessuali non sicure e coloro che le assumono hanno maggiore rischio di infezioni sessualmente trasmesse, inclusa l'infezione da HIV. Coloro che abusano di anfetamina sono soggetti a lesioni, poiché la sostanza produce eccitamento e grandiosità seguiti da affaticamento eccessivo e sonnolenza.

Può verificarsi una vasculite necrotizzante che coinvolge diversi sistemi d'organo.

L'uso di alcuni soppressori anfetamine-correlati dell'appetito (dexfenfluramina, fenfluramina, fentermina) è stato associato alla cardiopatia valvolare. La dexfenfluramina e la fenfluramina sono state rimosse dal mercato statunitense nel 1997. I prodotti con phentermina-fenfluramina (phen-fen) sono stati allo stesso modo ritirati dal mercato degli Stati Uniti ma la sola phentermina e questa in combinazione con il topiramato sono disponibili come anoressico.

Sintomatologia

Effetti acuti

Molti effetti psicologici delle anfetamine sono simili a quelli della cocaina; essi comprendono aumento della vigilanza e della concentrazione, euforia e senso di benessere e grandiosità. Durante l'intossicazione possono verificarsi anche palpitazioni, tremori, sudorazione e midriasi.

Le abbuffate (forse di diversi giorni) portano a una sindrome da esaurimento, che comporta grande affaticamento e necessità di dormire dopo la fase di stimolazione.

Tossicità o overdose

Possono verificarsi tachicardia, aritmie, dolori al petto, ipertensione, vertigini, nausea, vomito e diarrea. Effetti sul sistema nervoso centrale comprendono delirium acuto e psicosi tossica. Il sovradosaggio può anche causare ictus (in genere emorragico), convulsioni, rigidità muscolare e ipertermia (> 40° C); tutti questi effetti possono scatenare la rabdomiolisi, che può portare a insufficienza renale.

Effetti cronici

Una psicosi paranoidea può essere causata da un uso a lungo termine; raramente, la psicosi viene scatenata da una singola dose elevata o da dosi moderate ripetute. Caratteristiche tipiche comprendono deliri di persecuzione, idee di riferimento (idee che gli eventi quotidiani possiedano importanza o significato particolari per il paziente) e senso di onnipotenza. Alcuni sperimentano uno stato depressivo prolungato, durante il quale è possibile il suicidio.

Il recupero dalla psicosi anche dopo un uso prolungato di anfetamina è frequente ma è lento. I sintomi più floridi scompaiono in pochi giorni o settimane, ma spesso persistono per mesi un certo grado di confusione, perdita di memoria e idee deliranti.

I tossicodipendenti presentano un alto tasso di gravi problemi dentali multipli; le cause comprendono ridotta salivazione, produzione di combustione acida e scarsa igiene orale.

Astinenza

Sebbene non si verifichi una sindrome da astinenza tipica con la sospensione di metanfetamina, si manifestano però alterazioni dell'elettroencefalografia, che secondo alcuni esperti soddisfano i criteri fisici per una dipendenza. La sospensione brusca dell'uso di anfetamina può smascherare o esacerbare una depressione sottostante o far scatenare una grave reazione depressiva. Spesso la sospensione è seguita da 2-3 giorni di faticabilità intensa o sonnolenza e depressione.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Accertamenti, se necessario, per escludere gravi disturbi non legati alla sostanza (p. es., causanti uno stato mentale alterato)

La diagnosi è in genere clinica, anche se, quando l'anamnesi per il consumo di droga e la diagnosi non sono chiare, vengono eseguiti accertamenti come nel caso del paziente generico con alterazione dello stato mentale, iperpiressia o convulsioni. La valutazione quindi comprende tipicamente TC, puntura lombare, nonché esami di laboratorio per identificare infezioni e anomalie metaboliche.

Le anfetamine fanno solitamente parte degli screening tossicologici di routine sulle urine, che vengono eseguiti a meno che non ci sia una chiara anamnesi positiva per assunzione delle stesse; i livelli della sostanza specifica non sono misurati. I test immunochimici di screening sulle urine per le anfetamine possono produrre risultati falsi positivi e possono non rilevare metanfetamina e metilfenidato.

Trattamento

  • Benzodiazepine EV

  • Nitrati EV per l'ipertensione che non risponde alle benzodiazepine, se necessari

  • Raffreddamento per l'ipertermia, se necessario

Tossicità o overdose

Quando è stata assunta una certa quantità per via orale recentemente (p. es., < 1-2 h), può essere somministrato il carbone attivo per limitare l'assorbimento della sostanza, nonostante non sia stato dimostrato che questo intervento riduca morbilità o mortalità. L'acidificazione delle urine accelera l'escrezione delle anfetamine, ma non diminuisce la tossicità e può peggiorare la precipitazione della mioglobina nei tubuli renali e quindi non è raccomandata.

Le benzodiazepine sono il trattamento di scelta iniziale per trattare l'eccitazione del sistema nervoso centrale, le convulsioni, la tachicardia e l'ipertensione. Può essere utilizzato il lorazepam 2-3 mg EV ogni 5 minuti titolato fino all'effetto. Possono essere necessarie alte dosi o un'infusione continua. Il propofol, con ventilazione meccanica, può essere necessario nell'agitazione grave. L'ipertensione che non risponde alle benzodiazepine viene trattata con i nitrati (a volte il nitroprussiato) o altri antipertensivi se necessario, a seconda della gravità dell'ipertensione. I beta-bloccanti (p. es., metoprololo 2-5 mg EV) possono essere usati per gravi aritmie ventricolari o tachicardia.

L'ipertermia può essere rischiosa per la vita e deve essere trattata in modo aggressivo con la sedazione più il raffreddamento per evaporazione, impacchi di ghiaccio e il mantenimento del volume intravascolare e del flusso urinario con soluzione fisiologica EV.

Le fenotiazine abbassano la soglia convulsiva e i loro effetti anticolinergici possono interferire con il raffreddamento; pertanto, non sono farmaci di scelta per la sedazione.

Astinenza e riabilitazione

Non è necessario alcun trattamento specifico. La pressione arteriosa e l'umore devono essere inizialmente monitorati. I pazienti con depressione che persiste oltre un breve periodo dopo la sospensione delle anfetamine possono rispondere agli antidepressivi.

La terapia cognitivo-comportamentale (una forma di psicoterapia) è efficace in alcuni pazienti. Non ci sono altri trattamenti validati per la riabilitazione e il mantenimento dopo la disintossicazione.

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